Fracture de la malléole externe

Fracture de la malléole externe

Fragment marginal postérieur

La fracture bimalléolaire avec fragment marginal postérieur pose un problème de classification à la frontière des fractures du pilon tibial. Il est admis que se fragment ne doit pas dépasser 1/3 de la surface du pilon sur la radiographie de profil, le volume du fragment marginal postérieur conditionne la continence postérieur de la mortaise. Ce fragment peut aller de l’arrachement extra articulaire de l’insertion tibiale du ligament péronéo tibial postérieur à la fracture trimalléolaire à petit fragment ou à gros fragment (Volkman) jusqu’à la tuberculo-margino-malléolaire postérieur de Cuneo et Picot (La taille du fragment marginal postérieur est habituellement mesurée sur l’incidence de profil, il apparaît indispensable d’en apprécier également sur l’incidence de face par l’analyse de la branche interne du V inversé, dessiné par le fragment marginal postérieur. Lorsque la branche interne n’atteint pas la corticale interne. Le fragment est triangulaire Volkman et lorsque la branche interne atteint la corticale interne, le fragment est rectangulaire de Cuneo et Picot (schéma15). La TDM et la tomographie peuvent aider à l’appréciation de la taille de ce fragment. Nous semble exister deux types de lésions : d’une part, les fractures séparations pures détachant un fragment marginal postérieur simple, d’autres part, les fractures séparation enfoncement qui sont d’analyse délicate et nécessitent des clichés ¾ et des tomographies. Ces derniers sont responsables d’arthrose secondaire. (Tableau XXXXII).

Luxations et sub luxations tibio astragaliennes

Les luxations du coup du pied s’accompagnent presque toujours une fracture de la pince malléolaire ; elles en font la gravité pronostique. Les luxations pures sans fractures sont exceptionnelles (1,6, 43, 44) en raison des forces importantes exercées, sur la cheville. Dans une série de 16 malades, Elise et al (45) décrivent huit luxations postéro-internes, quatre postérieures, une antérieure et les trois autres plus complexes. Dans ce groupe, il y avait 14 hommes et deux femmes, avec une moyenne d’âge de 37 ans. Dans tous les cas, un traumatisme violent était à l’origine de ces luxations : choc direct, chute et accident de la circulation. La réduction a été faite en urgence ; les huit malades avec réduction fermée ont été traités orthopédiquement et les huit autres avec luxation ouverte ont été opérés. Dans cette série, la récupération fonctionnelle a été bonne pour la plupart des malades.

Lésions cutanées : L’ouverture cutanée au cours des fractures bimalléolaires est relativement rare, elle représente 5 à 6% selon la littérature (1, 6, 25), siége presque toujours en dedans au niveau de la cheville où l’épaisseur des téguments est mince. Rarement l’ouverture siège en dehors et fait suite à un mécanisme direct. Elle peut être de type I, II ou III selon la classification du Cauchoix et Duparc. Sur le plan infectieux, l’ouverture cutanée associe les inconvénients d’une fracture ouverte et ceux d’une fracture articulaire. Elle est grave car elle engage le pronostic fonctionnel (50% de survenue d’arthrose). Par contre, la contusion cutanée est fréquente (14, 15,25) et fait suite à un mécanisme d’écrasement. Elle comporte un risque majeur de nécrose cutanée. Elle est grave car générant prés de 30% de complications septiques. Le risque d’apparition de phlyctènes, est élevé que le déplacement est important. Elle pose les mêmes problèmes, complique de la même façon le traitement et entraîne les mêmes risques évolutifs. D’autres lésions cutanées peuvent se voir : l’oedème, ecchymoses, écorchures.

Contention

Après avoir réduire la fracture, on doit vérifier radiologiquement l’efficacité de la réduction mais il paraît préférable de réaliser d’emblée une contention provisoire. Une botte plâtrée est déroulée autour du pied et de la jambe. L’opérateur dispose de quelques minutes pour mouler le plâtre, et maintenir dans le creux des paumes la pince bimalléolaire réduite, la main externe est placée 2cm plus bas que la main interne (schéma23B). C’est l’ensemble de l’arrière pied qui est porté en translation interne, voire en varus, et il ne faut jamais tenter une réduction malléolaire par l’application d’un appui électif. En cas de diastasis, une pression transversale est efficace et non dangereuse, si elle est réalisée sans hyperpression localisée. Après avoir vérifier l’équilibre de l’avant pied, appuyé sur le thorax de l’opérateur, et l’absence d’équinisme, des clichés de contrôle immédiat sont réalisés, si la réduction est jugée satisfaisante selon le test de Skinner, le plâtre est complété en cruro-pédieux bien moulé, en dégageant les orteils pour permettre la rééducation des muscles de la jambe. Certains auteurs, laissent le pied en position forcée de varus équin pour diminuer la fréquence des déplacements secondaires, alors que d’autres précisent que si la fracture est stable, bien réduite, une raideur en position vicieuse est beaucoup plus à redouter qu’un déplacement secondaire donc il faut bien immobiliser le pied en rectitude, l’arrière pied en position de réduction, l’avant pied étant perpendiculaire à l’axa de jambe.

Syndesmose

La réduction de la syndesmose est nécessaire pour assurer la stabilité de la cheville. Le traitement à ce niveau est sujet à des controverses. Pour certains, la restauration anatomique des structures osseuses suffit en particulier la fibula (68, 69, 70, 71,71) pour d’autres, il faut réparer les ligaments ou au moins protéger leur cicatrisation par vis ou broche (67). Pour beaucoup (1,6) toute lésion grave de la syndesmose impose la réparation des ligaments tibio péronier inférieur, la réinsertion de la membrane interosseuse et très souvent la protection de la cicatrisation par une vis de syndesmose transitoire pendant 90 jours. DAVID a fait une étude sur l’ablation de vis de la syndesmose après la cicatrisation en comparent deux groupes : le premier groupe où la vis a été maintenue et l’autre groupe ou la vis a été enlevée, il a constatés que l’incidence d’ostéolyse est plus élevée dans le premier groupe DAVID a conclu, que la syndesmose doit être fixée transitoirement (75). Mais, pour BODEN (72), l’utilisation une syndesmodèse pour un diastasis tibio péronier n’est pas systématiquement Indiquée. Il a insisté sur l’importance de la hauteur du trait au niveau de la malléole externe par rapport à l’articulation. En effet il n’y a pas de lésion Significative de la syndesmose si cette hauteur est inférieure 4cm. De plus lorsque la morphologie du fibula est parfaitement restaurée, la malléole Interne fixée, apparaît qu’ici, l’élément clé reste la parfaite reconstitution du fibula. Ainsi, dans un certain nombre de fracture, un diastasis peut persister après, réduction indiquant la syndesmodése (1,6).

Parmi ces fractures, citons les fractures sus tuberculaires hautes, les fractures trimalléolaires et les fractures de Maisonneuve dans lesquelles la rupture des ligaments tibio péroniers inférieurs avec déchirure de la membrane sur une grande étendue feront préférer deux broches en croix péronéo tibiales transfixiantes à la vis de syndesmose. Dans notre série, on commence par une stabilité des deux malléoles, et on fait un contrôle scopique si on pas une stabilité de la syndesmose, on fait une syndesmodése. Une expertise multirégionale menée par Wood, Feldmen, Christopher porte quelques recommandations sur ce point de la thérapeutique qui reste encore controversé (26,69). – Une vis de 3.5mm traversant 3 corticales est suffisantes et entraîne moins de complications. – Une vis de 4.5mm traversant 4 corticales sont les plus dangereuses et entraînent plus de fractures fibulaires haute en l’absence de plaque vissée.

Et pour Biga (1), l’utilisation d’une vis de syndesmose paraît inutile voire dangereuse, en raison du risque d’induction d’une pince étroite pouvant générer une subluxation antérieure astragalienne. Ainsi, l’analyse de 59 fractures avec maxi diastasis initial a montré que sur 22 ostéosynthèses avec vis de syndesmose, 9 chevilles avaient une syndesmose normale à la consolidation (40%) contre 27% sur 37 chevilles (soit 73%) n’ayant pas ce procédé. A long terme, le groupe avec vis a représenté 3 fois plus d’arthrose. Mahmoud E, (74) a comparé la vis contre l’agrafe dans la stabilisation du diastasis. Deux groupes le premier la syndesmodèse est effectuée par une vis et le deuxième par agrafe en acier, sur une durée de 34.8 mois, les résultats ont été marqués par l’apparition d’ossification dans la région de syndesmose dans 50% pour le premier groupe, contre 5% dans le deuxième. Mahmoud a conclu que l’agrafe reste une alternative supérieure dans la stabilisation du diastasis.

Des auteurs (75,76) ont évalué l’efficacité des vis biorésorbables d’acide polylevolactic (PLLA) dans le traitement des diastasis liées aux fractures et aux fractures-luxations malléolaires.33 patients présentant un diastasis ont été traités avec les vis 4.5 millimètre d’acide polylevolactic. Les radiographies per opératoires ont confirmé la réduction du diastasis. 10 patients ont été perdus de vue avant le contrôle du 24ème mois, laissant 23 patients avec un recul moyen de 2 ans et 10 mois. Toutes les fractures bimalléolaires ont consolidé en position anatomique et aucun déplacement post-opératoire de la syndesmose ou élargissement de l’espace libre médial n’était discernable sur des radiographies. Aucune ostéolyse ou inflammation secondaire au polylactide hydrolysé ne s’est produite. 19 patients (83%) ont eu un excellent résultat, et 4 patients (17%) ont eu un bon résultat. Aucun patient n’a eu de complications attribuables aux propriétés biomécaniques ou biochimiques des implants. David Hovis a donc conclu que les implants bio résorbables sont meilleurs qu’au matériel standard.

Dans notre série, la syndesmose a été fixée chez 17 patients par vis corticale 4.5mm ou 3.5mm. Les enfoncements (1, 6, 40) Les enfoncements ostéo-chondraux d’exposition aisée doivent être abordés, relevés et contenus par apports cortico-spongieux et ostéosynthèse. C’est le cas des enfoncements antéro interne (fracture par adduction sous tuberculaire), et antéro-externe (en association à une fracture du tubercule antérieur). Les enfoncements postéro externes sont d’exposition plus délicate. Si les volumineux fragments ostéo-chondraux doivent être réduits et fixés, les enfoncements de taille réduite peuvent être respectés dans la mesure où le fragment marginal postérieur en parfaite position restaure la continence postérieure. Pareille avec notre attitude. Notons que l’association d’un enfoncement postéro externe avec un fragment marginal postérieur même de petite taille impose la réduction et la fixation de ce fragment.

Table des matières

Introduction
Matériel et Méthode
I- Matériel d’étude
1- Etude de fréquence
2- Analyse clinique et thérapeutique
II- Méthodes
Résultats
I- Epidémiologie
1-Fréquence
2-L’âge
3-Sexe
4-Côté atteint
5-L’étiologie
II-Clinique
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
III-Radiologie
1-Incidences
2-Analyses radiologiques
2-1 Fracture de la malléole externe
2-2 Fracture de la malléole interne
2-3 Syndesmose tibio péronière
2-4 Fragment marginal postérieur
2- 5 Enfoncement ostéochondral
2- 6 Luxation et sub luxation tibio astragalienne
3- Classification anatomopathologique
3-1 Classification de Duparc et Alnot
3-2 Classification de Weber et Danis
4- Fracture Maisonneuve
VI- Traitement
1- Délai accident réduction
2- Modalités thérapeutiques
2-1 Traitement orthopédique
2-2 Traitement chirurgical
V- Complications
1- Complications précoces
2- Complications secondaires
Iconographie
Discussion
I- Rappel anatomique
II- Rappel biomécanique
III- Epidémiologie
1- Fréquence
2-Répartition selon l’âge
3- Répartition selon le sexe
4- Répartition selon le côté atteint
5-Répartition selon l’étiologie
IV- Clinique
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
V- Radiologie
1- Le bilan radiologique
2- Résultats
VI-Anatomopathologie
1-Mécanisme
2- Fracture de la malléole externe
3- Fracture de la malléole interne
4-Lésions des moyens d’union de la syndesmose
5- Fragment marginal postérieur
6- Enfoncement ostéo chondral
7- Luxation et subluxation tibio-astragalienne
8- Ouvertures cutanées
9- Lésions vasculo nerveuses
10- Lésions ligamentaires
VII-Classification des fractures bimalléolaires
1- Classification de Weber et Danis
2-Classification de Duparc et Alnot
3- Autres classifications
4- Autres types de Fractures
VIII- Traitement des fractures bimalléolaires
1- But du traitement
2- Moyens
2-1- Prise en charge initiale
2-2- Traitement orthopédique
2-3- Traitement chirurgical
IX- Indications thérapeutiques
1- Traitement orthopédique
1-1- Indication du traitement orthopédique
2-2 – Traitement orthopédique d’épreuve
2-Indication du traitement chirurgical
X- Complications
1- Complications précoces
2- Complications secondaires
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie

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