Fractures de jambe chez les enfants de 0-15 ans : CHU Gabriel Toure

Le Tibia

   Situé en dedans, il s’agit d’un os long comportant deux extrémités (épiphyses) et un corps (diaphyse), c’est le deuxième os par ordre de grandeur du corps humain, le fémur étant le plus grand. L’extrémité proximale est composée d’une tubérosité interne ou condyle médial, d’une tubérosité externe ou condyle latéral et une surface articulaire supérieure (plateau tibial) qui s’articule avec les condyles fémoraux. Sur le versant postéro-externe de la tubérosité externe se trouve la surface articulaire supérieure de la fibula. L’extrémité distale se prolonge en dedans par une apophyse fourchue qui constitue la malléole interne ou médiale composée d’une facette articulaire pour astragale (face inférieure de l’extrémité inférieure) et d’une échancrure péronière où le tibia est uni au péroné par une syndesmose. Le corps du tibia est prismatique et triangulaire à la coupe. Il comporteune face médiale et  une face latérale séparées par un bord saillant et uneface postérieure. Le bord antérieur du tibia a la forme d’un << S >> italique, il commence en haut sous la tubérosité tibiale antérieure, descend tranchant dans ses trois (3) quarts supérieurs (crête du tibia), puis s’estompe vers la malléole. Le bord latéral donne insertion à la membrane interosseuse et se divise en bas pour laisser la place à l’incisure fibulaire. La face médiale est sous cutanée donc plus vulnérable aux chocs. Sur la face postérieure, au niveau du tiers supérieur de l’os, se dessine une ligne oblique en bas et dedans, la ligne du muscle soléaire. Sous cette ligne la face postérieure du tibia est divisée en deux parties par une crête verticale

La fibula(Péroné) 

   C’est un os constituant la partie latérale du squelette de la jambe articulé avec le tibia à ses deux extrémités et avec le talus(astragale) à son extrémité distale(malléole latérale).L’extrémité proximale comporte une tête qui est volumineuse et un col sur lequel s’insère le muscle long fibulaire alors que l’extrémité distale présente trois faces(médiale, latérale et face postérieure ),trois bords(antérieur médial et bord postérieur) et un sommet(apex).La surface articulaire de la tête de la fibula regarde en avant et en dehors, elle s’articule avec la surface fibulaire du tibia, surface presque plane située à la limite latérale de la face postérieure du plateau tibial, sous la cavité glénoïde latérale, mais n’appartenant pas à l’articulation du genou. En arrière de la surface articulaire s’élève la saillie, conique de l’apex de la fibula sur laquelle s’insèrent le tendon du biceps fémoral et le ligament collatéral fibulaire. Le corps de la fibula est également triangulaire à la coupe. Il comprend une face latérale, une face postérieure et une face médiale. La face médiale est divisée en deux champs par une crête verticale, le bord interosseux sur lequel s’insère la membrane interosseuse. Ainsi le champ osseux situé en avant de la membrane appartient à la loge antérieure, alors que le champ situé en arrière est dans la loge postérieure.

Les loges de jambe 

  De même que la cuisse, la jambe est recouverte par un fascia crural qui continue le fascia fémoral. Le fascia crural prend insertion sur le bord antérieur saillant du tibia et reste ainsi adhérant au périoste de la face médiale du tibia qui de ce fait est sous-cutané. La membrane interosseuse rejoint les deux os entre le bord latéral du tibia et la côte verticale descendant au milieu de la face médiale de la fibula.Deux septas intermusculaires partent pour isoler trois loges dans la jambe.
-un septum intermusculaire antérieur tendu du bord antérieur de la fibula au fascia crural.
– et un septum intermusculaire postérieur entre le bord latéral de la fibula et le fascia crural. La loge postérieure de jambe est donc en arrière de la membrane interosseuse et du septum postérieur ; elle comprend les faces postérieures du tibia et de la fibula et le champ postérieur de la face médiale de la fibula. La loge latérale est comprise entre les deux septa antérieur et postérieur et correspond a la face latérale de la fibula. La loge antérieure est en avant de la membrane interosseuse et du septum antérieur et comprend la face latérale du tibia et le champ antérieur de la face médiale de la fibula.

Vascularisation artérielle

1. La vascularisation du tibia est assurée par un triple système :
-L’artère nourricière centromédullaire, branche du tronc tibio-fibulaire qui aborde le tibia à l’union du tiers supérieur et des deux tiers inferieurs. Elle donne un riche réseau qui irrigue toute la face endostée de la plaque métaphysaire et de l’os cortical ;
-Les artères métaphysaires qui assurent la vascularisation de chaque métaphyse et s’anastomose avec l’artère nourricière ;
-L’artériole périoste d’origine musculo-aponévrotique qui se charge de l’irrigation de toute la portion externe de la corticale ; ce réseau est beaucoup plus développé chez l’enfant.
2. La vascularisation de la fibula est assurée par l’artère fibulaire qui se divise en deux branches terminales : artère fibulaire antérieure et l’artère fibulaire postérieure avec ses branches collatérales (l’artère nourricière de la fibula et un rameau anastomotique transversal qui s’unit un peu au dessus des malléoles à un rameau analogue de la tibiale postérieure.

Ostéogenèse post-fracturaire

  Les mécanismes de la consolidation sont parfaitement bien décrits par SEDEL on distingue quatre phases qui se repartissent entre une période d’union et une période de remodelage. La période d’union comprend d’abord une phase de réaction cellulaire qui dure environ 7 jours et au cours de laquelle n’interviennent absolument pas les extrémités osseuses. Cette phase est indispensable à la formation du cal mou (deuxième phase) ; ce cal mou va être élaboré à partir d’un tissu de granulation et va comporter d’une part un cal d’ancrage, d’autre part un cal en pont constituant le cal périphérique. Vers la fin du premier mois débutera la minéralisation qui dure environ jusqu’à la seizième semaine et transformera le cal mou en cal dur. Cette phase est plus courte chez les enfants et en os cortical. La quatrième et dernière phase est une phase de remodelage qui correspond à la transformation de l’os néoformé immature en un os mature et fonctionnel. Il faut signaler enfin la formation, parallèlement au cal périphérique d’ancrage, d’un cal médullaire, interne ou endosté, dont l’importance mécanique semble moindre chez l’homme. De multiples facteurs interviennent sur la consolidation : l’âge, le siège de la fracture, le type de traitement utilisé, la qualité de la vascularisation, des facteurs hormonaux et nutritionnels.

Particularités des fractures de jambe de l’enfant 

  Les fractures de l’enfant ont certains caractères particuliers. La survenue des traumatismes sur un squelette en croissance lui confère des caractères particuliers par leur fréquence, leurs variétés anatomiques, leur localisation leur traitement généralement orthopédique, leur rapidité de la consolidation et la possibilité de remodelage du cal de certaines fractures. La bénignité de la plupart de ces traumatismes ne doit pas faire oublier cependant la gravité de certaines lésions, soit qu’elles sont reconnues trop tardivement soit qu’elles atteignent les cartilages de croissance. Les types de fractures spéciques de l’enfant sont :
Fracture en bois vert : c’est une fracture diaphysaire, une corticale est pliée alors que l’autre corticale est rompue et discontinue. Si le déplacement, l’angulation est importante, elle ne pourra être réduite qu’en provoquant une rupture de la seconde corticale afin de réaligner convenablement les deux fragments.
Fracture sous périostée ou en cheveu : elle se fait souvent suite à un mécanisme en torsion, la lésion osseuse est présente mais il n’existe pas de déplacement au niveau de foyer de fracture et le périoste est intact. L’enfant est douloureux à la percussion, à la rotation du segment jambier et à la mise en charge. Il existe une impotence fonctionnelle les radiographies initiaux de face et de profil peuvent sembler normales du fait de l’absence de déplacement l’enfant doit être immobilisé. Le diagnostic positif sera alors fait lors d’un contrôle qui montrera une image de consolidation en cours (apposition periostée confirmant rétrospectivement la fracture).
Fracture élastique ou plastique : il s’agit d’une déformation osseuse qui survient si la force exercée lors du choc est suffisamment importante mais ne dépasse pas le seuil de résistance conduisant à la fracture. Il n’y a donc pas de solution de continuité mais une courbure plastique s’étendant sur toute la longueur de l’os (micro fracture étagée). Ce phénomène peut se produire sur les deux os de l’avant bras ou de la jambe ou sur l’un d’entre eux seulement (fibula, tibia).

La lésion ouverte

  Réalise une plaie dont les berges sont contuses, et mal vascularisées. Les limites avec le revêtement cutané sain sont également difficiles à déterminer et il est impossible en urgence, sur les données de la seule inspection, de faire la part du tissu qui va se nécroser de celui qui évolue favorablement . La fracture sous-jacente est ici exposée dans de déplorables conditions et une démarche attentiste concernant la peau n’a pas sa place, car le risque infectieux est majeur. Il n’est donc pas, souhaitable de laisser évoluer une telle lésion, sous prétexte d’attendre une délimitation de la nécrose, et seul un traitement en urgence s’impose. Dans ce cadre également, la suture sous tension évolue vers une nécrose cutanée.

Table des matières

I-INTRODUCTION
II- OBJECTIFS
III- GENERALITES
IV- MATERIEL ET METHODE
V- RESULTATS
VI- COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
VII-CONCLUSION ET RECOMMENDATION
VIII-REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
IX- ANNEXE

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