Fractures de l’extrémité inférieure du radius 

Fractures de l’extrémité inférieure du radius 

INTRODUCTION

La fracture de l’extrémité inférieure du radius (FEIR) est une des lésions les plus fréquentes en traumatologie.

Elle se définit comme étant une fracture dont le trait siège entre l’interligne radio-carpienne et une droite horizontale passant à trois travers de doigts (ou à 4cm) au dessus de cette interligne.
Cette fracture est classiquement l’apanage des femmes âgées ostéoporotiques, mais intéresse aussi le sujet jeune actif dans le cadre de traumatismes à haute énergie.

Elle est rarement isolée et s’associe souvent à des lésions locorégionales ulnaires ou carpiennes transformant cette lésion osseuse en un traumatisme plus complexe.
L’examen clinique couplé à des radiographies standards est habituellement suffisant pour poser le diagnostic et orienter l’attitude thérapeutique.
Le but de notre travail est d’analyser le profil épidémiologique et les particularités de cette pathologie dans la région de Marrakech ainsi que mettre le point sur les méthodes thérapeutiques adoptées dans notre service.

 PATIENTS 

Notre étude concerne une série de 207 fractures de l’extrémité distale du radius chez un total de 194 patients colligés au sein du service de Traumatologie–orthopédie (aile B) du Centre Hospitalier Universitaire Mohammed VI de Marrakech, et ce sur une durée de 4 ans (de Janvier 2006 à Décembre 2009). Les patients traités en ambulatoire ainsi que les sortants contre avis médical ont été exclus de notre étude.

 METHODES

Les dossiers des patients ont été analysés de façon rétrospective à partir des archives du service et des registres du bloc opératoire. Les dossiers inexploitables ou contenant des données incomplètes ont été exclus de l’étude.
L’exploitation des données s’est basée sur une fiche d’exploitation préétablie (Annexe I) englobant toutes les données épidémiologiques, cliniques et thérapeutiques.

 Latéralité 

Cent-soixante-dix-huit de nos malades étaient droitiers (92%), alors que seulement seize étaient gauchers.

 Profession 

Dans notre série les professions étaient très variées avec une prédominance des travailleurs manuels (60 %). Les femmes au foyer représentaient 20% de nos patients .dix pour cent étaient des étudiants.la population active présentaient 80%.

Antécédents 

• Médicaux 
Les antécédents médicaux étaient variés avec :
-vingt-trois femmes ménopausées.
– treize patients hypertendus
-huit diabétiques
-neuf patients suivis pour ostéoporose
-trois traités pour tuberculose pulmonaire
-deux asthmatiques sous corticothérapie orale discontinue
– deux patientes suivies pour dépression mélancolique
– un patient traité pour infection à VIH.
-un cardiopathe porteur de pacemaker.

• Toxiques :
Cinquante-sept patients étaient tabagiques (29.4%).
• Chirurgicaux :
– Thyroïdectomie chez trois patients.
_ Néphrectomie chez un patient.

 circonstances 

 Délai traumatisme-consultation 

-La majorité de nos patients (93%) ont consulté le jour même du traumatisme
-Huit (4%) ont consulté le lendemain du traumatisme.
-Cinq ne sont venus consulter qu’après le sixième jour suivant le traumatisme.

 Mécanisme lésionnel des fractures

 Etiologies 

Dans notre série les accidents de la voie publique (AVP) constituaient la cause du traumatisme chez 73 patients (37.6%) dont 65% par motocycle.

Les accidents domestiques (AD) venaient ensuite chez 67 patients (34.5%) surtout suite à des chutes simples. Trente-quatre patients sont venus consulter après des accidents de travail (AT) (17.6%). Les AT étaient dominés par les chutes d’échafaudage (75%).

Les accidents de sport (AS) étaient la cause chez 15 patients (7.7%). Enfin trois patients étaient admis à la suite d’agression et deux après tentative d’autolyse par défénestration.

 Etude radiologique 

 La radiographie standard 

Les radiographies standards de face et profil ont été réalisé chez tous nos patients. Les radiographies sous traction de face et profil ont été réalisé dans 3 cas. Aucune radiographie ¾ na été demandé dans cette série.

 Le traitement médical 

Tous nos patients avaient reçu une prescription d’antalgiques et en absence de contreindication un anti-inflammatoire non stéroïdien. Seuls les patients qui s’étaient présenté avec des ouvertures cutanées avaient reçu une antibiothérapie.

 Le traitement orthopédique 
Le traitement orthopédique a été adopté dans 127 cas (61.3%). Ce traitement avait consisté en une réduction sous anesthésie suivie d’une immobilisation plâtrée.
Concernant le type d’anesthésie, la sédation était la méthode la plus utilisée : 110 cas ; L’anesthésie locorégionale a été utilisée dans deux cas et la générale dans deux autres cas.
Une réduction a été effectuée dans 120 cas tandis que 7 cas n’avaient nécessité aucune manoeuvre de réduction. L’immobilisation a été assuré par simple manchette plâtrée dans 117 cas (92.1%) et par un plâtre brachio-palmaire (PBP) dans10 cas.

DISCUSSION

Rappel anatomique et biomécanique 

L’extrémité inférieure du radius ou radius distal est constituée de l’épiphyse radiale inférieure et de la métaphyse sus-jacente (carré de Heim).

Sa limite proximale est située à environ trois à quatre centimètres de l’interligne radio- carpien.

Elle mesure environ 3 cm dans le plan transversal et 2 cm dans le plan sagittal. Les 4 faces, antérieure, postérieure, postérolatérale, et médiale de la pyramide irrégulière du radius distal sont autant de corticales sur lesquelles les moyens d’ostéosynthèse peuvent s’appuyer.

Les corticales antérieure et médiale sont résistantes s’opposant à des corticales postérieure et postéro-externe mince et fragiles.

Articulation radio-ulnaire distale

Trochoïde à un degré de liberté, son intégrité est indispensable pour une biomécanique normale des 2 os de l’avant-bras (à ce titre, sa fonction est indissociable de celle de l’articulation radio-ulnaire proximale et de la membrane interosseuse) et pour constituer un auvent antébrachial stable destiné à s’articuler avec le carpe.

Le ligament triangulaire fibro-cartilagineux prend son origine sur le radius, au bord inférieur de sa facette sigmoïde et se termine sur la base de la styloïde ulnaire.

Etude épidémiologique 

Fréquence 

La fracture de l’extrémité distale du radius est la fracture la plus fréquente. Dans les pays scandinaves, elle représente une fracture sur six et toucherait un habitant pour 1 000 (4). Elle touche toutes les tranches d’âge, avec deux pics de fréquence, l’un autour de trente ans et l’autre autour de 60 ans (5.6). Dans notre série, cette fracture constitue 8.2% des fractures.

 Profession et activité

La population de notre série est surtout composée de jeunes actifs (80%), ce taux est de 59% dans la série de Fornasieri(10) et ne dépasse pas 43% dans la série de Vichard(9). le taux des travailleurs manuels est de 30% dans la série de Piriou tandis qu’il est de 60% dans notre série.

 Antécédents 

Dans la plupart des séries, l’antécédent le plus fréquemment retrouvé est l’ostéoporose.
Des experts au cours de la conférence de consensus de 1993 ont proposé une nouvelle définition à l’ostéoporose appuyée sur la densitomètrie osseuse : « maladie diffuse du squelette caractérisée par une masse osseuse basse et une détérioration de la microarchitecture du tissu osseux responsable d’une fragilité osseuse prédisposant aux fractures ».

Accident causal 

 Circonstances lésionnelles 

Chez les patients âgés, la faiblesse musculaire, les atteintes des articulations portantes, les troubles d’équilibre et de coordination, les troubles de vision peuvent être à l’origine de chutes responsable de traumatismes à basse énergie. Chez les patients plus jeunes, caractérisés par une structure osseuse plus dense un traumatisme de haute énergie est souvent retrouvé.

Les fractures du radius distal sont ainsi rencontrées en pathologie routière, en traumatologie sportive et dans le cadre des accidents sur le lieu du travail.

 Étude radio clinique 

 Discussion clinique 

Après avoir évalué et stabilisé le patient sur les plans respiratoire, hémodynamique et neurologique, et éliminer d’éventuelles lésions associées pouvant nécessiter une prise en charge plus urgente, on peut mener notre examen du poignet.

 L’interrogatoire 

L’interrogatoire doit tout d’abord établir les circonstances, l’heure et le mécanisme du traumatisme (à peu près toujours indirect). Le côté dominant et le type d’activité professionnelle doivent être précisés.

La douleur est toujours présente au stade aigu. L’impotence fonctionnelle est le plus souvent totale, le patient tenant son membre fracturé dans la position classique des traumatisés du membre supérieur.

 Incidence de trois quarts en pronation 

Cette incidence est pratiquée en effectuant une pronation de 45° à partir de la position d’un cliché de profil sans changer la position du patient, la direction du rayon ni le centrage.
Cette incidence en semi-pronation explore le scaphoïde, le trapèze et la première articulation carpo-métacarpienne.

Principes des classifications 

Nombreuses sont les classifications proposées en ce qui concerne les fractures du radius distal.

Toutes ces classifications sont basées sur l’analyse des clichés radiographiques standards face et profil du poignet traumatise. Il est intéressant de rappeler l’utilité que peuvent avoir les clichés de trois quarts ainsi que les cliches en traction sous anesthésie au bloc opératoire pour apprécier au mieux les traits de fractures et la réductibilité sous traction par ligamentotaxis.

Lésions associées 

 Fractures de la styloïde ulnaires

Dans le cadre des fractures du radius distal, la bascule externe du massif métaphysoépiphysaire radial entraine une tension du ligament triangulaire et des ligaments médiaux.

Cette tension peut provoquer une déchirure du ligament triangulaire ou une fracture-arrachement de la styloïde ulnaire (71). La fracture peut siéger au niveau de la base, le déplacement étant entrainé par l’ensemble des structures ligamentaires, ou au niveau du sommet, ce dernier étant entrainé par les ligaments médiaux (72).

 Apport de l’arthroscopie

L’arthroscopie du poignet dans les fractures complexes du sujet jeune peut apprécier les déplacements intra-articulaires et participer à la stabilisation par broche (127).

Elle permet également d’apprécier l’état des cartilages et des ligaments inter-carpiens et en particulier scapho-lunaires. Toutefois, elle nécessite un entraînement particulier et ne s’adresse qu’à des fractures à composante articulaire limitée très épiphysaires.

Les ruptures capsulaires et la perte d’étanchéité font courir un risque de diffusion du liquide. Dans les cas où elle reste recommandée, l’arthroscopie permet de parfaire la réduction articulaire (128).

Fracture comminutive

La fracture comminutive est souvent intra-articulaire, déplacée et instable. Le traitement de choix est le fixateur externe associé à une ostéosynthèse, qu’elle soit par plaque ou broches, complétée ou non par un greffon iliaque ou un comblement par ciment ou substitut osseux.
Diverses options sont là encore possibles. Le ligamentotaxis est la technique la plus fréquemment utilisée. Une réduction anatomique ostéosynthésée mais instable peut être neutralisée par un fixateur externe.

L’école suisse conseille la réduction par mise en traction et flexion, le brochage, puis la remise en position d’extension pour neutraliser la réduction.

CONCLUSION

Les fractures de l’extrémité inférieure du radius sont des fractures de plus en plus fréquentes.
Dans notre contexte, cette pathologie intéresse surtout le sujet jeune actif dans le cadre des traumatismes à haute énergie en particulier en pathologie routière. Le traitement doit se faire en urgence et doit viser la reconstitution anatomique du poignet. L’analyse des résultats de ce travail met en exergue des défaillances concernant la prise en charge de cette pathologie notamment concernant le recours fréquent au traitement orthopédique. Ceci est sans doute lié à l’adaptation aux conditions de prise en charge ainsi qu’au flux important des traumatisés reçus. La disponibilité d’un plateau technique adéquat améliorerait la prise en charge.

Table des matières

INTRODUCTION 
PATIENTS ET METHODES
I- PATIENTS
II- METHODES
RESULTATS
I-Etude épidémiologique  
1: fréquence
2 : Répartition selon l’âge
3 : Répartition selon le sexe
4 : Latéralité
5 : Profession
6 : Antécédents
Fractures de l’extrémité inférieure du radius thèse n°117 /2010
• Médicaux
• Toxiques
• Chirurgicaux
7 : circonstances
7-1 : Délai traumatisme-consultation
7-3 : Etiologies
7-4 : notion de manipulation par tradipraticien
II. Etude radio-clinique 
1. Etude clinique 
1.1 : le coté atteint
1.2- les signes fonctionnels
1.3. les signes physiques
1.4. les complications immédiates
1.5. les lésions associées
2. Etude radiologique 
2.1. La radiographie standard
2.2.La tomodensitométrie (TDM)
a. Le déplacement
b. La modification de l’index radio-cubital (IRC ou IRU)
c. La réduction de la pente de la glène radiale
d. La classification
Fractures de l’extrémité inférieure du radius thèse n°117 /2010
e. La qualité de l’os
. Les lésions intra carpiennes associées
? Les lésions ligamentaires
? Les lésions osseuses
III. Le traitement 
1. Le délai de prise en charge
2. La durée de séjour
3. Le traitement médical
4. Le traitement orthopédique
5. Le traitement chirurgical
5.1. L’anesthésie
5.2. L’antibioprophylaxie
5.3. Les techniques chirurgicales
6-Les résultats radiologiques immédiats du traitement
6.1. La pente de la glène de face
6.2. La pente de la glène de profil
6.3. L’index radio-ulnaire
DISCUSSION
I-Rappel anatomique et biomécanique
1-Articulation radio-ulnaire distale
2. Radius distal et articulation radio-carpienne
Fractures de l’extrémité inférieure du radius thèse n°117 /2010
II-Etude épidémiologique  
1-Fréquence
2-Age
3-sexe
4- côté atteint
5- Profession et activité
6- Antécédents
7- Facteurs de risque
8-Accident causal
8.1. Circonstances lésionnelles
8.2. Mécanisme lésionnel
a- Les mécanismes élémentaires
b- Les mécanismes combinés
III. Étude radio clinique 
1. Discussion clinique
1.1. L’interrogatoire
1.2. Signes physiques
2 : Discussion radiologique
2.1. Radiographie standard
2.2. Scanner
2.3. Imagerie par résonance magnétique (IRM)
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IV. Classification 
1-Historique
2-Principes des classifications
3-Principales classifications
3.1. Classification de castaing et du «club des dix»
3.2. Classification de Frykman
3.3. Classification de l’AO
3.4. Classification de Mac Murtry
3.5. Classification de Melone
3.6. Classification «universelle»
3.7. Classification de Milliez
3.8. Classification de Kapandji
3.9. Classification analytique des fractures de l’extrémité distale du radius : la classification « M.E.U.»
4.1. Fractures de la styloïde ulnaires
4.2. Les lésions ligamentaires intra-carpiennes
V. Traitement 
1. Délai de prise en charge
2. Anesthésie et règles générales
3. Traitement orthopédique
3.1. Réduction
3.2. Contention
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4. Ostéosynthèse
4.1. Ostéosynthèses directes à foyer fermé par embrochage
4.2. Ostéosynthèses directes à foyer ouvert
4.3. Ostéosynthèses mixtes pour fractures complexes
4.4. Fixateur externe seul
4.5. Specific fragment fixation
4.6. Enclouage centromédullaire radiale
4.7. La prothèse radiale
4.8. Ciment acrylique intra-focal
5. Traitement des lésions associées
5.1. Articulation radio-ulnaire distale et fracture de la tête de l’ulna
5.2. Lésions intracarpiennes associées
6. Apport de l’arthroscopie
7. Indications 
7.1. Fracture non déplacée
7.2. Fracture déplacée
8. Suivi postopératoire
9. Critères de réduction et de contention
11. Traitement des déplacements secondaires
12. Mobilisation précoce ou immobilisation
VI.complication
CONCLUSION

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