Soutenance mémoire
EMBRYOLOGIE ET OSTEOGENESE DE LA MAIN
Les membres du corps humain s’ébauchent à partir d’un bourrelet longitudinal de la somatopleure : la crête de Wolf. Ce bourrelet s’épaissit à ses extrémités et forme des bourgeons dont dérivent les membres. Les membres apparaissent vers la troisième semaine, aplatis, triangulaires, avec une face ventrale et une face dorsale. A la quatrième semaine, la base d’implantation se rétrécit, donnant une forme en palette. A la cinquième semaine apparait un rétrécissement réalisant un segment intermédiaire. Aux membres supérieurs, la palette deviendra la main, la racine du membre, le bras et le segment intermédiaire, l’avant-bras. Le bord de la palette terminale est renflé en bourrelet digital qui donnera naissance aux doigts. Au deuxième mois de la vie fœtale, les membres sont bien constitués et ont leur aspect définitif (12). Dans chaque ébauche de membre, s’enfonce un bourgeon d’éléments myogènes (futures cellules musculaires), des vaisseaux sanguins et des nerfs. Après la formation de muscles, de nerfs et de vaisseaux sanguins, on trouve aux emplacements des futurs os, des cordons de tissu conjonctif embryonnaire reliés entre eux. A partir de ce stade, il existe deux possibilités de formation osseuse : l’ossification endoconjonctive ou fibreuse et l’ossification avec l’étape intermédiaire cartilagineuse ou ossification chondrale. Les os de la main résultent d’une ossification enchondrale. (62 p.75). Dans l’ossification chondrale, il y a d’abord la formation des bâtonnets de cartilage hyalin vitreux. Le cartilage sera ensuite transformé, morceau par morceau, en tissu osseux. On distingue deux processus d’ossification qui se déroule en parallèle : l’ossification endochondrale (qui se déroule à l’intérieur du cartilage) et l’ossification périchondrale (qui se déroule à l’extérieur à partir de l’enveloppe du cartilage ou périchondrium). Au cours de l’ossification endochondrale se forme, à l’intérieur du bâtonnet de cartilage, un noyau osseux primaire qui grossit petit à petit par dissolution du cartilage, plaque par plaque, et par dépôts osseux. Les vaisseaux sanguins pénètrent dans les extrémités du cartilage (épiphyses). Ce qui permet la formation de noyaux osseux secondaires qui ne rempliront le volume des épiphyses qu’après la naissance. Au cours de l’ossification périchondrale, il se forme, au niveau de la face interne du périchondre, une gaine d’ostéoblastes qui produisent une fine manchette osseuse en forme de brin de paille. La manchette ou virole périchondral fusionne plus tard avec les noyaux osseux primaires et secondaires issus de l’intérieur de l’os. En surface se forme, par d’autres remodelages, la corticale très dense. Le périchondre devient le périoste. Lorsque les deux noyaux osseux secondaires ont été formés, le tissu cartilagineux des espaces épiphysaires est remplacé en totalité par de l’os, avec cependant deux exceptions. D’une part, il reste sur la surface articulaire de l’épiphyse, du cartilage hyalin qui forme le cartilage articulaire très résistant aux efforts de charge. D’autre part, du coté de la diaphyse, persiste le cartilage de conjugaison. C’est de ce cartilage de conjugaison, que se poursuit la croissance en longueur des os longs jusqu’à ce que cette zone soit également ossifiée et que la croissance soit ainsi terminée. La vitesse de croissance est avant tout, déterminée par l’hormone de croissance. Au début de la puberté, les hormones sexuelles (œstrogène, testostérone) participent à la régulation de la croissance. Le 1-25 dihydroxicholécalciférol, la parathormone, la calcitonine, les vitamines A, B et C, le calcium et le phosphore participent aussi à la croissance osseuse.
Os crochu ou os hamatum (Planche 2)
C’est le plus médial de la rangée des os du carpe. De forme prismatique triangulaire, il présente six faces.
o Face antérieure : aplatie dans un plan sagittal, elle présente le crochet de l’os .Sa partie latérale constitue la limite médiale du canal carpien. Sa partie médiale présente un sillon où passe le rameau profond du nerf ulnaire et le rameau carpien palmaire de l’artère ulnaire ; au dessus de ce sillon, s’insèrent les muscles court fléchisseur et opposant du cinquième doigt.
o Face postérieure rugueuse.
o Face supérieure, articulaire avec le pyramidal.
o Face inférieure, articulaire avec les quatrième et cinquième métacarpiens
o Face médiale, étroite.
o Face latérale, articulaire avec l’os capitatum.
ARTHROLOGIE
La main comporte les articulations carpiennes, les articulations carpométacarpiennes, les articulations métacarpiennes, les articulations métacarpophalangiennes et enfin les articulations inter- phalangiennes.
Articulations carpiennes Au niveau du carpe, nous notons trois types d’articulations :
-l’articulation des os de la rangée proximale entre eux ;
-l’articulation des os de la rangée distale ;
-et l’articulation entre les deux rangées (articulation médio carpienne).
Articulations carpo-métacarpiennes (CM) Deux articulations réunissent la rangée inférieure des os du carpe aux 5 métacarpiens :
─articulation carpo-métacarpienne du pouce,
─articulation carpo-métacarpiennes des quatre autres doigts.
Articulations intermétacarpiennes (IM) Ce sont les trois articulations qui unissent les faces latérales des extrémités proximales des métacarpiens.
Articulations métacarpo-phalangiennes Ce sont des énarthroses (tous les mouvements sont possibles à ce niveau). Elles unissent les têtes des métacarpiens aux bases des phalanges proximales.
Articulations interphalangiennes (IP) Ce sont des articulations trochilidés, donc ne possédant qu’un seul degré de mobilité. Il y a deux articulations interphalangiennes (proximale et distale) au niveau de chaque doigt sauf au niveau du pouce où il y en a une seule. Les articulations ont des degrés de mobilité variable. Mais, elles n’effectueront aucun mouvement à l’absence de muscles moteurs. Ceci nous permet d’entamer l’étude des muscles de la main. L’innervation motrice de ces muscles sera vue dans le chapitre « innervation de la main ».
Les mouvements du pouce
La grande mobilité fonctionnelle du pouce est due à l’agencement particulier de sa colonne ostéo-articulaire, qui comprend : le scaphoïde, le trapèze, le premier métacarpien, la première phalange et la deuxième phalange. Le pouce occupe une position et une fonction à part dans la main car il est indispensable à la formation de pinces pollici-digitales avec chacun des autres doigts, en particulier l’index, et aussi à la constitution d’une prise de force avec les autres doigts. Il peut également prendre part à des actions associées à des prises concernant la même main. Ce rôle éminent, le pouce le doit, d’une part à sa situation en avant de la paume et des autres doigts lui permettant de se porter, dans le mouvement d’opposition, à la rencontre des autres doigts isolément ou globalement ou de s’en écarter par le mouvement de contre-opposition pour relâcher la prise ; d’autre part, à sa grande souplesse fonctionnelle, due à l’organisation très particulière de sa colonne ostéo-articulaire et de ses moteurs musculaires. Les mouvements « purs » du premier métacarpien dans l’articulation carpométacarpien sont exprimés dans le système de référence trapézien :
-un mouvement d’antéposition / rétroposition, parfois appelé abduction / adduction ;
-un mouvement de flexion / extension, approximativement perpendiculaire au précédent.
Ces mouvements s’effectuent à partir de la position neutre du pouce (40° de flexion et 20° d’abduction), qui est la position de repos musculaire. Elle se caractérise par un silence électromyographique, les muscles décontractés ne libérant aucun potentiel d’action. Les mouvements purs s’accompagnent d’un mouvement de rotation axiale automatique autour du métacarpe, aussi appelé pronation lorsque le pouce vient opposer sa pulpe aux autres doigts (fonction spécifique à la main humaine), et supination dans le sens inverse. L’articulation métacarpo-phalangienne est considérée par les anatomistes comme une articulation condylienne. Elle possède donc deux degrés de liberté : la flexion / extension et la latéralité. En réalité, sa biomécanique complexe y associe un troisième degré de liberté, la rotation de la première phalange sur son axe longitudinal soit en supination, soit en pronation, mouvement non seulement passif, mais surtout actif indispensable dans l’opposition. A première vue, l’articulation inter-phalangienne du pouce est une articulation de type trochléen, qui possède un axe fixe, passant par le centre de courbure des condyles de la tête de la première phalange, autour duquel s’effectuent des mouvements de flexion / extension. Néanmoins, des expériences sur pièces anatomiques et sur le vivant ont montré qu’en extension complète, apparaît un angle de 5 à 10° dans le sens de la pronation. Ainsi, la deuxième phalange du pouce subit une pronation de 5-10° au cours de sa flexion. Un élément très important dans l’analyse des mouvements des doigts est l’amplitude articulaire.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I – RAPPELS
I – 1 – Embryologie et ostéogenèse de la main
I – 1 – 1 – Ossification des os du carpe
I – 1 – 2 – Ossification des métacarpiens et des phalanges
I – 1 – 3 – Croissance osseuse
I – 2 – Biomécanique de la main
I – 2 – 1 – Structure et résistance mécanique
I – 2 – 2- Particularité de constitution
I – 2 – 3 – Particularité de fonctionnement
I – 3 – Squelette
I – 3 – 1 – Os carpiens
I – 3 – 1 – 1 – Os scaphoïde
I – 3 – 1 – 2 – Os semi-lunaire
I – 3 – 1 – 3 – Os pyramidal
I – 3 – 1 – 4 – Os pisiforme
I – 3 – 1 – 5 – Os trapèze
I – 3 – 1 – 6 – Os trapézoïde
I – 3 – 1 – 7 – Grand os
I – 3 – 1 – 8 – Os crochu
I – 3 – 2 – Os métacarpiens (M)
I – 3 – 2 – 1 – Caractères communs aux métacarpiens
I – 3 – 2 – 1 – 1 – Corps
I – 3 – 2 – 1 – 2 – Extrémité proximale ou base
I – 3 – 2 – 1 – 3 – Extrémité distale ou tête
I – 3 – 2 – 2 – Caractères propres à chacun des métacarpiens
I – 3 – 2 – 2 – 1 – Premier métacarpien
I – 3 – 2 – 2 – 2 – Deuxième métacarpien
I – 3 – 2 – 2 – 3 – Troisième métacarpien
I – 3 – 2 – 2 – 4 – Quatrième métacarpien
I – 3 – 2 – 2 – 5 – Cinquième métacarpien
I – 3 – 3 – Phalanges (Ossa digitarum manus)
I – 3 – 3 – 1 – La phalange proximale
I – 3 – 3 – 2 – La phalange moyenne
I – 3 – 3 – 3 – La phalange distale
I – 4 – Arthrologie
I – 4 – 1 – Articulations carpiennes
I – 4 – 2 – Articulations carpo-métacarpiennes (CM)
I – 4 – 3 – Articulations intermétacarpiennes (IM)
I – 4 – 4 – Articulations métacarpo-phalangiennes
I – 4 – 6 – Articulations interphalangiennes (IP)
I – 5 – Myologie
I – 5 – 1- Muscles intrinsèques
I – 5 – 1 – 1 – Les muscles de la loge médiane
I – 5 – 1 – 1 – 1 – Les muscles interosseux
I – 5 – 1 – 1 – 1 – 1 – Les muscles interosseux palmaires
I – 5 – 1 – 1 – 1 – 2 – Les muscles interosseux dorsaux
I – 5 – 1 – 1 – 2 – Les muscles lombricaux
I – 5 – 1 – 2 – Muscles de l’éminence thénar
I – 5 – 1 – 2 – 1 – Le muscle court abducteur du pouce
I – 5 – 1 – 2 – 2 – Le muscle opposant du pouce
I – 5 – 1 – 2 – 3 – Le muscle court fléchisseur du pouce
I – 5 – 1 – 2 – 4 – Le muscle adducteur du pouce
I – 5 – 1 – 3 – Les muscles de l’éminence hypothénar
I – 5 – 1 – 3 – 1 – Le muscle opposant du 5e doigt
I – 5 – 1 – 3 – 2 – Le muscle court fléchisseur du 5e doigt
I – 5 – 1 – 3 – 3 – Le muscle abducteur (adducteur) du 5e doigt
I – 5 – 1 – 3 – 4 – Le muscle court palmaire du 5e doigt
I – 5 – 2 – Les muscles extrinsèques de la main
I – 5 – 2 – 1 – Le muscle fléchisseur radial du carpe
I – 5 – 2 – 2 – Le muscle long palmaire
I – 5 – 2 – 3 – Le muscle fléchisseur ulnaire du carpe
I – 5 – 2 – 4 – Le muscle fléchisseur profond des doigts
I – 5 – 2 – 5- Le muscle fléchisseur superficiel des doigts
I – 5 – 2 – 6 – Le muscle long fléchisseur du pouce
I – 5 – 2 – 7 – Le muscle court extenseur radial du carpe
I – 5 – 2 – 8 – Le muscle long extenseur radial du carpe
I – 5 – 2 – 9 – Le muscle extenseur ulnaire du carpe
I – 5 – 2 – 10 – Le muscle extenseur commun des doigts
I – 5 – 2 – 11 – Le muscle long extenseur du pouce
I – 5 – 2 – 12 – Le muscle court extenseur du pouce
I – 5 – 2 – 13 – Le muscle extenseur de l’index
I – 5 – 2 – 14 – Le muscle extenseur du petit doigt
I – 5 – 2 – 15 – Le muscle long abducteur du pouce
I – 6 – Vascularisation
I – 6 – 1 – Artères de la main
I – 6 – 2 – Veines de la main
I – 6 – 3 – Vascularisation lymphatique
I – 7 – Innervation
I – 7 – 1 – Nerf median
I – 7 – 2 – Nerf ulnaire
I– 7 – 3 – Nerf radial
I – 7 – 4 – Nerf musculo-cutané
I – 8 – Revêtement cutané de la main
II – Physiologie de la main
II – 1 – Les arches de la main
II – 1 – 1 – Les arches transversales
II – 1 – 2 – Les arches longitudinales ou arches carpo-métacarpo-phalangiennes
II – 1 – 3 – Les arches obliques ou arches d’opposition
II – 2 – Les mouvements de la main
II – 2 – 1 – Le creusement de la paume
II – 2 – 2 – Les mouvements des doigts longs
II – 2 – 3 – Les mouvements du pouce
II – 2 – 4 – Les mouvements dans les articulations du carpe
II – 2 – 4 – 1 – Les mouvements de latéralité
II – 2 – 4 – 1 – 1 – L’abduction
II – 2 – 4 – 1 – 2 – L’adduction
II – 2 – 4 – 2 – Les mouvements de flexion – extension
II – 2 – 4 – 3 – Les mouvements combinés et intermédiaires
III – EPIDEMIOLOGIE DES FRACTURES DE LA MAIN DE L’ENFANT
IV – DIAGNOSTIC DES FRACTURES DE LA MAIN DE L’ENFANT
IV – 1 – Diagnostic positif
IV – 1 – 1 – Critères anamnestiques
IV – 1 – 2 – Critères physiques
IV – 1 – 3 – Critères radiologiques
IV– 2 – Diagnostic topographique
IV– 2 – 1 -Fracture des os du carpe
IV – 2 – 1 – 1 – Fracture du scaphoïde
IV – 2 – 1 – 2 – Fracture du trapèze
IV – 2 – 1 – 3 – Fracture du trapézoïde
IV – 2 – 1 – 4 – Fracture du pyramidal
IV – 2 – 1 – 5 – Fracture du pisiforme
IV – 2 – 1 – 6 – Fracture du semi-lunaire
IV – 2 – 1 – 7 – Fracture du grand os
IV – 2 – 1 – 8 – Fracture de l’os crochu
IV – 2 – 1 – 8 – 1 – Fracture de l’apophyse unciforme de l’os crochu
IV – 2 – 1 – 8 – 2 – Fracture du corps de l’os crochu
IV– 2 – 2 – Fracture des métacarpiens
IV – 2 – 2 – 1 – Fracture de la base des métacarpiens
IV – 2 – 2 – 1 – 1 – Fracture de la base du premier métacarpien
IV – 2 – 2 – 1 – 2 – Fracture des bases des quatre derniers M
IV – 2 – 2 – 2 – Fracture de la diaphyse des métacarpiens
IV – 2 – 2 – 3 – Fracture du col et de la tête des métacarpiens
IV – 2 – 3 – Fracture des phalanges
IV – 2 – 3 – 1 – Fracture de la phalange proximale
IV – 2 – 3 – 1 – 1 – Fracture de la base
IV – 2 – 3 – 1 – 2 – Fracture diaphysaire de P1
IV – 2 – 3 – 1 – 3 – Fracture des cols de P1
IV – 2 – 3 – 1 – 4 – Fracture de la tête
IV – 2 – 3 – 2 – Fracture de la phalange moyenne
IV – 2 – 3 – 2 – 1 – Fracture de la base
IV – 2 – 3 – 2 – 2 – Fracture de la diaphyse
IV – 2 – 3 – 2 – 3 – Fracture du col et de la tête
IV– 2 – 3 – 3 -Fractures de la phalange distale
IV – 2 – 3 – 3 – 1 – Fractures-décollement épiphysaires de la base
IV – 2 – 3 – 3 – 2 – Ecrasements de la phalange distale
IV – 3 – Complications ou séquelles liés aux fractures de la main
IV – 3 – 1 – Complications infectieuses
IV – 3 – 1 – Pseudarthrose
IV – 3 – 2 – Cals vicieux
IV – 3 – 3 – Épiphysiodèse
IV – 3 – 4 – Destructions articulaires
IV – 3 – 5 – Troubles vasculaires et nerveux
DEUXIEME PARTIE : PATIENTS, METHODES ET RESULTATS
I – CADRE D’ETUDE
II – PATIENTS
II – 1 – Critères d’inclusion
II – 2 – Critères de non inclusion
III – METHODES
III – 1 – Type d’étude
III – 2 – Sources de données
III – 3 – Paramètres étudiés
III – 4 – Exploitation des données
IV – RESULTATS
IV– 1 – ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
IV – 1 – 1 – Fréquence
IV – 1 – 2 – Age
IV – 1 – 3 – Sexe
IV – 1 – 4 – Origine géographique
IV – 1 – 5 – Localisation de la fracture
IV – 1 – 5 – 1 – Répartition des fractures au niveau des 19 os de la main
IV – 1 – 5 – 2 – Répartition des fractures au niveau des quatre derniers rayons
IV – 1 – 5 – 3 – Répartition des fractures en fonction du rayon atteint
IV – 1 – 6 – Circonstances de survenue
IV – 1 – 7 – Mécanisme
IV – 1 – 8 – Délai de prise en charge hospitalière
IV – 2 – ASPECTS DIAGNOSTIQUES
IV – 2 – 1 – Motifs de consultation et examen physique
IV – 2 – 1 – 1 – Aux métacarpiens
IV – 2 – 1 – 2 – Aux phalanges
IV – 2 – 2 – Les résultats des radiographies standard
IV – 2 – 2 – 1 – Répartition des fractures en fonction du siège
IV – 2 – 2 – 2 – Répartition des fractures en fonction du caractère déplacé ou pas
IV – 2 – 2 – 3 – Répartition des fractures en fonction du type anatomopathologique
IV – 2 – 3 – Autres lésions associées
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I – Aspects épidémiologiques
II – Aspects diagnostiques
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES
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