Fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne ou ischio-pubienne

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Anatomie et biomécanique

Anatomie

L’articulation symphysaire est une amphiarthrose constituée d’un fibrocartilage interarticulaire et maintenue par un manchon fibreux renforcé par un puissant système ligamentaire.
Les muscles de la paroi antérolatérale de l’abdomen sont constitués d’une part par le rectus abdominis (grand droit) et le pyramidalis abdominis (muscle inconstant) qui sont para médians et d’autre part par l’obliquus externus abdominis (grand oblique) l’obliquus internus abdominis (petit oblique) et le tranversus abdominis qui sont antérolatéraux [29].
Les piliers internes et externes de l’obliquus externus abdominus ménagent un espace triangulaire à base inférieure : le canal inguinal. Le pilier externe s’attache sur l’épine du pubis, recouvrant les attaches du pilier interne du côté opposé et se termine sur l’aponévrose du gracilis de la cuisse. Il existe une continuité fonctionnelle entre l’obliquus externus abdominis et les adducteurs de la cuisse. Le pilier interne de l’obliquus externus abdominis passe en avant de l’extrémité inférieure du Rectus abdominis et du pyramidalis, s’entrecroise sur la ligne médiane avec celui du côté opposé et se termine sur la face antérieure du pubis sur l’épine pubienne du côté opposé.
La paroi inférieure du canal inguinal est formée par l’arcade crurale, corde fibreuse tendue entre l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis, elle est surtout constituée par les fibres de l’aponévrose de l’obliquus externus abdominis. La paroi postérieure du canal est complexe. Elle est formée par le tendon conjoint qui est une lame tendineuse provenant de la réunion des fibres de l’obliquus internus et du transversus abdominis, par le ligament de Henle et le fascia transversalis. C’est le point faible du canal inguinal.
Les muscles de la cuisse sont constitués par un plan profond l’adductor magnus (grand adducteur) un plan moyen l’adductor brevis (petit adducteur) et un plan superficiel le pectinéus, l’adductor longus (moyen adducteur) et le gracilis. L’insertion de l’adductor longus se fait à l’angle du pubis et à la face inférieure de l’épine pubienne. Le tendon déborde en dedans la limite interne du pubis et se confond en avant de la symphyse pubienne avec des éléments tendineux des muscles voisins rectus abdominis, pyramidalis, obliquus externus – pour former l’amas tendineux prépubien ou pré symphysaire [29]. Il y a une continuité tendineuse entre la paroi abdominale et les adducteurs. Bonnel [28], parle du complexe articulaire fémoro-coxo-sacro-pubien et de son fonctionnement mécanique particulier dans les activités sportives.

Biomécanique :

La symphyse pubienne est un carrefour musculaire solidarisant les muscles du tronc et des cuisses et où s’exercent d’importantes forces transférées entre le rachis et les membres inférieurs. Le centre de gravité du corps est localisé dans le pelvis en avant de S2. Les forces générées ou transférées dans cette zone sont importantes lors de l’activité physique.
À titre d’exemple les contraintes générées sur la hanche lors d’un footing sont égales à huit fois le poids du corps [27]. Les adducteurs (Add), et en particulier l’adductor longus et le gracilis, sont d’importants stabilisateurs du bassin, en appui unipodal. Ces deux muscles sont particulièrement vulnérables lorsque l’on associe une extension du genou à une flexion–abduction–rotation externe de la hanche, ce qui est le geste du tacle au football [1,27]. Dans l’activité sportive, le contrôle de la flexion, de l’adduction et de la rotation de la cuisse nécessite une co activation entre la paroi abdominale, les fessiers et les ischio-jambiers pour contrôler en permanence la bascule du bassin (anté- et rétroversion) et la position du rachis lombosacrée. La faiblesse de ces muscles ou une endurance insuffisante entraîne une instabilité fonctionnelle et un surmenage des différentes structures [27].
Les abdominaux travaillent principalement en statique, leur rôle est de stabiliser le bassin. Si le rectus abdominis est trop faible le bassin bascule en avant entraînant une hyperlordose. Le transversus abdominis comprime les viscères et en stabilisant la ligne blanche il facilite l’action des muscles antérolatéraux de l’abdomen. Son déficit entraîne une protrusion de la paroi abdominale qui tend indirectement à accroître la lordose lombaire. Les faisceaux latéraux de l’obliquus externus abdominus fléchissent le tronc; leur action est prévalente sur le rachis lombaire, ce qui provoque une bascule du bassin en rétroversion.
Aux vues de ces données, il existe un complexe « abdomino-pubo-fémoral » tant anatomique où l’insertion du gracilis et de l’adductus longus se confond avec l’insertion de l’obliquus externus et du rectus abdominus que biomécanique avec une synergie musculaire stabilisatrice du bassin. Les déficits de ce complexe fonctionnel vont entraîner une instabilité fonctionnelle, qui va faire le lit de ce syndrome [8].

Facteurs de risques

Facteurs extrinsèques

Le facteur extrinsèque le plus souvent cité dans la littérature est l’excès d’activité physique [1,27,29,39,]. Il peut paraître évident pour un pratiquant professionnel de sport collectif par l’analyse du calendrier de compétitions auquel il est soumis. Pour d’autres, c’est l’étude de la charge de travail interne du sportif qui s’avère fondamentale. Il peut s’agir d’un changement de catégorie d’âge ou de niveau de performance. Le déconditionnement physique après une blessure ou en présaison expose aussi à une recrudescence de pubalgie [29,39]. On s’attachera aux changements récents quantitatifs qui engendrent une augmentation rapide ou excessive de la charge. Mais il peut s’agir également de changements qualitatifs. Un nouveau club ou entraîneur peuvent faire modifier radicalement les méthodes ou la planification de l’entraînement. Le passage d’une pelouse (football, rugby) ou parquet (handball, basketball) à une surface synthétique peut aussi être en cause. Tous ces éléments extrinsèques font augmenter brutalement les contraintes imposées aux structures anatomiques du carrefour pubien et déclenchent les phénomènes douloureux [1].

Facteurs intrinsèques

Si tous les membres d’une même équipe ne déclarent pas une pubalgie, bien que soumis aux mêmes contraintes environnementales, une surcharge qualitative ou quantitative touchera préférentiellement et plus précocement les joueurs porteurs des facteurs intrinsèques prédisposants. Il s’agit de facteurs anatomiques et neurophysiologiques dont l’analyse doit se faire dans plusieurs plans de l’espace. Ils vont faire apparaître un déséquilibre des forces agissant sur le bassin lors des mouvements. Or, le centre de gravité du corps humain est situé au niveau pelvien, entre la seconde vertèbre sacrée (S2) et la symphyse pubienne [23].

Pathogénie

L’origine de ce syndrome est encore obscure et discutée. Les principaux mécanismes impliqués sont variés et dépendent des auteurs.
– La cause de la pubalgie est une atteinte de l’adductor longus dans 62 % des cas [11]. Lovell [12] qui a étudié 189 cas de pubalgies chroniques a constaté, dans 30 % des cas, des lésions des adducteurs et dans 20 % des cas une ostéite pubienne. De nombreux auteurs [29, 30], pensent que l’origine des douleurs est due à un déséquilibre musculaire dans la stabilisation du bassin (déséquilibre entre des adducteurs forts et rétractés et une paroi abdominale faible).
– La pubalgie est la conséquence d’une aine faible avec une anomalie d’insertion du rectus abdominis avec une aire d’attachement sur le pubis petite et une déficience du mur postérieur du canal inguinal sans signe d’hernie [29]. L’anneau inguinal externe est ouvert, l’aponévrose de l’obliquus externus et le fascia transversalis sont faibles. Les sportifs se plaignent d’une douleur latérale à la gaine du rectus abdominis interne au ligament inguinal qui se produit lorsque le péritoine bouge dans cette déhiscence à cause d’une hyperpression pendant l’activité sportive.
– La composante douloureuse sur les adducteurs dans la pubalgie trouve sa cause dans les lésions de l’insertion basse du rectus abdominis qui vont entraîner une bascule antérieure du bassin, ce qui augmente les contraintes sur les adducteurs [10].
– Il évoque une hyper pression dans le compartiment des adducteurs. C’est la raison pour laquelle, la réparation chirurgicale de la sangle abdominale fait habituellement disparaître les douleurs sur les adducteurs [29].

Manifestations cliniques

L’anamnèse :

révèle une activité sportive régulière et souvent intensive qui concerne en très grande majorité les footballeurs (environ 70 %).
La douleur : c’est la principale forme d’expression de la pathologie. Sa forme d’apparition est variable.
– L’installation progressive et insidieuse dans 70% des cas [29], sans facteurs déclenchant précis. À la fin d’un entraînement ou d’un match le patient ressent une gêne qui va s’accentuer progressivement.
– Traumatisme déclenchant dans 30 % des cas [29], avec une date précise d’apparition des phénomènes douloureux et une entrée plus bruyante dans la symptomatologie. Ce début brutal survient lors d’un mouvement d’adduction forcée–rotation externe, ou lors d’un changement de direction, ou d’une frappe de balle. Typiquement il s’agit de douleurs de la région inguinale survenant à l’effort, le plus souvent unilatérales, irradiant vers l’abdomen, la face antéro-interne des cuisses, les testicules, le périnée. Le sportif ressent une raideur et une douleur de la région pelvienne le matin, et au début de l’activité physique; puis la raideur et la douleur disparaissent pour réapparaître à la fin de l’activité. La douleur est augmentée par la toux, la manœuvre de Valsalva, l’appui unipodal, les accélérations, les changements de direction, la frappe de la balle, le tacle.

L’examen physique

– Inspection
Ce syndrome s’exprime préférentiellement chez des sportifs avec un morphotype bréviligne, une attitude en hyperlordose, une antéversion du bassin, une hypotonie abdominale centrée sur les obliques, et une hypertonicité des cuisses avec des adducteurs puissants et rétractés. Il faut rechercher un signe de Malgaigne c’est-à-dire une voussure au-dessus de l’arcade crurale apparaissant lors de la manœuvre de Valsalva, et traduisant une déhiscence de la paroi antérolatérale de l’abdomen.
– Palpation :
C’est un véritable examen programmé qui va s’intéresser à la sangle abdominale, au rachis lombosacré, à la ceinture pelvienne (bassin et hanche) et aux muscles de la cuisse. Il permet la recherche des zones douloureuses par la palpation directe ou par la réalisation de tests sollicitant les abdominaux, le pubis ou les adducteurs.
– L’examen du bassin recherche une douleur à la mise en compression du pubis, et à la manœuvre d’écartement et de rapprochement des ailes iliaques.
– L’examen de la paroi abdominale recherche une douleur à l’insertion distale du rectus abdominis, de l’obliquus externus et internus lors du testing de ces muscles en concentrique et en excentrique. La palpation des orifices externes du canal inguinal est primordiale. Après avoir inversé le scrotum on place un doigt examinateur dans l’anneau inguinal et on note sa largeur (normale ou augmentée), sa sensibilité, son comportement lors des efforts de toux et de poussée.
– L’examen des adducteurs recherche une douleur à la palpation de l’insertion haute, lors de l’étirement maximal et lors de la contraction concentrique et excentrique.

Les muscles adducteurs

Les six muscles adducteurs stabilisent le membre inférieur en chaîne cinétique fermée et sont adducteurs de la hanche en chaîne ouverte. Le long adducteur est le plus souvent touché (avec une prévalence de 44- 60 %), mais il existe des atteintes isolées des autres muscles adducteurs, y compris du pectiné.
– Lésions traumatiques
Elles sont favorisées par une contraction excentrique soudaine [13].Elles surviennent brutalement sous trois formes : l’avulsion de l’angle inférieur de la symphyse chez l’adolescent et l’adulte jeune, la désinsertion plus ou moins complète ou l’accident musculaire classique survenant à la jonction myotendineuse, le long de la lame profonde, sur le tiers proximal, mal vascularisé [1,23].
Lors de l’accident brutal la notion de craquement, l’impotence rapide marquée, voire immédiate. La présence d’une echymose retardée à la face interne de cuisse est un signe de gravité. Les manœuvres sollicitant le groupe des adducteurs sont très sensibles, voire impossibles à effectuer les premiers jours. Si la lésion est négligée, les récurrences sont fréquentes ainsi que les cicatrices fibreuses douloureuses s’exprimant par de nombreux «incidents » émaillant la saison du sportif. Les lésions proximales peuvent se calcifier.
– Lésions chroniques
Pour des raisons anatomiques, les lésions microtraumatique chroniques sont davantage des enthésopathie que des tendinopathies vraies .La douleur est ressentie en sous-pubien, à la face interne de la racine de cuisse. Elle suit un rythme classique des lésions tendineuses , irradie peu vers le bas et n’a pas de caractère impulsif.
Les lésions chroniques peuvent également se compliquer d’un syndrome canalaire du nerf obturateur, moins connu. Des 1976 une forme de pubalgie s’accompagnant d’une hypoesthésie du territoire obturateur avait été signalé. Cette atteinte est confirmée par les travaux de Bruckner et Bradshaw [1,10].

Les muscles abdominaux

Des accidents aigus peuvent survenir également sur ce secteur avec désinsertion plus ou moins complète d’un des droits abdominaux, notamment lors de gestes balistiques.
L’atteinte chronique de la partie basse et de l’insertion des droits abdominaux réalise une enthésopathie, une asymétrie de volume musculaire d’un des droits (tennis, pelote basque), mais aussi une cicatrice fibreuse au sein d’une zone inflammatoire. La douleur, médiane est ressentie sur la symphyse ou juste au-dessus de celle-ci. Elle n’irradie pas mais peut prendre un caractère impulsif [1].

Manifestations paracliniques

La biologie est normale [5]. Un bilan biologique peut être effectué afin de rechercher un syndrome inflammatoire lorsque l’on évoque une ostéomyélite de la symphyse pubienne. Il peut également être utile pour exclure une atteinte infectieuse du système génito-urinaire.

Imagerie

Radiographie standard

– Technique : Un cliché du bassin de face, les clichés en appui monopodal.
– Résultats : Met en évidence des signes d’arthropathie pubienne qui ont été classé en quatre stades par Durey et Rodineau [5,10].
Stade I : Précoce où le pubis est souvent normal
Stade II: Images en double contraste symphysaire, érosions marginales à large niveau, géodes au niveau des surfaces angulaires et élargissement de la fente symphysaire.
Stade III : Comblement des lacunes et des géodes ,un rétrécissement de la fente symphysaire, une sclérose des berges ossifications dans du trou obturateur
Stade IV : Une condensation des bords avec parfois un ostéophyte supérieur ou inférieur
Les clichés en appui monopodal recherchent une instabilité symphysaire qui est
affirmée s’il existe un décalage vertical de plus de quatre minutes des branches horizontales du pubis.
Mais il n’existe pas de parallélisme radio clinique. Une radiographie normale n’élimine pas le diagnostic et certaines arthropathies pubiennes évoluées sont totalement asymptomatiques.

La scintigraphie osseuse au technétium

Elle peut être demandée pour juger de l’évolutivité des lésions symphysaires constatées à la radiographie. Une hyperfixation serait en faveur d’une évolutivité des lésions. Gaucher [21], a montré le manque de spécificité de cet examen, de nombreuses pathologies peuvent se traduire par des images d’hyperfixation.

L’échographie

Elle peut être pratiquée à la recherche de lésions musculaires avec zones hyper ou hypo échogène, de perte de la continuité des fibres musculaires et de lésions au niveau des insertions osseuses. C’est un examen peu coûteux, c’est un examen dynamique qui permet une comparaison avec le côté opposé [1].

L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)

C’est la technique d’imagerie de référence des pubalgies du sportif. Elle permet d’effectuer un bilan lésionnel complet lors de douleurs chroniques d’étiologies mal élucidées et ne répondant que partiellement à un traitement médical. Elle doit être de ce fait bien réalisée, de manière complète avec différentes pondérations . Dans les trois plans de l’espace, on réalise des séquences avec suppression du signal de la graisse (spectrale : SPIR/FS). Le renforcement du signal sur les séquences après Gadolinium est significativement corrélé à la gravité de l’atteinte clinique [29]. L’IRM, s’il contribue au diagnostic et à l’élimination de nombreux diagnostics différentiels, ne peut décider du choix entre traitement conservateur et chirurgical dans la pubalgie du sportif [1].

Conflit fémoro-acétabulaire

Devant toute limitation des amplitudes passives de l’articulation coxofémorale ainsi que des douleurs en fin d’amplitude maximale et des tests de conflits positifs, le bilan radiographique suivant est demandé : bassin de face en charge, hanche de face, hanche de profil chirurgical en rotation interne et faux profil de Lesquesne. Si un doute persiste à l’IRM, l’arthro-IRM ou l’arthro-TDM permettent d’explorer l’articulation et de poser le diagnostic. Si besoin un test diagnostique par infiltration d’un anesthésique en intra-auriculaire permet de confirmer le diagnostic.

La lésion du bourrelet cotyloïdien

Souvent associée au conflit antérieur de hanche néanmoins, elle peut être isolée. Le patient rapporte alors un accrochage ou « click » douloureux dans certains secteurs articulaires. Aucun test clinique n’est spécifique à cette pathologie [39], l’examinateur tâchera par des manœuvres de rotation, flexion et compression de hanche dans les différentes amplitudes articulaires, de recréer les symptômes douloureux Chez le jeune sportif.

Epiphysiolyse de la tête fémorale

Une douleur aiguë ou subaiguë associée à une limitation brutale de mobilité articulaire ou à une déformation en flexion rotation interne doit faire évoquer rapidement une épiphysiolyse de la tête fémorale. Un bilan radiographique comparatif et une IRM complètent alors le diagnostic.

La fracture de fatigue

Elle se situe habituellement au niveau du col fémoral et apparait dans un contexte de sollicitations intenses et répétées (course à pied) ou chez une sportive féminine présentant des troubles hormonaux liés à la pratique intensive et au déficit d’apport en calories.

Muscles péri-articulaires de hanche Les diagnostics à éliminer sont les suivants

• Lésions aiguës ou récidivantes du muscle ilio-psoas
• Bursite de l’ilio-psoas
• Lésions des muscles rotateurs externes de hanche : obturateur interne, externe, carré fémoral. L’examen des muscles péri-articulaires de hanche débute par un testing analytique du muscle iliopsoas. L’iliopsoas, par son anatomie, joue un rôle principalement de stabilisateur du bassin en appui unipodal qui se modifierait lors de syndromes douloureux inguinaux pour devenir mobilisateur principal de hanche ; il serait alors plus affecté par les lésions.

Bassin

Les diagnostics à éliminer sont les suivants :
• Fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne ou ischio-pubienne.
• Apophysite : épine iliaque antéro-supérieure (insertion du tenseur du fascia lata et sartorius), antéro-inférieure (insertion du droit fémoral), petit trochanter (insertion de l’iliopsoas).

Fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne ou ischio-pubienne

Les athlètes d’endurance soumis aux microtraumatismes répétés et surtout les athlètes féminines sont à risque de fracture de fatigue du bassin. Une douleur élective à la palpation de la branche ilio-pubienne ou ischio-pubienne doit s’accompagner d’un bilan complémentaire: radiographie et scintigraphie osseuse, scanner ou IRM.

Apophysite

Chez les jeunes sportifs, l’immaturité des différentes apophyses peut être incriminée. Les sites les plus touchés sont l’épine iliaque antéro-inférieure, antéro-supérieure, la tubérosité ischiatique et le petit trochanter. Une palpation précise de ces sites, associée à un testing musculaire analytique est la première étape de la démarche diagnostique qui est complétée par la radiographie couplée à l’échographie [34].

Rachis

Les diagnostics à éliminer sont les suivants :
• Syndrome radiculaire de type cruralgie
• Spondyloarthrites
L’interrogatoire et l’examen neurologique permettent d’éliminer une radiculopathie et une pathologie inflammatoire de type spondyloarthrites. Un bilan biologique inflammatoire et radiographique est alors demandé en cas de doute sur l’étiologie inflammatoire des symptômes.

Autres diagnostics différentiels

Les diagnostics à éliminer sont les suivants :
• Pathologie tumorale: bénigne (ostéome ostoïde du bassin), (ostéosarcome du bassin ou du fémur)
• Pathologie infectieuse (infection des organes génitaux)
• Pathologie herniaire : hernie inguinale vraie ou hernie crurale.
Les signes d’accompagnement (altération de l’état général, signes infectieux généraux et/ou locaux) sont recherchés à l’interrogatoire, à l’examen clinique et paraclinique.

Prise en charge

Buts

– Guérir
– Corriger les déficiences ou déséquilibres musculaires
– Contrôler la douleur
– Eviter les complications éventuellement les traitées
– Prévention primaire et secondaire

Les moyens

Les moyens non pharmacologiques

– Information sur la pubalgie : la durée d’indisponibilité, le retentissement fonctionnel, les complications, les modalités thérapeutiques.
– Mesures hygiéno-diététiques : Le repos sportif complet n’est pas toujours requis, l’éviction des gestuelles douloureuses pouvant suffire [9]. Ne pas prendre de poids pendant la durée d’indisponibilité.

Les moyens pharmacologiques

Traitements symptomatiques

Le traitement de la douleur est nécessaire avant de mettre en place un programme de rééducation adapté, ce traitement antalgique ou anti-inflammatoire ne doit pas être utilisé pour masquer le « marqueur lésionnel ». La perception de la douleur permet au kinésithérapeute, puis au préparateur physique de ne pas dépasser un seuil d’intensité d’effort. En phase douloureuse et de soins, une échelle de douleur type EVA sera remplie le lendemain des séances afin d’évaluer la tolérance aux charges de travail. Il est, par ailleurs, impératif de « démasquer la reprise» en arrêtant tout traitement antalgique ou anti-inflammatoire [41].

Traitements locaux

– L’infiltration
Une infiltration de corticostéroïdes pourrait permettre un soulagement de la pubalgie à court terme, sans probablement modifier le processus de guérison de la tendinopathie. A six, voire 12 mois d’une injection de corticostéroïdes au niveau de la symphyse pubienne, il est retrouvé entre 30 et plus de 90 % de récidives douloureuses [22].
L’utilisation de plasma riche en plaquettes (PRP), avec l’injection locale d’un concentré de ses propres facteurs de croissance au niveau d’une lésion de l’appareil moteur, est une technique en pleine expansion, avec des résultats prometteurs pour certaines anthèses. Malgré l’usage exponentiel de cette technique lors des dernières années, les évidences scientifiques manquent encore [22,35, 36].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE :
RAPPELS
I- Epidémiologie
I-1. Fréquence
I-2.Le genre
II- Anatomie et biomécanique
II-1.Anatomie
II-2. Biomécanique
III. Facteurs de risques
III-1.Facteurs extrinsèques
III-2.Facteurs intrinsèques
IV. Pathogénie
V. Manifestations cliniques
V-1.L’anamnèse : révèle une activité sportive régulière et souvent intensive qui concerne en très grande majorité les footballeurs (environ 70 %).
V-2.L’examen physique
V-3.Formes cliniques
V-3.1 La symphyse : L’ostéoarthropathie pubienne microtraumatique
V-3.2 Les muscles adducteurs
V-3.3 Les muscles abdominaux
VI. Manifestations paracliniques
VI-1. Imagerie
V-1-1. Radiographie standard
V-1-2.La scintigraphie osseuse au technétium
V-1-3.L’échographie
V-1-4. L’imagerie par résonnance magnétique (IRM)
VII. Diagnostics différentiels
VII-1.Hanche :
VII-1-1. Coxarthrose
VII-1-3. La lésion du bourrelet cotyloïdien
VII-1-4. Epiphysiolyse de la tête fémorale
VII-1-5. La fracture de fatigue
VII-2. Muscles péri-articulaires de hanche
VII-3-1.Fracture de fatigue de la branche ilio-pubienne ou ischio-pubienne
VII-3-2. Apophysite
VII-3. Rachis
VII-4. Autres diagnostics différentiels
VIII. Prise en charge
VIII-1. Buts
VIII-2. Les moyens
VIII-2-1. Les moyens non pharmacologiques
VIII-2-2. Les moyens pharmacologiques
VII-2-2-1. Traitements symptomatiques
VII-2-2-2. Traitements locaux
VII- 2-2-3. Traitements physique
VII-3-2-4. Traitement chirurgical
DEUXIEME PARTIE
I- Patients et méthode
I-1. Cadre d’étude
I-2.Type et durée et d’étude
I-3. Population d’étude
I-3.1. Critères d’inclusion
I-3.2. Critères de non – inclusion
I-4. Recueil des données
I-4.1. Données épidémiologiques : âge, genre
I-4.2. Données cliniques
I-4.3. Données thérapeutiques
I-4.4. Analyse statistique
I-4. 5. Aspects éthiques
I-4. 6. Présentation des résultats
II- Résultats
II-1.Données épidémiologiques
II-2.Données cliniques
II-2-1. Le tableau I indique la répartition des joueurs selon le mode de début 41
II-2-2. Le tableau II indique la répartition des joueurs selon le délai diagnostique
II-2-3. Le tableau III montre la répartition des joueurs en fonction du mode de début, du caractère de la douleur et du retentissement fonctionnel.
II-2-4. Le tableau IV montre la répartition des joueurs en fonction des facteurs aggravants et des facteurs de risque
II-2-5 .La figure 14 indique répartition des joueurs en fonction du poste.
II-2-6 La figure 15 indique la répartition des joueurs en fonction des variétés étiologiques de la pubalgie
II-2-7 Le tableau V rapporte la répartition des joueurs en fonction du mode de début et les principales variétés étiologiques.
II-3.Données thérapeutiques
III-3-1.Le tableau VI rapporte la répartition des joueurs en fonction du type du traitement
II-3-2. Le tableau VII indique la répartition des joueurs en fonction de la durée du traitement
II-3-3. Le tableau VIII rapporte le niveau de reprise de la compétition après guérison
III – Discussion
III- 1. Au plan épidémiologique
III-2 Au plan clinique
III-3 Au plan thérapeutique
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES

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