FRACTURE DU CORPS CAVERNEUX
Rappel physiologique de lโรฉrection
Lโรฉrection, phรฉnomรจne rรฉflexe complexe, nรฉcessite lโintervention synergique de mรฉcanismes vasculaires et tissulaires, sous contrรดle neuropsychique et hormonale. Quoiquโindispensable, les mรฉcanismes vasculaires nโexpliquent pas toute lโรฉrection.
Les corps รฉrectiles se comportent comme une รฉponge musculaire lisse autonome particuliรจrement active. Ils jouent moteur grรขce ร la contractilitรฉ de leur musculature lisse trabรฉculaire et vasculaire (sous contrรดle vรฉgรฉtatif) et la dรฉformabilitรฉ spรฉcifique de chaque corps รฉrectile.
La myorelaxation des corps รฉrectiles explique la tumescence puis lโรฉrection et leur myocontraction, la dรฉtumescence et la flacciditรฉ. La rigidification fait aussi intervenir les muscles striรฉs รฉrectiles (sous contrรดle somatique).
Les รฉrections vรฉgรฉtatives et somatiques surviennent de faรงon synergique et intriquรฉ, sous lโรฉtroit contrรดle du systรจme nerveux, probablement fonction de lโintensitรฉ des stimuli pรฉriphรฉriques et/ou centraux.
La mobilitรฉ et la rigiditรฉ acquise lors de lโรฉrection confรจrent ร la verge des caractรฉristiques qui la rendent comparable ร un membre dโoรน la dรฉnomination de ยซ Fracture de la verge ยป lors de rupture traumatique albugino-caverneuse.
Tout traumatisme fracturaire albugino-caverneux rompt lโรฉquilibre complexe vasculotissulaire ร lโorigine de lโรฉrection ce qui explique la dรฉtumescence immรฉdiate lors de lโaccident.
La destruction du tissu รฉrectile, voire des plexus caverneux, peut-รชtre source dโinsuffisance รฉrectile ultรฉrieure.
Physio-anatomie fonctionnelle de lโรฉponge รฉrectile
Lโรฉponge รฉrectile est composรฉe des corps caverneux et du corps spongieux. Ils sont le support de lโรฉrection. Quoique complรฉmentaire, chacun a un rรดle physiologique spรฉcifique qui sโexplique par une architecture diffรฉrente.
Lโรฉtude anatomo-histologique du tissu รฉrectile
Elle a rรฉvรฉlรฉ quโil est constituรฉ dโespaces vasculaires (arรฉoles ou espaces sinusoรฏdes) circonscrit par dโรฉpaisses cloisons comprenant des fibres collagรจnes รฉlastiques et des fibres musculaires lisses (cloisons trabรฉculaires) sโinsรฉrant sur un squelette conjonctif.
Squelette conjonctifย
Il est formรฉ dโune enveloppe externe, lโalbuginรฉe, dโoรน รฉmanent de nombreuses cloisons, les trabรฉcules, formant une vรฉritable charpente essentiellement au niveau du corps caverneux oรน il reprรฉsente 50 % du volume.
La richesse en fibres collagรจnes du corps caverneux explique :
– Sa soliditรฉ, capable de supporter sans se dรฉformer des pressions intra-caverneuses pouvant atteindre 1000 mm Hg,
– La rigidification des corps caverneux, organes รฉrectiles ร haute pression.
Quoique les fibres collagรจnes soient trรจs peu distensibles, la verge peut doubler de volume grรขce ร leur disposition particuliรจre, plissรฉes en flacciditรฉ, dรฉplissรฉes en รฉrection.
A lโinverse, le squelette spongieux est beaucoup plus distensible en raison de sa finesse et sa prรฉpondรฉrance en fibres รฉlastiques, dโoรน lโabsence de rรฉgidification du corps spongieux, organe รฉrectile ร basse pression.
Fibres musculaires lisses
Les fibres musculaires lisses trabรฉculaires sโinsรจrent dans le squelette conjonctif et ont toutes dโintimes connexions entre elles qui font quโelles fonctionnent en synergie. Elles sont surtout abondantes au niveau du corps caverneux, occupant prรฉs de 50 % du volume chez lโadulte jeune avant de diminuer avec lโรขge, expliquant lโatrophie sรฉnile de la verge.
Il en va de mรชme de lโextensibilitรฉ de la verge dont il nโest pas encore รฉtabli si cette diminution รฉtait due ร une sclรฉrose des tissus intra pรฉnien ou de lโalbuginรฉe.
Les corps รฉrectiles peuvent รชtre ainsi assimilรฉs ร un vรฉritable muscle lisse autonome qui a la particularitรฉ dโรชtre entourรฉ par une membrane fibreuse, lโalbuginรฉe.
Systรจme dโarรฉoles vasculaires
Formรฉes dโune couche de cellules endothรฉliales, elles communiquent largement entre elles et sont connectรฉes au systรจme artรจrio-veineux des corps รฉrectiles.
A lโรฉtat flaccide, elles dรฉlimitent des lacunes virtuelles qui deviennent sphรฉrique ร lโรฉtat dโรฉrection.
Le nombre de ces lacunes est plus รฉlevรฉ ร la pรฉriphรฉrie quโau centre de la verge.
Elles jouent un rรดle de rรฉservoir sanguin, dโoรน les variations de volume pรฉnien, et rรดle rรฉgulateur important sur la contractilitรฉ des fibres musculaires lisses par leurs sรฉcrรฉtions peptidergiques.
La vascularisationย
Les phรฉnomรจnes de l’รฉrection sont sous la dรฉpendance directe de la vascularisation. Les artรจres ร destinรฉe pรฉnienne proviennent des artรจres honteuses internes (ou artรจres pudendales) qui donnent pour le corps spongieux les artรจres du bulbe et les artรจres urรฉtrales, pour les corps caverneux, les artรจres caverneuses et les artรจres dorsales de la verge.
Les artรจres intracaverneuses donnent des artรฉrioles qui vont se rรฉpartir jusqu’aux arรฉoles via les artรจres hรฉlicines qui se divisent en bouquets d’artรฉrioles richement vascularisรฉes et innervรฉes.
Au niveau veineux, les veines du gland forment un plexus rรฉtrobalanique se drainant dans les veines dorsales superficielles de la verge et dans les veines dorsales profondes de la verge.
Les veines des corps caverneux sont reprรฉsentรฉes par des veines รฉmissaires issues du plexus veineux sous-albuginรฉal extrรชmement dรฉveloppรฉ. Ce plexus joue un rรดle trรจs important dans le verrouillage du drainage caverneux. Ces veines se drainent ensuite dans le plexus de Santorini, puis dans les veines honteuses internes.
Muscles stries annexรฉs aux corps รฉrectiles
Les muscles striรฉs du pรฉrinรฉe jouent รฉgalement un rรดle important dans la physiologie de l’รฉrection. Les muscles pรฉrinรฉo-bulbocaverneux et les ischiocaverneux sanglent la racine des corps caverneux et permettent ainsi d’augmenter la rigiditรฉ de la verge.
C’est le concept d’hyperรฉrection qui sous-entend une participation active et volontaire de l’homme. La contraction de ces muscles pรฉrinรฉaux permet d’augmenter la rigiditรฉ pรฉnienne.
Contrรดle nerveux
Lโรฉrection doit รชtre considรฉrรฉe comme lโun des รฉlรฉments dโun comportement complexe sโinscrivant dans le cadre gรฉnรฉral de la fonction de reproduction mรขle. En outre lโรฉrection apparaรฎt dans diffรฉrentes situations : en rรฉponse ร des stimulations gรฉnitales et pรฉrigรฉnitales, ร des fantasmes, durant le sommeil paradoxal et bien sรปr pendant le coรฏt. Il faut donc postuler que diffรฉrentes structures mรฉdullaires et encรฉphaliques sont activรฉes par des informations affรฉrentes dโorigine centrale ou pรฉriphรฉrique pour commander la survenue de lโรฉrection. A lโรฉtage spinal, trois centres peuvent รชtre distinguรฉs selon leur rรดle et leur localisation. Il sโagit des centres sympathiques thoracolombaires, parasympathique sacrรฉ et somatique sacrรฉ (noyau dโOnufrowicz ou Onuf). Schรฉmatiquement, la moelle รฉpiniรจre contient un ensemble effecteur : les noyaux qui sont ร lโorigine des voies effรฉrentes vรฉgรฉtatives (sympathiques et parasympathiques) destinรฉes au pรฉnis et des voies effรฉrentes somatiques innervant les muscles striรฉs pรฉrinรฉaux, et notamment les muscles ischiocaverneux.
Cet ensemble est sous lโinfluence dโรฉlรฉments mรฉdullaires dโintรฉgration : les rรฉseaux neuronaux recevant les informations affรฉrentes dโorigine pelvipรฉrinรฉale vรฉhiculรฉes par les fibres vรฉgรฉtatives et somatiques issues de cette rรฉgion anatomique. De plus, le tonus sympathique, par son action contractante sur les fibres musculaires lisses caverneuses, est responsable de la flacciditรฉ de la verge et la levรฉe de lโeffet anti-รฉrectile des noyaux sympathiques thoracolombaires fait partie intรฉgrante des mรฉcanismes de lโรฉrection.
Toutefois, les รฉrections rรฉflexes induites par des stimulations pรฉriphรฉriques entiรจrement intรฉgrรฉes ร lโรฉtage spinal sont modulรฉes par les niveaux supraspinaux; la section mรฉdullaire facilite les รฉrections rรฉflexes, suggรฉrant ainsi lโexistence dโun tonus inhibiteur cรฉrรฉbral. Des voies descendantes excitatrices doivent รชtre aussi รฉvoquรฉes ; la stimulation de certaines structures cรฉrรฉbrales provoque lโรฉrection. Plusieurs noyaux situรฉs dans le bulbe rachidien en particulier le noyau paragigantocellulaire (NPGi) et dans lโhypothalamus (noyau paraventriculaire ; NPV et aire prรฉ-optique mรฉdiane ; APOM) sont impliquรฉs dans le contrรดle supraspinal des centres mรฉdullaires sympathiques thoracolombaires, parasympathique sacrรฉ et somatique moteur sacrรฉ. Le NPGi, par lโintermรฉdiaire de neurones sรฉrotoninergiques projetant sur les motoneurones du noyau dโOnuf, semble exercer une forte influence inhibitrice sur les contractions rรฉflexes des muscles ischiocaverneux.
Des terminaisons dโaxones issus du NPV, et plus particuliรจrement de sa partie parvocellulaire, ont รฉtรฉ identifiรฉes au voisinage des neurones spinaux prรฉganglionnaires sympathiques thoracolombaires et parasympathiques sacrรฉs. Parmi les neurones du NPV aux projections mรฉdullaires, un contingent de nature ocytocinergique semble jouer un rรดle activateur important dans la rรฉponse รฉrectile. Le NPV reรงoit des affรฉrences pรฉriphรฉriques en provenance du pรฉnis et centrales originaires de lโAPOM. Cette derniรจre, qui ne projette pas vers la moelle รฉpiniรจre, occupe une position charniรจre dans le contrรดle de la rรฉponse sexuelle en intรฉgrant des informations de source et nature diverses (pรฉriphรฉrique, centrale, nerveuse, endocrine) et en transcrivant ces informations affรฉrentes en un message effecteur cohรฉrent distribuรฉ ร dโautres structures hypothalamiques (tel que le NPV) et bulbopontiques (tel que le PGi et les noyaux du raphรฉ). Il faut noter que dโautres rรฉgions du cerveau (thalamus, tegmentum ventral, hippocampe et gyrus cingulaire) participant ร lโรฉlaboration dโau moins une des sรฉquences du comportement sexuel sont capables de contrรดler la rรฉponse รฉrectile. En tant que processus physiologique engageant une circuiterie complexe, lโรฉrection implique de nombreux composรฉs endogรจnes.
Parmi ceux-ci, la sรฉrotonine (5-hydroxytriptamine ; 5-HT), la dopamine, la noradrรฉnaline, lโocytocine (OT) et les mรฉtabolites de la pro-opiomรฉlanocortine reprรฉsentent les mรฉdiateurs les plus actifs connus ร ce jour au sein des rรฉseaux bulbospinaux et hypothalamospinaux.
Physiologie pรฉriphรฉrique de lโรฉrection
Lโรฉrection rรฉsulte dโune parfaite coordination de lโinteraction complexe de mรฉcanismes neurologique, vasculaire, hormonal, tissulaire et psychologique produisant une augmentation du flux sanguin artรฉriel, une relaxation du tonus des fibres musculaires lisses avec remplissage sanguin rapide ร haute pression des sinusoรฏdes et une occlusion du retour veineux. Il est actuellement admis que les corps caverneux ont le rรดle majeur et en particulier les cellules musculaires lisses de lโarborisation artรฉrielle et des cloisons des espaces sinusoรฏdes.
ร lโรฉtat flaccide
Il y a une contraction des cellules musculaires lisses. Il en rรฉsulte des lacs veineux contractรฉs avec des artรจres et artรฉrioles sinueuses et รฉtroites qui ne laissent pรฉnรฉtrer dans les espaces sinusoรฏdaux quโune petite quantitรฉ de sang. Lโapport artรฉriel est donc faible et les espaces sinusoรฏdes sont presque vides. Cette absence de distension permet aux veines รฉmissaires qui perforent lโalbuginรฉe de demeurer permรฉables et dโassurer un retour veineux normal avec un flux permanent artรฉrioveineux. Ce tonus musculaire lisse intrinsรจque est contrรดlรฉ par des fibres sympathique et parasympathique et leur sรฉcrรฉtion de neuromรฉdiateurs adrรฉnergiques tels la noradrรฉnaline (dโoรน lโeffet nรฉgatif du stress sur lโรฉrection) et le neuropeptide P. Des rรฉcepteurs ฮฑ -1 adrรฉnergiques sont prรฉdominants dans les cellules musculaires lisses de la veine profonde de la verge alors que les rรฉcepteurs ฮฑ -2 dominent dans la paroi des artรจres caverneuses. Ce tonus ฮฑ โadrรฉnergique maintenu ร un taux constant de base est donc responsable de lโรฉtat de flacciditรฉ. Le flux artรฉriel est rรฉsistif et voisin de 10 ml/min. La pression intracaverneuse est infรฉrieure ou รฉgale ร 10mmHg.
Phase de tumescence
Il survient une relaxation des cellules musculaires lisses entraรฎnant une vasodilatation artรฉrielle et une expansion large des lacs veineux qui vont ainsi recevoir un afflux de sang trรจs important. La levรฉe du tonus des cellules musculaires lisses est dโorigine parasympathique avec une activation des rรฉcepteurs cholinergiques des cellules endothรฉliales et libรฉration dโautres neuromรฉdiateurs tels lโacรฉtylcholine, le vasointestinal polypeptide (VIP) et le monoxyde dโazote (NO). Ils inhibent lโaction de la noradrรฉnaline.
Cette premiรจre phase de dรฉbut du remplissage est appelรฉe tumescence. La pression intracaverneuse est alors de 50 ร 60mmHg.
Rigiditรฉ et รฉrection proprement dite
Phase de rigiditรฉย
Lโapport de sang entraรฎne une augmentation de volume des corps caverneux qui produit un รฉcrasement des veines รฉmissaires sur lโalbuginรฉe. Cette derniรจre se distend jusquโร une certaine limite oรน elle est devenue inextensible. Cโest donc lโaugmentation du volume du corps caverneux qui assure en grande partie lโocclusion veineuse avec chute du retour veineux. Elle est complรฉtรฉe par une vasoconstriction des troncs veineux grรขce ร la disposition pรฉriphรฉrique des fibres sympathiques. Les neuromรฉdiateurs entraรฎnent รฉgalement des contractions des muscles ischio- et bulbocaverneux chassant le sang vers les corps caverneux.
Phase dโรฉrection
Proprement dite : lโaugmentation de la pression intracaverneuse entraรฎne une compression progressive des artรจres caverneuses, diminuant alors lโapport artรฉriel jusquโร arriver ร lโรฉrection et ร un รฉquilibre de maintien de celle-ci. Ce nouvel รฉquilibre sโรฉtablit autour de 100 mmHg- 120 mmHg. Un flux minime est conservรฉ permettant lโoxygรฉnation du tissu et รฉvitant le priapisme anoxique. La persistance dโun drainage veineux du corps spongieux est physiologique au cours de lโรฉrection et ne sera pas confondue avec un dรฉfaut dโocclusion veineuse du systรจme caverneux.
Lโรฉjaculation
Est contrรดlรฉe par lโinnervation sympathique des organes gรฉnitaux externes et survient par un arc mรฉdullaire rรฉflexe avec deux รฉvรฉnements successifs. Il y a dโabord รฉmission avec dรฉpรดt de liquide sรฉminal dans lโurรจtre postรฉrieur par contraction de lโampoule dรฉfรฉrentielle, des vรฉsicules sรฉminales et des cellules musculaires lisses prostatiques puis lโรฉjaculation proprement dite avec expulsion de liquide sรฉminal ร travers le mรฉat urรฉtral. Le phรฉnomรจne dโorgasme est provoquรฉ par stimulation du nerf honteux interne et les multiples contractions pรฉrinรฉales avec une sensation de plaisir issue du cortex cรฉrรฉbral.
Dรฉtumescence
Durant cette phase, il y a une rรฉaugmentation du tonus musculaire des cloisons des espaces sinusoรฏdes par rรฉactivation de la libรฉration de noradrรฉnaline grรขce ร des neurotransmetteurs non cholinergiques. Cela provoque une rรฉapparition de lโafflux sanguin artรฉriel et facilite le reflux veineux. Il y a ensuite une pรฉriode rรฉfractaire plus ou moins longue dโinhibition des fonctions รฉrectiles.
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Table des matiรจres
Introduction
Historique
Patients et mรฉthode
Rรฉsultats
I. Epidรฉmiologie
1. Lโรขge
2. Le statut marital
II. Antรฉcรฉdents pathologiques
III. Donnรฉes anamnestiques
1. Circonstances de survenue du traumatisme
2. Dรฉlai de consultation
IV. Diagnostic positif
1. Clinique
2. Paraclinique
V. Traitement
1. Traitement chirurgical
1-1. Anesthรฉsie
1-2. Voie dโabord
1-3. Technique chirurgicale
1-4. Caractรฉristiques de la fracture
1-5. Durรฉe moyenne de lโintervention
1-6. Complications per ou pรฉri-opรฉratoires
1-7. Ordonnance de sortie
2. Traitement mรฉdical
VI. Durรฉe moyenne dโhospitalisation
VII. Evolutionย
Discussion
I. Rappel anatomique de la verge
1. Anatomie descriptive
2. Conformation extรฉrieure
3. Constitution anatomique
4. Vaisseaux et nerfs
5. Anatomie fonctionnelle
II. Rappel physiologique de lโรฉrection
1. Physio-anatomie fonctionnelle de lโรฉponge รฉrectile
2. Physiologie pรฉriphรฉrique de lโรฉrection
3. Pharmacologie pรฉriphรฉrique de lโรฉrection
4. Rรดle modulateur de lโoxygรจne
5. Mรฉcanismes intercellulaire
III. Epidรฉmiologie
IV. Etiologies des ruptures du corps caverneux
1. Facteurs prรฉdisposant
1-1. Lโรขge
1-2. Le statut marital
1-3. Antรฉcรฉdents infectieux vรฉnรฉriens
1-4. Processus congรฉnitaux ou acquis des diffรฉrentes composantes tissulaire de la verge
2. Les causes dรฉterminantes
2-1. Faux pas du coรฏt
2-2. Manipulation de la verge en รฉrection
2-3. Choc de la verge en รฉrection contre un รฉlรฉment inerte
2-4. Autres causes
V. Mรฉcanismes et lรฉsions anatomiques des ruptures du corps caverneux
1. Mรฉcanismes des lรฉsions
2. Lรฉsions anatomiques
2-1. La rupture de lโalbuginรฉe et lรฉsion du corps caverneux
2-2. Lโhรฉmatome
2-3. Rupture urรฉtrale
VI. Diagnostic positif
1. Clinique
1-1. Interrogatoire
1-2. Examen physique
2. Examens paraclinique
2-1. Echographie
2-2. cavernographie
2-3. urรฉtrocystographie rรฉtrograde
2-4. lโimagerie par rรฉsonnance magnรฉtique
VII. Diagnostic diffรฉrentiel
1. la rupture du ligament suspenseur du pรฉnis
2. maladie de La Peyronie
3. rupture de la veine dorsale profonde du pรฉnis
4. rupture dโune phlรฉbite de la veine superficielle dorsale du pรฉnis secondaire ร la maladie de ยซย MONDORย ยป
VIII. Traitement
1. Buts du traitement
2. Moyens thรฉrapeutiques
2-1. Traitement conservateur
2-2. Traitement chirurgical
3. Indications
IX. Rรฉsultats thรฉrapeutiques
1. Rรฉsultats globaux
2. Rรฉsultats en fonction du dรฉlai de consultation
3. Rรฉsultats selon le traitement
4. Prรฉvention
Conclusion
Rรฉsumรฉs
Bibliographie
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