Soutenance mémoire
L’étage moyen de la face est compris entre le plan d’occlusion dentaire et la base du crâne. [1] Les traumatismes de la face sont source de lésions maxillo-faciales très variées, plus ou moins complexes, dont l’inventaire précis conditionne les modalités thérapeutiques. La prise en charge initiale répond à des critères bien codifiés en fonction de la hiérarchisation des urgences. La prise en charge secondaire, temps de la réhabilitation dento-maxillo-faciale, fait appel à des procédés chirurgicaux ou prothétiques classiques et aux nouvelles techniques de lambeaux libres, de distraction ostéogénique, d’expansion cutanée et d’épithèses implantoportées.[2 ] Le traumatisme facial est défini comme l’ensemble des lésions de nature traumatique touchant la partie antérieure de l’extrémité céphalique. Les fractures de l’étage moyen de la face correspondent à une solution de continuité qui intéresse le maxillaire en partie ou en totalité. Elles correspondent essentiellement aux fractures décrites par Le Fort cité par Dandrau et coll. [3] L’étage moyen de la face peut être le siège de lésions osseuses à type de désunion, fracture franche ou dislocation avec déplacement, comminution, voire disparition des segments osseux. [4] Les séquelles des traumatismes de la face sont multiformes, tant sur le plan fonctionnel, morphologique que psychologique. Elles intéressent tous les spécialistes de l’extrémité céphalique en raison du polymorphisme de leurs expressions, des moyens thérapeutiques à mettre en œuvre pour les traiter, sans oublier leurs incidences médicolégales.
Les suicides par arme à feu constituent la première cause de traumatismes balistiques de la face. Avec 24 % de suicidés par arme à feu, la France occupe le second rang mondial après les États-Unis où le taux atteint 47 %.[2] En Tunisie, selon l’étude réalisée dans le service de chirurgie maxillo-faciale et esthétique CHU Nicoles par Bouguila et coll. de 1995-2004, les traumatismes maxillo-faciaux imposent une réflexion de santé publique et un effort politique visant à améliorer leur prévention. Selon la même étude les traumatismes du massif facial touchent l’homme jeune (30 ans en moyenne) et les AVP (accidents de la voie publique) sont les premières causes. [6] Au Mali, la plupart des études réalisées montrent que les AVP et les CBV (coups et blessures volontaires) représentent la cause la plus fréquente des fractures de l’étage moyen de la face et que la prédominance est masculine. [7] Le but de cette étude est de faire l’état des lieux sur la prise en charge des fractures de l’étage moyen de la face au CHU CNOS et de décrire ces spécificités dans un contexte de sous médicalisation.
GENERALITES
Historique :
Décrites au début du XXe siècle par un médecin militaire français, Le Fort, sur le cadavre, les fractures sont de trois types : fracture de Le Fort I ou fracture de Guérin; fracture de Le Fort II ou fracture disjonction crânio- faciale intermédiaire dite fracture pyramidale; fracture de Le Fort III ou fracture disjonction crânio-faciale haute dite vraie. Il a décrit des lignes de faiblesse horizontale au niveau du massif facial par lesquelles passent le plus souvent les traits de fractures. Ombredanne, a complété les travaux de Le Fort, en décrivant ces lignes et les poutres de résistance : poûtre alvéolaire ; poûtre maxillaire ; poûtre malaire. Sicher, a décrit trois piliers verticaux allant des procès alvéolaires jusqu’à la base du crâne : le pilier antérieur (canin) ; le pilier malaire (externe) ; le pilier ptérygoïdien.
Rappels
Rappels histo-embryologiques :
➤ La face est constituée par des os plats. Les os plats et les os courts possèdent deux assises de tissu osseux compact lamellaire : les tables interne et externe revêtues par un périoste, en continuité pour les os de la voûte du crâne .Entre les deux tables est disposé du tissu osseux spongieux caractéristique : le diploé avec ses cavités irrégulières limitées par une paroi osseuse fine.
➤ Au début de la quatrième semaine, l’extrémité céphalique de l’embryon est grossièrement arrondie .Peu à peu, se développent des renflements (des bourgeons faciaux) qui s’organisent autour d’une dépression le stomadeum (bouche primitive), provisoirement obturée par la membrane pharyngienne. Ces bourgeons sont constitués de tissu mésenchymateux (au sein duquel se développent les structures cartilagineuses, musculaires et osseuses) et d’un revêtement épiblastique.
Vers la cinquième semaine, on distingue :
• le bourgeon frontal (BF), médian, présentant latéralement trois paires de différenciation épithéliale : les placodes olfactives, optiques et otiques. Ce bourgeon donnera à partir de la sixième semaine les bourgeons nasaux internes (BNI) et les bourgeons nasaux externes (BNE) droits et gauches, séparés par le processus naso-frontal (PNF) ;
• les deux bourgeons maxillaires supérieurs (BMS) ;
• les deux bourgeons mandibulaires et maxillaires inférieurs (BMI), issus du premier arc branchial.
Ces bourgeons se modifient en forme et en volume et s’organisent autour des placodes sensorielles et du stomodéum. Ils tentent de fusionner par phénomènes de confluence et de soudure jusqu’à la douzième semaine .Si une anomalie survient dans cette période, il existera une malformation. Le cloisonnement de la bouche primitive se fait par la fusion sur le médian des bourgeons nasaux et maxillaires supérieurs, qui vont former à la partie antérieure de la bouche primitive le palais primaire vers la septième semaine. En même temps, se développent une lame médiane (la cloison nasale) et deux lames latérales (les processus palatins) qui fusionnent pour donner le palais secondaire après abaissement de la langue entre la septième et la dixième semaine.
Rappels anatomiques :
La face est divisée en trois étages :
– l’étage supérieur crânien qui comprend le toit de l’orbite, la région nasoethmoïdale et les sinus frontaux ;
– l’étage moyen qui comprend le plancher de l’orbite, la pyramide nasale, les malaires, les os maxillaires supportant l’arcade dentaire supérieure ;
– l’étage inférieur avec l’os mandibulaire.
L’étage moyen de la face est constitué par six os pairs :
-Les os maxillaires, malaires, palatins, lacrymaux (unguis), nasaux (os propres du nez), cornets inférieurs ;
-D’un seul os impair : le vomer.
Cet ensemble est contenu dans un espace délimité :
➤ en haut, par la base du crâne ;
➤ en arrière par le plan du processus ptérygoïde;
➤ en bas par le plan d’occlusion (occlusion dentaire).
Il est très richement vascularisé, ce qui explique la rapidité de la consolidation. L’étage moyen de la face est constitué d’os trabéculaires rares (palais osseux, tubérosité maxillaire, pilier canin), d’os compacts d’épaisseur variable (papyracé au niveau du plancher orbital, du complexe ethmoïdal, de la paroi des sinus) ; ou d’os très solides, véritables renforts au niveau des piliers de la face. [11] L’étage moyen de la face est creusé par de nombreuses cavités : les fosses nasales, les sinus maxillaires et les cavités orbitaires. Ces cavités sont limitées par une armature de piliers de résistance verticaux et par de minces parois osseuses. La direction verticale des piliers explique la résistance de la face aux forces ascendantes masticatoires, mais aussi sa fragilité aux traumatismes à composante horizontale (antéropostérieure ou transversale) qui sont les plus fréquents. De nombreuses zones de résistance ou de faiblesse ont été décrites, en particulier par Le Fort.
Les traumatismes antéropostérieurs sont absorbés essentiellement par la pyramide nasale et la glabelle. Les traumatismes latéraux sont absorbés par le malaire et la console orbitaire qui protègent indirectement le tiers médian facial. Ainsi peut-on définir au niveau de la face des pare-chocs :
• Le pare-chocs inférieur, représenté par la voûte palatine et la mandibule. Un impact antéropostérieur entraînera, selon son importance :
– une fracture dento-alvéolaire ;
– une fracture de la voûte palatine ;
– une fracture de Le Fort I (fracture dont le trait sépare l’arcade dentaire supérieure du reste du massif facial) .
• Le pare-chocs médian, représenté par les branches montantes du maxillaire, la pyramide nasale et l’épine du frontal. Un choc antéropostérieur à impact large sera amorti par ces os compacts qui vont se fracturer. La paroi antérieure du sinus maxillaire, le plancher orbitaire et l’ethmoïde sont des os lamellaires vulnérables qui vont céder et permettre l’impaction. Lors de chocs de plus haute cinétique, le fracas facial ne se limite plus au complexe naso-ethmoïdo-maxillo-frontal, mais entraîne une fracture de la paroi antérieure du sinus frontal, et la bascule en dehors des deux malaires avec éclatement de la voûte palatine. Les fractures observées lors de l’atteinte de ce pare-chocs médian sont :
– fracture de la pyramide nasale ;
– fracture occluso-faciale type Le Fort II (le trait de fracture sépare la partie moyenne de la face en dessous de l’os zygomatique) ;
– dislocation du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbitaire (CNEMFO).
• Le pare-chocs supérieur est représenté par le cadre supérieur orbitaire, la glabelle et la paroi antérieure du sinus frontal. L’impact à ce niveau peut entraîner :
– une fracture occluso-faciale type Le Fort III (le trait de fracture sépare la partie supérieure du massif facial de la base du crane) ;
– une dislocation du CNEMFO.
• Les pare-chocs latéraux sont représentés par les malaires, ou os zygomatiques. Un choc latéral peut provoquer une fracture du malaire, avec toutes ses variantes maxillo-malaires.
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Table des matières
I-Introduction
Les objectifs
1-Objectif général
2-Objectifs spécifiques
II-Généralités
1-Historique
2-Rappels
2-1-Histo-embryologie
2-2-Rappel anatomique
2-3-Classification
3-Etiopathogénie
4-Clinique
4-1-Interrogatoire
4-2-Examen clinique
4-2-1-Examen de la face
4-2-2-La cavité buccale
4-2-3-Les fosses nasales
4-2-4-Les conduits auditifs externes
4-2-5-Examen des fonctions
4-3-Examen para-clinique
4-3-1-Radiographie standard
4-3-2-Tomodensitométrie
4-3-3-Imagerie par résonance magnetique
4-3-4-Artériographie
4-4-Diagnostic des lésions
4-4-1-Fractures horizontales ou fractures occlusofaciales
4-4-2-Fractures latérofaciales
4-4-3-Fractures centrofaciales
5-Evolution
6-Traitement
6-1-But
6-2-Moyens
6-3-Indication
6 -3-1-Fractures horizontales ou fractures occlusofaciales
6-3-2-Fractures latéro-faciales
6-3-3-Fractures centro-faciales
6-3-4-Les fractures de la paroi antérieure du sinus frontal
6-3-5-Fractures pan-faciales
6-3-6-Pertes de substance osseuse
6-3-7-Disjonction inter-maxillaire
6-3-8-Fracture maxillaire et mandibulaire
6-3-9-Fractures combinées
6-3-10-Traumatismes balistiques
6-3-11-Formes cliniques particulières
6-4-Résultats
6-4-1-Retard de consolidation
6-4-2-Séquelles occlusales
6-4-3-Séquelles sinusiennes
6-4-4-Séquelles nasales
III-Méthodologie
IV-Résultats
V-Discussion
VI-Conclusion et recommandations
VII-Références
VIII-Annexes
1-Iconographie
2-Fiche d’enquête
3-Fiche signalétique
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