Formes selon la topographie de la lésion viscérale

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Agressions et rixes

Elles constituent l’étiologie la plus fréquente des traumatismes ouverts de l’abdomen [68]. Elles sont favorisées par la hausse du taux de délinquance, la dégradation des conditions de vie des populations urbaines et la libre circulation des armes.

Accidents 

Il peut s’agir d’accidents de la voie publique et les victimes sont des conducteurs d’automobile, des passagers, mais aussi des cyclomotoristes ou beaucoup plus souvent des piétons.
Il faut citer les autres accidents que sont : les accidents domestiques, les accidents de sport ou les accidents de travail. Les agents en cause sont multiples (chute, coup de pied, coup de poing, coup de sabot …).

Tentatives de suicides

Les armes blanches sont souvent utilisées. La plaie de la région ombilicale est prédominante.

Contexte de guerre 

C’est une circonstance où les plaies projectilaires se rencontrent de manière quasi-exclusive.

Agent Causal

Les traumatismes fermés de l’abdomen surviennent le plus souvent lors d’accidents de la voie publique. Il peut aussi s’agir d’agressions. Pour les traumatismes ouverts les agents vulnérants sont les armes blanches, les armes à feu et leurs projectiles en cas d’agression et rixe.
Les armes blanches regroupent les lames à bord tranchant (rasoirs et couteaux de cuisine), les lames à bout piquant (flèches et lances), les lames à bout tranchant (poignards, épées et sabres). Les autres agents en cause sont les objets de toute sorte (barre de fer ; morceau de bois ; morceau de verre) et parfois des cornes d’animal. Ils provoquent des lésions graves du fait de leur caractère septique.

RAPPELS ANATOMIQUES :

Limites de l’abdomen : 

Limites de la cavité abdominale 

La cavité abdominale est limitée:
→ en haut, par :
• le diaphragme ;
• la partie inférieure de la cage thoracique, les septième et huitième derniers arcs costaux et le processus xiphoïde ;
→ en bas, par :
• le bassin avec les deux os coxaux réunis par la symphyse pubienne et articulés en arrière par le sacrum ;
• le périnée, cloison musculo-aponévrotique qui s’insère aux os du bassin avec les muscles éleveurs de l’anus qui constituent la limite inférieure de l’abdomen (Figure 1) ;
→ en arrière et sur la ligne médiane par la colonne vertébrale par la douzième vertèbre thoracique (D12) et les cinq vertèbres lombaires ;
→ en avant et latéralement par une paroi musculo-aponévrotique constituée de deux portions :
• une portion latérale formée de chaque côté par la superposition de 3 muscles plats et larges qui sont de la superficie à la profondeur : l’oblique externe, l’oblique interne et le transverse de l’abdomen ;
• une portion antérieure formée de chaque côté de la ligne médiane par les muscles droits de l’abdomen et les inconstants pyramidaux de l’abdomen.

Anatomie de surface : 

En anatomie de surface, l’abdomen est divisé en 9 quadrants par 2 lignes horizontales et 2 lignes verticales (figure n°3).
La ligne horizontale supérieure passe par le rebord costal inférieur (ligne sous costale), tandis que la ligne horizontale inférieure passe par le sommet des crêtes iliaques (ligne bi-crête).
Les lignes verticales, paires et symétriques, passent par le milieu de l’arcade fémorale, c’est-à-dire le milieu de l’espace séparant l’épine iliaque antéro-supérieure et l’épine du pubis.
Ainsi sont délimitées :
– trois régions médianes : la région épigastrique en haut, la région ombilicale et la région sus-pubienne ou hypogastrique en bas.
– six régions latérales : les deux hypochondres, droit et gauche, en haut les flancs, droit et gauche et les fosses iliaques, droite et gauche en bas.

Contenu de la cavité abdominale :

La cavité abdominale est divisée en 3 grandes régions (figure 4):
 la grande cavité péritonéale en avant ;
 l’espace rétropéritonéal en arrière ;
 L’espace sous-péritonéal en bas.

La cavité péritonéale 

Elle est divisée en 2 étages sus et sous-mésocôliques par le mésocôlon transverse unissant à la paroi postérieure le côlon transverse. Elle contient des organes de l’appareil digestif.

Anatomie des organes pleins

La rate 

La rate est un organe lymphoïde qui a la forme d’un tétraèdre irrégulier. Elle est située dans l’hypochondre gauche et se projette sur la paroi thoraco-abdominale (figure 5). On lui décrit : deux faces ; diaphragmatique et viscérale, deux bords ; inférieur et supérieur, deux extrémités ; antérieure et postérieure. De couleur pourpre foncée, la rate mesure 12cm de long, 8cm de large, 4cm d’épaisseur. Elle pèse 200gr chez l’adulte et 17 gr chez l’enfant. Elle est entourée d’une capsule mince et résistante ; sa consistance est ferme mais friable et se déchire facilement. Elle est souvent atteinte en cas de traumatisme thoraco-abdominal avec impact sur l’hypocondre gauche. Elle contracte des rapports intimes avec les organes creux. Elle est recouverte par le péritoine, exceptée au niveau du hile où elle se continue avec les ligaments gastro-splénique et spléno- rénal. Sa face diaphragmatique est en rapport avec le poumon gauche et les 9ème et 11ème côtes. Sa face viscérale est en rapport avec la queue du pancréas, l’estomac, le rein gauche et la surrénale, à l’angle colique gauche et le ligament phénico-colique.
Elle est mobile mais maintenue en place par sa loge, le pédicule splénique et les ligaments de la rate.
La vascularisation de la rate est assurée par des artères qui proviennent de l’artère splénique et qui se terminent à l’intérieure du hile en artère lobaire puis en artère segmentaires. Les sinus veineux sont drainés par les veines trabéculaires qui convergent dans le hile pour former la veine splénique qui rejoint la veine porte. Les lymphatiques rejoignent les nœuds lymphatiques qui se drainent dans les nœuds pancréatiques supérieures et les nerfs proviennent du plexus splénique qui dérive du plexus cœliaque.

Le foie

Le foie est la plus volumineuse glande de l’organisme (figure 6). Situé sous le diaphragme, il occupe tout l’hypochondre droit et s’étend dans l’épigastre et l’hypochondre gauche. Il se projette de façon quasi totale sur le grill costal. C’est un segment ovoïde à grand axe transversal. Il est divisé en deux lobes, droit (le plus volumineux) et gauches par l’insertion du ligament falciforme. Le foie pèse en moyenne 1500 gr. Il est plus volumineux chez l’enfant. Il contient en plus 800 à 900 gr de sang chez le sujet vivant. De couleur rouge brun et de consistance ferme, il est entouré d’une capsule fibreuse (capsule de Glisson) qui se rompt facilement lors des traumatismes.
Les vaisseaux du foie forment 3 groupes : le pédicule hépatique formé par la veine porte, l’artère hépatique propre et la voie biliaire principale ; le pédicule sus-hépatique constitué par les 3 veines hépatiques droite, moyenne et gauche qui drainent le sang dans la veine cave inférieure ; et les vaisseaux hépatiques accessoires qui drainent les lobes caudé et droit dans la veine cave inférieure. Les lymphatiques sont divisés en 2 groupes, superficiels et profonds. Les nerfs proviennent du nerf vague gauche, du plexus solaire, et du nerf phrénique droit.
La segmentation portale divise le foie en 2. Le foie droit est subdivisé en 4 segments, V, VI, VII, VIII, et le foie gauche en 3 segments, II, III et IV. A ses deux divisions, on adjoint le secteur dorsal ou lobe caudé ou lobe de Spigel.

Les reins 

Les reins sont des organes pairs situés dans les parties hautes de l’espace rétropéritonéal, de part et d’autre de la colonne vertébrale (figure 7). Ils sont appliqués contre la paroi abdominale postérieure dans la fosse lombaire à hauteur de la 11ème vertèbre thoracique et des 2ème et 3ème vertèbres lombaires. Le rein gauche est plus haut situé que le rein droit. Ils ont la forme d’un haricot avec un bord latéral convexe, un bord médial concave présentant à sa partie moyenne le hile du rein ; 2 faces antérieure et postérieure, 2 extrémités inférieures et supérieure. Ils pèsent 150 g et mesurent 12 cm de long sur 6 cm de large et 3 cm d’épaisseur. De couleur rouge brun, et de consistance ferme, chaque rein est entouré par une capsule fibreuse qui se clive facilement (sutures faciles lors des plaies linéaires).
La fixité du rein est assurée par la loge rénale, le pédicule rénal, les pressions exercées par les viscères en avant et la tonicité des muscles en arrière.
Les rapports postérieurs du rein sont de haut en bas : les 2 dernières côtes, le ligament lombo-costal, le récessus pleural costo-diaphragmatique, le bord inférieur des poumons, le diaphragme, et les 4 plans musculo-aponévrotiques de la paroi abdominale postérieure. De droite à gauche, les rapports antérieurs sont péritonéaux avec le péritoine de la face viscérale du foie, feuillet postérieur de la bourse omentale, la racine du mésocôlon transverse et au mésocôlon descendant ; et viscéraux avec le foie, l’angle colique droit, le duodénum, la rate, le corps et la queue du pancréas, la glande surrénale, l’estomac. Les rapports latéraux sont : la gouttière pariéto-colique et les rapports médiaux sont de haut en bas : la surrénale, les gros vaisseaux para-vertébraux, le pédicule rénal et l’uretère.
La vascularisation est assurée par : les artères rénales qui naissent de l’aorte et se terminent dans le sinus du rein. Ce sont des artères terminales. Les veines rénales naissent du bord médial du rein et vont se jeter dans la veine cave inférieure. Les collecteurs lymphatiques d’origine suivent les vaisseaux sanguins et se terminent dans les nœuds lymphatiques lombaires et les nerfs proviennent du plexus solaire.

Les surrénales 

Les surrénales sont 2 glandes endocrines, situées à la partie supéro-médiane du rein correspondant (figure 7). Elles ont une forme de virgule avec 2 faces antérieure et supérieure ; un bord médial convexe et un bord latéral concave ; deux extrémités supérieure et inférieure. Chaque glande mesure entre 4 et 5 cm et le poids varie de 6 à 10 g. Le parenchyme est constitué par le cortex et la médullaire qui sont entourés par une capsule mince mais résistante.
Les rapports se font par l’intermédiaire de la loge réno-surrénalienne.
Sa vascularisation artérielle est regroupée en 3 pédicules formés par les artères surrénales supérieure, moyenne et inférieure. Le drainage veineux est assuré par la veine surrénale. Deux groupes de collecteurs principaux, antérieurs et postérieurs gagnent les nœuds lymphatiques lombaires et latéro-aortiques. L’innervation est double sympathique et parasympathique.

Le duodéno-pancréas 

Le duodénum est le segment initial de l’intestin grêle. Il est accolé à la colonne lombaire de L1 à L4, et est à cheval sur les 2 étages sus et sous mésocolique. Il encadre le pancréas comme une jante autour d’une roue. Il présente à décrire 4 portions : une portion supérieure libre, le 1er duodénum (D1), une portion descendante, le 2ème duodénum (D2) qui reçoit les voies biliaires, une portion horizontale (D3), pré-vertébrale, allongée dans les sens transversal, une portion ascendante latéro-vertébrale, le 4ème duodénum(D4). Le duodénum mesure 25 à 30 cm de long et 4 cm de calibre. Il comprend 4 tuniques : la séreuse, la musculaire, la sous-muqueuse et la muqueuse.
Le pancréas est une volumineuse glande amphicrine, solidaire des voies biliaires extra-hépatiques et du duodénum (figure 8). C’est un organe presque entièrement sus-mésocolique. Il présente à décrire 4 portions : la tête ; l’isthme ou col ; le corps et la queue. Il porte un prolongement inférieur en forme de crochet : le processus uncinatus. Le pancréas mesure en moyenne 15 cm, sa consistance est friable et sa trame est pénétrée par un parenchyme exocrine et endocrine ainsi que par les canaux excréteurs de Wirsung et de Santorini.
Le duodéno-pancréas est profond, fixe et plaqué contre la colonne lombaire.
Les rapports péritonéaux se font au niveau du bord libre du duodénum par le petit omentum et par le mésocôlon transverse. Le bloc duodéno-pancréatique est limité par : le fascia de Treitz en arrière et par le péritoine pariétal postérieur définitif barré par la racine du mésocôlon transverse et la racine du mésentère en avant.
Le corps du pancréas est fixé en arrière par le fascia de Toldt et en avant par le péritoine pariétal postérieur définitif et la racine du mésocôlon transverse. La queue est libre dans les 2 feuillets du ligament phrénico-splénique.
Les rapports viscéraux se font dans la loge duodéno-pancréatique, avec les canaux bilio-pancréatiques et des vaisseaux duodéno-pancréatiques.
En dehors de la loge, les rapports sont : le foie, la vésicule biliaire, le mésocôlon transverse, le mésentère, les anses grêles, pour la tête et l’isthme du pancréas ; l’estomac, le petit omentum et le ligament gastro-splénique pour le corps et la queue du pancréas (en avant), l’aorte abdominale, la veine cave inférieure, les lymphatiques rétropéritonéaux, en arrière. Plus à droite, le pédicule rénal droit et les vaisseaux spermatiques ou utéro-ovariens droits ; à gauche, l’aorte et le pédicule rénal, la surrénale gauche et le versant postérieur rétro-hilaire de la face gastrique de la rate.
La vascularisation de la partie mobile est assurée par des branches des artères hépatiques, gastroduodénale, pylorique, gastro-épiploïque droite, pancréatico-duodénale supérieure. Le duodénum fixe est vascularisé par des branches des arcades pancréatico-duodénales. Les veines sont tributaires du tronc porte.
Les nœuds lymphatiques sont drainés par 4 chaines principales : hépatique, splénique, mésentérique supérieure et latéro-aortique. L’innervation est double : sympathique et parasympathique provenant du nerf vague et du plexus solaire.
Les lésions du duodéno-pancréas sont rare au cours des contusions du fait de sa situation rétropéritonéale profonde et exige un traumatisme très violent. [3]

Anatomie des organes creux

L’œsophage abdominal 

C’est un segment très court (3 cm) qui correspond à la portion terminale de l’œsophage. Il est profond, oblique en bas et à gauche et se termine dans l’estomac au niveau du cardia. Sa paroi est constituée de 3 tuniques qui sont : la musculaire (en 2 plans de fibres musculaires lisses ; superficiel longitudinal et profond circulaire), la sous-muqueuse, et la muqueuse. Elle est en rapport avec le diaphragme par l’orifice œsophagien du diaphragme et uni au muscle par une gaine celluleuse sur laquelle se fixent des fibres diaphragmatiques.
La vascularisation artérielle (la coronaire stomachique et diaphragmatique inférieure) de l’œsophage abdominal est pauvre. Les veines réalisent une anastomose porto-cave importante entre les systèmes azygos et porte. Les lymphatiques ont une double destinée : thoracique (ganglions médiastinaux postérieurs) et abdominale (ganglions coronaires stomachiques). L’innervation est double : vagale et sympathique.

L’estomac 

L’estomac est la portion dilatée du tube digestif. Il est situé dans l’étage sus-mésocolique, au niveau de l’hypochondre gauche et de l’épigastre, sous le grill costal (organe thoraco-abdominal). Il n’est fixé que par son adhérence au diaphragme en haut et sa continuité avec le duodénum La capacité de l’estomac varie de 1 à 1,5 litres. Il a la forme de la classique cornemuse (figure 9) avec : une partie supérieure verticale : le fundus (poche à air radiologique) surmontant le corps de l’estomac ; une partie inférieure oblique en haut en arrière et à droite : l’antre. On lui décrit : 2 faces antérieure et postérieure ; 2 bords ou courbures : le bord droit ou la petite courbure est concave et le bord gauche ou la grande courbure est convexe ; 2 orifices : l’orifice œsophagien (cardia) et l’orifice duodénal (pylore).
La paroi de l’estomac comprend 4 tuniques : la séreuse péritonéale, la musculeuse (en 3 plans : superficiel longitudinal, moyen circulaire et profond oblique), la sous-muqueuse et la muqueuse. Du fait de sa position anatomique, l’estomac peut être atteint en cas de traumatisme thoraco-abdominal avec point d’impact au niveau épigastrique.
Sur le plan de sa vascularisation, les artères viennent toutes des branches du tronc cœliaque et constituent 3 systèmes. Les veines sont tributaires du tronc porte et constituent au niveau du cardia, une anastomose porto-cave avec les branches de la veine diaphragmatique inférieure (système cave inférieur) et les veines œsophagiennes (système azygo-cave supérieur). Les lymphatiques aboutissent au groupe cœliaque para-aortique par 3 chaînes : coronaire stomachique, splénique et hépatique. L’innervation est double : vagale et sympathique.

Le jéjuno-iléon et son mésentère 

Le jéjuno-iléon ou grêle est la 2ème partie, mobile, du tube digestif. Il est situé dans l’espace sous-mésocolique de l’abdomen. Il fait suite à l’angle duodéno-jéjunal en haut et se termine au niveau du côlon ascendant dans la fosse iliaque droite.
C’est un tube constitué par 15 ou 16 anses intestinales en U disposées en 2 groupes : en haut et à gauche, les anses jéjunales horizontales ; en bas et à droite, les anses iléales verticales. Il mesure 5 à 6 mètres. Son calibre va en diminuant, de 3 à 2 cm. Sa paroi comporte 4 tuniques : la séreuse péritonéale, la musculeuse en 2 couches (superficielle longitudinale et profonde circulaire), la sous-muqueuse et la muqueuse.
Il est relié à la paroi par le mésentère et fixé par ses extrémités (figure 10).
En cas de traumatisme abdominal fermé, les lésions par décélération du grêle se caractérisent par un arrachement du bord mésentérique avec comme corollaire sphacèle et perforation intestinale. [69]
Le jéjuno-iléon est complètement entouré par le péritoine viscéral et uni à la paroi par le mésentère qui contient les vaisseaux et les nerfs du jéjuno-iléon. La racine du mésentère mesure 15 à 20 cm et présente 3 segments : supérieur, moyen vertical et inférieur.
La vascularisation artérielle est assurée par Les branches gauches intra mésentériques de l’artère mésentérique supérieure. Le drainage veineux est assuré par la veine mésentérique supérieure et les ganglions lymphatiques se disposent en trois groupes dans le mésentère : périphérique, moyen et central. Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur et inférieur.

Le côlon

Le côlon est la partie de l’intestin qui s’étend du jéjuno-iléon au rectum. Il est formé de droite à gauche par : le cœco-appendice ; le côlon ascendant ; l’angle colique droit ; le côlon transverse ; l’angle colique gauche ; le côlon descendant puis le sigmoïde (figure 11).
Le cœco-appendice est un segment en cul-de-sac normalement situé dans la fosse iliaque droite. C’est une portion du côlon très mobile dans l’abdomen. L’orifice iléo-cœcal est muni d’un sphincter lisse très puissant et d’une valvule muqueuse : la valvule de Bauhin. Le côlon ascendant est long de 8 à 15 cm. Son diamètre décroît de bas en haut. Il s’unit au côlon transverse par l’angle colique droit. Le côlon transverse mesure 35 à 75 cm de long et forme une grande anse transversale qui s’étend d’un angle colique à l’autre. Il est situé en position antérieure. L’angle colique gauche qui unit le côlon transverse et le côlon descendant est situé très profondément, très en dehors et très en haut. Cet angle est très aigu. Le côlon descendant est oblique en bas, en dedans et en avant sur 6 à 15 cm. Le sigmoïde est un segment mobile dont la forme et la situation dépendent de sa longueur. Il se continue avec le rectum.
Le côlon comprend 4 tuniques : la séreuse péritonéale, la musculeuse en 2 couches (superficielle longitudinale et profonde circulaire), la sous-muqueuse et la muqueuse est entièrement enveloppé par le péritoine viscéral. Il est presque entièrement accolé et fixé à la paroi postérieure par le mésocôlon qui contient les vaisseaux et nerfs du côlon. Le cœcum est libre et faiblement maintenu par 2 plis péritonéaux et n’a pas de mésocôlon. L’angle colique droit est particulièrement fixé par le ligament phrénico-colique au diaphragme. Le côlon transverse et le sigmoïde sont entièrement mobiles.
La vascularisation artérielle du côlon droit, du cœcum, des 2/3 droits du transverse est assurée par l’artère mésentérique supérieure ; celle du côlon gauche, du tiers gauche du côlon transverse au sigmoïde inclus est assurée par l’artère mésentérique inférieure. Les veines du côlon se drainent dans la veine mésentérique supérieure. Les ganglions lymphatiques sont disposés en relais, reçoivent la lymphe colique et gagnent le canal thoracique. Les nerfs viennent du plexus solaire par le plexus mésentérique supérieur et inférieur.

Table des matières

I. INTRODUCTION
II. PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralités
1.1. Définitions
1.2. Intérêts
1.3. Epidémiologie
1.4. RAPPELS ANATOMIQUES
1.4.1. Limites de l’abdomen
1.4.2. Contenu de la cavité abdominale
1.5. Physiopathologie
1.5.1. Mécanismes lésionnels
1.5.2. Conséquences
1.5.2.1. Syndrome hémorragique
1.5.2.2. Perforation digestive et tableau péritonéal
2. Tableau clinique
2.1. Circonstances de découverte
2.2. Interrogatoire
2.2.1.1. Le traumatisme
2.2.1.2. Le traumatisé
2.3. Examen physique
2.4. Paraclinique
2.4.1. Examens de laboratoire utiles
2.4.2. Imagerie
2.4.3. Autres
2.5. Formes selon la topographie de la lésion viscérale
2.6. Formes selon le terrain
2.6.1. Traumatisme abdominal de l’enfant
2.6.2. Traumatisme abdominal de la femme enceinte
2.6.3. Polytraumatisé
3. Traitement
3.1. Buts
3.2. Moyens et méthodes
3.2.1. Moyens médicaux
3.2.2. Prise en charge chirurgicale
3.2.2.1. Traitement conservateur
3.2.2.2. Voies d’abord
3.2.2.2.1. Laparotomie
3.2.2.2.2. Laparotomie écourtée
3.2.2.2.3. Mini laparotomie
3.2.2.2.4. Laparoscopie
3.2.2.3. Lésions et leurs traitements
3.2.2.3.1. Organes pleins
3.2.2.3.2. Lésions des organes creux
3.2.2.3.3. Lésions vasculaires
3.2.2.3.4. Lésions pariétales
3.3. Indications
3.3.1.1.1. Indications opératoires formelles
3.3.1.1.2. Indications opératoires relatives
3.4. Complications
III. DEUXIEME PARTIE : NOS OBSERVATIONS
MATERIELS ET METHODES
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Critères d’inclusion
4. Critères de non inclusion
5. Paramètres étudiés
RESULTATS
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. L’âge
1.2. Sexe
1.3. Etiologies
1.3.1. Circonstances étiologiques
1.3.2. Mécanisme
2. ASPECTS CLINIQUES
2.1. Délai d’admission
2.2. Type de transport
2.3. Agent causal
2.4. Points d’impact
2.5. Tableaux cliniques à l’admission
2.6. Lésions associées
3. ASPECTS PARACLINIQUES
3.1. Biologie
3.2. Imagerie
4. BILAN LESIONNEL
4.1. Lésions des organes pleins
4.2. Lésions des organes creux
4.3. Lésions vasculaires
4.4. Lésions pariétales
5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.1. Prise en charge préhospitalière et transport
5.2. Prise en charge hospitalière
6. EVALUATION DU TRAITEMENT
6.1. Morbidité
6.2. Mortalité
6.3. Durée d’hospitalisation
IV. DISCUSSION
1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
1.1. Fréquence
1.2. Sexe
1.3. L’âge
2. ETIOLOGIES
2.1. Mécanismes
2.2. Circonstances étiologiques
3. ASPECTS CLINIQUES
3.1. Délai d’admission aux urgences
3.2. Type de transport
3.3. Agent causal
3.4. Point d’impact
3.5. Tableaux cliniques
3.6. Imagerie
4. ANALYSE DES LESIONS VISCERALES
4.1. Les lésions d’organes pleins
4.2. Les lésions des organes creux
5. ASPECTS THERAPEUTIQUES
5.1. Prise en charge préhospitalière
5.2. Prise en charge hospitalière
6. MORBIDITE ET MORTALITE
6.1. Morbidité
6.2. Mortalité
6.3. Durée d’hospitalisation
V. CONCLUSION
VI. REFERENCES

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