Formes compliquées d’extensions locorégionales et générales

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Epidémiologie

Le rétinoblastome est la tumeur oculaire la plus fréquente de l’enfant.
En Europe, en Amérique du nord et en Australie, il représente 2 à 4% des cancers de l’enfant et la fréquence en Asie est relativement similaire [1]. Par contre, dans les pays africains il représente 10 à 15% de ceux-ci [72].
Son incidence est de :
¾ 1\15 000 à 1\16 000 naissances aux Etats-Unis et en Europe du nord
¾ 1\15000 à 1\20000 en France [21]
La répartition est la même pour les deux sexes.
La majorité des cas est diagnostiquée avant l’âge de deux ans ; 95% avant l’âge de cinq ans.
Il n’y a pas de différence raciale ni socio-économique.
Des facteurs de risque infectieux et environnementaux (HPV, FIV, carence en folate…) favorisant la survenue du rétinoblastome ont été décrits, mais aucun n’est formellement confirmé.
Le rétinoblastome est bilatéral dans 25% des cas. Cette forme est héréditaire autosomale dominante à pénétrance élevée. L’âge moyen au moment du diagnostic est alors d’environ 1 an. On appelle rétinoblastome héréditaire toute forme de rétinoblastome transmissible (rétinoblastomes bilatéraux et rétinoblastomes unilatéraux multifocaux). Parmi les formes héréditaires, on définit les formes familiales par l’existence d’au moins deux patients atteints dans une même famille, le plus souvent un parent et un enfant.
Dans les formes unilatérales, 60% des cas sont sporadiques et 15% multifocaux héréditaires. L’âge médian au diagnostic est de deux ans [21].

Aspects cliniques du rétinoblastome

Signes cliniques

Le symptôme le plus fréquent du rétinoblastome est la leucocorie. Le strabisme et certains reflets de la pupille, visibles par exemple sur des photos, constituent des signes d’appel précoces, à l’inverse des exophtalmies et exorbitismes tumoraux caractérisant des formes très évoluées.

Leucocorie

La leucocorie, reflet blanc au niveau de la pupille, traduit toujours une tumeur relativement évoluée. Elle n’est d’abord visible que sous certaines incidences et avec certains éclairages puis lorsque la tumeur a grossi, elle devient permanente (c’est l’aspect classique d’œil de chat amaurotique) (figure2). L’existence de ce symptôme devrait toujours faire pratiquer un fond d’œil après dilatation pupillaire.

Strabisme

Le strabisme est un signe d’appel qui peut être relativement précoce lorsque la tumeur est localisée dans la région maculaire. Il peut être convergent ou divergent. Alors que le strabisme accommodatif intermittent est habituel chez le nourrisson, la survenue d’un strabisme unilatéral permanent est un signe d’appel pouvant correspondre à une tumeur intraoculaire et justifiant un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire.

Autres signes

¾ Un nystagmus peut être un signe révélateur surtout lorsque la tumeur est bilatérale.
¾ Une buphtalmie, augmentation du volume de l’œil, traduit en général une forme évoluée de la maladie.
¾ Une néo-vascularisation irienne est fréquente dans les formes évoluées de rétinoblastome. Elle est caractérisée par la présence de néo-vaisseaux sur la surface de l’iris entraînant une hétérochromie irienne. Ce processus est secondaire à l’ischémie du segment postérieur provoquée par la tumeur et peut être responsable d’une hypertonie oculaire avec douleurs et œdème de la cornée.
¾ Un hyphéma spontané, accumulation de sang dans la chambre antérieure peut survenir et doit faire pratiquer un examen du fond d’œil surtout en l’absence d’antécédent traumatique. ; il en est de même d’une hémorragie du vitré
¾ Un pseudo-hypopion peut se voir lorsqu’il existe un envahissement de la chambre antérieure, soit dans les formes évoluées de rétinoblastome, soit dans les formes infiltrantes.
¾ Des signes inflammatoires sont parfois rencontrés du fait de la nécrose spontanée massive de la tumeur. Ainsi, on peut observer une uvéite, un œdème des paupières, une conjonctivite, voire une panophtalmie ou une cellulite orbitaire avec exophtalmie [2,22]

Formes cliniques

Formes évolutives

Forme précoce

Elle est le plus souvent diagnostiquée lors d’un examen systématique du fond d’œil lorsqu’il existe un antécédent familial de rétinoblastome ou sur un œil rouge sur un clicher photographique. Elle se présente comme une lésion peu saillante, transparente, pouvant mesurer moins de 1 mm. Les lésions sont presque toujours localisées :
ƒ au niveau du pôle postérieur chez les nourrissons de moins de 3 mois
ƒ au niveau de la périphérie rétinienne après l’âge de 6 mois
ƒ voisine de l’ora serata vers l’âge de 1 an

Forme tardive

A un stade ultérieur, le rétinoblastome prend un aspect plus caractéristique.
Ainsi, on distingue :
ƒ la forme endophytique
ƒ la forme exophytique
¾ Forme endophytique
C’est la plus fréquente. Elle se présente comme une masse blanchâtre dont la taille peut aller de 1mm à plusieurs mm (plus de 15). Sa forme est irrégulière fréquemment polycyclique avec calcifications spontanées au centre d’un blanc beaucoup plus dense (figure 3). Elle se développe vers l’intérieur de l’œil (vitré, chambre antérieure). L’envahissement du vitré peut prendre la forme d’une fine poussière blanchâtre localisée au sommet de la tumeur. Il peut aussi correspondre à une forme massive avec de gros nodules blanchâtres flottant à l’intérieur de la cavité vitrienne ressemblant à des flocons de neige.
Dans ces formes endophytiques, la forme infiltrante diffuse (figure 4) est très importante à connaître car pouvant orienter à tort vers une hyalite. En l’absence d’un diagnostic précoce, l’évolution se fait vers un envahissement de la chambre antérieure avec hypopion.
¾ Forme exophytique
Elle est plus rare. Elle se développe sous la rétine et entraîne rapidement un décollement exsudatif, d’abord localisé au pourtour de la tumeur puis évoluant vers le décollement total (figure 5).
¾ Des formes mixtes endophytique et exophytique peuvent se voir.

Formes compliquées d’extensions locorégionales et générales

Elles se voient surtout dans les pays en voie développement où le diagnostic est souvent tardif. Ainsi on peut décrire le rétinoblastome extra-oculaire (figure 6) qui comprend habituellement :
¾ Une atteinte tumorale orbitaire,
¾ des extensions ganglionnaires régionales prétragiennes et cervicales,
¾ des atteintes métastatiques.
Les sites métastatiques les plus fréquents sont l’os, la moelle osseuse et le système nerveux central sous forme d’atteinte méningée, sous-arachnoïdienne ou, plus rarement, intra-parenchymateuse [23, 40]

Formes associées

Elles sont rares. Le rétinoblastome peut être associé à
ƒ d’autres pathologies oculaires : bien que les enfants atteints aient le plus souvent un cristallin clair et une longueur axiale normale, on peut noter l’association d’un rétinoblastome avec :
o une cataracte congénitale
o une persistance du vitré primitif o une microphtalmie
ƒ D’autres pathologies générales telles :
o le néphroblastome
o le pinéaloblastome : on parle alors de rétinoblastome trilatéral

Diagnostic

Diagnostic positif

Il repose sur l’examen du fond d’œil sous anesthésie générale qui peut être complété par une échographie, une scannographie ou une imagerie par résonnance magnétique. La confirmation diagnostique est faite par l’examen anatomo-pathologique et cytogénétique

Le fond d’œil

L’ophtalmoscope binoculaire indirect semble le mieux adapté pour cet examen. Lorsqu’il existe des antécédents familiaux de rétinoblastome et que l’examen est effectué à titre systématique, on peut parfois découvrir de toutes petites tumeurs blanches ou complètement translucide de 1 ou 2 millimètres de diamètre.
Ailleurs, lorsqu’il existe une leucocorie ou un strabisme, l’examen ophtalmoscopique montre des lésions blanches, saillantes dont la taille varie de 1 diamètre papillaire (dp) jusqu’à de très volumineuses tumeurs allant de la pupille jusqu’à l’ora. Cet examen permet de distinguer les lésions endophytiques des exophytiques et permet de classer les tumeurs. Au cours de l’anesthésie, on peut prendre des photographies du fond d’œil

Examens complémentaire

Echographie oculaire

En cas de lésions massives, l’échographie B montre de très nombreux échos dans la cavité vitréenne et l’atténuation ou l’absence d’écho orbitaire en arrière des zones de calcifications de la tumeur. L’échographie A montre des échos élevés dans tout le vitré avec une atténuation des échos orbitaires.
En cas de rétinoblastome nodulaire plus limité, on peut voir en échographie B une tumeur bien dessinée avec de nombreux échos intra-tumoraux et une atténuation des échos orbitaires en arrière. En échographie A, on observe un pic initial élevé, suivi d’échos qui restent élevés à l’intérieur de la lésion

Scanographie

Elle montre l’existence de masses inta-oculaires prenant le contraste après injection et met surtout en évidence les calcifications tumorales. Elle permet également dans certains cas de mettre en évidence un envahissement du nerf optique [62]

Imagerie par résonance magnétique

Elle est préférée pour le bilan d’extension, car elle permet de mieux visualiser les nerfs optiques intra-orbitaires et évite toute irradiation chez les sujets porteurs d’une prédisposition génétique au risque de sarcome [11].

Examens anatomopathologique et cytogénétique

Ils sont essentiels et peuvent être réalisés immédiatement après énucléation. 5.1.3.1. Cytogénétique
On réalise un prélèvement tumoral par ponction à l’aiguille du globe oculaire pour permettre une étude cytogénétique de la tumeur.
Les analyses caryotypiques classiques effectuées sur des tumeurs après énucléation ont montré que les rétinoblastomes présentent des anomalies chromosomiques caractéristiques : isochromosome 6p, trisomie 1q, monosomie 16, délétion du 13 etc. dans de rares cas, sont observés des chromosomes double-minute ou des homogeneously staining regions (hsr), évoquant l’existence d’amplification génique. Ces données ont été complétées récemment par les résultats de l’analyse par hybridation génomique comparative (CGH), une technique de cytogénétique moléculaire permettant l’identification des gains et des pertes de segments chromosomiques, sans nécessiter l’observation de mitoses, qui peuvent être rares dans certaines tumeurs. Les données de la CGH ont montré un profil de déséquilibres chromosomiques assez systématisé dans les rétinoblastomes ; gain de 6p (environ 60% des cas), pouvant être présents à titre d’anomalie isolée, gain de 1q (57-58% des cas), associé dans les trois quarts des cas à une perte de 16q ou une monosomie 16, gain de 2p ( environ 30% des cas), perte de 13q14, site du gène RB (20%), gain de 13q32.34 (15%). Dans environ 5% des cas, est observée une amplification du gène MYCN, correspondant aux chromosomes doubles minutes et hsr détectés par les analyses caryotypiques. La signification de ces anomalies en termes de corrélation avec l’histologie et le pronostic n’est pas établie à l’heure actuelle. Les tumeurs des cas héréditaires montrent relativement moins de déséquilibres que celles des cas sporadiques. Il en est de même pour les tumeurs du nourrisson par rapport à celles de l’enfant plus âgé. Ceci évoque que la progression tumorale pourrait suivre des chemins génétiques évolutifs différents dans les cas héréditaires et chez l’enfant les plus jeunes, par rapports aux patients plus âgés [47, 49, 50].

Anatomo-pathologie

ƒ Macroscopie :
Elle met en évidence les cinq profils architecturaux distincts des rétinoblastomes, rendant compte des présentations variées à l’examen clinique :
o les rétinoblastomes endophytiques se développant essentiellement dans l’espace vitréen,
o les rétinoblastomes exophytiques qui se développent sur le versant externe de l’épithélium rétinien, vers la choroïde, soulevant puis décollant la rétine
o les tumeurs mixtes, les plus fréquentes, associant les deux modes de croissance.
o les rétinoblastomes d’infiltration diffuse
o enfin, certains cas de rétinoblastomes présentant au diagnostic un aspect de régression complète, parfois dans un contexte inflammatoire.
ƒ Microscopie
A l’examen histologique, la prolifération tumorale est d’architecture massive et comporte généralement d’importants remaniements nécrotiques et des micro-calcifications. Les éléments cellulaires sont de petite taille et présentent un noyau basophile et un cytoplasme peu abondant. L’index mitotique est généralement élevé. La présence de rosettes de Flexner-Wintersteiner représente un mode de différenciation caractéristique des photorécepteurs. Ces rosettes sont formées par des cellules cubocylindriques circonscrivant une lumière centrale. Elles sont parfois incomplètes, réalisant des structures cordonnales anastomotiques.
Deux facteurs histo-pronostiques déterminant le mode de traitement doivent être recherchés à l’analyse histologique :
¾ l’envahissement choroïde,
¾ l’extension tumorale au nerf optique
L’atteinte choroïdienne peut être superficielle, concernant seulement la partie la plus interne de la choroïde, ce qui n’est pas considéré comme un facteur de gravité. L’atteinte profonde touche la partie externe, sur le versant scléral, qui comporte de nombreuses structures vasculaires. Une seule atteinte est considérée comme un facteur de risque d’extension métastatique.
L’atteinte du nerf optique représente la voie de dissémination la plus fréquente du rétinoblastome. La lame criblée est la frontière anatomique naturelle du globe oculaire.
Une extension tumorale limitée à la partie intraoculaire pré-laminaire, ou localisée dans l’épaisseur de la lame criblée (intra-laminaire), n’est pas associée à un risque plus élevé de dissémination tumorale. En revanche, une atteinte du nerf optique dans son trajet extra-oculaire doit être considérée comme un facteur histologique de gravité. L’atteinte des gaines méningées ou de la tranche de section terminale du nerf optique est naturellement un critère formel de gravité [43].

Diagnostic différentiel

Certaines affections constituent des pièges diagnostiques pour le rétinoblastome.

L’uveite

Elle peut être difficile à différencier d’un rétinoblastome infiltrant diffus où la tumeur a tendance à infiltrer la rétine sans réaliser de masse individualisable. Il existe souvent un essaimage du vitré qui oriente à tort vers une hyalite. La ponction de chambre antérieure peut être utile. Outre le dosage de l’énolase, il faut doser les anticorps, notamment anti-Toxocara. L’uvéite à Toxocara canis comporte souvent une masse blanche au fond d’œil qui peut orienter à tort vers un rétinoblastome. Dans certains cas, les sérodiagnostics sont négatifs dans le sang mais positifs dans l’humeur aqueuse, ce qui permet d’éviter l’énucléation.

La maladie de Coats

La maladie de Coats est facile à reconnaître dans sa forme précoce qui comporte des télangiectasies au niveau des vaisseaux rétiniens rapidement responsables d’exsudats jaunâtres. Il faut savoir néanmoins que le rétinoblastome s’accompagne souvent d’une dilatation angiomateuse des vaisseaux avec parfois une exsudation importante. La constatation cependant de masses blanches souvent plurifocales associées à ces lésions vasculaires oriente facilement vers un rétinoblastome.
Dans sa forme évoluée, la maladie de Coats peut représenter un véritable piège diagnostique. Elle se présente alors sous forme d’un décollement total de la rétine derrière lequel les cristaux de cholestérol contenus dans les exsudats peuvent se rassembler, réalisant à l’échographie l’aspect d’une masse rétro-rétinienne avec parfois des micro-calcifications. Le scanner est en règle négatif mais peut également montrer des micro-calcifications.

Table des matières

INTRODUCTION
1ère PARTIE : RAPPELS
1. Rappels anatomiques
1.1 Partie antérieure
1.2 Partie postérieure
1.3 Annexes de l’œil
2. Génétique
3. Epidémiologie
4. Aspects cliniques du rétinoblastome
4.1 Signes cliniques
4.1.2 Strabisme
4.1.3 Autres signes
4.2 Signes paracliniques
4.3 Formes cliniques
4.3.1 Formes évolutives
4.3.1.1 Forme précoce
4.3.1.2 Forme tardive
4.3.1.2.1 Forme endophytique
4.3.1.2.2 Forme exophytique
4.3.2 Formes compliquées d’extensions locorégionales et générales
4.3.5 Formes associées
5. Diagnostic
5.1 Diagnostic positif
5.1.1 Le fond d’œil
5.1.2 Examens complémentaires
5.1.2.1 Echographie oculaire
5.1.2.2 Scanographie
5.1.2.3 Imagerie par résonance magnétique
5.1.3 Examens anatomopathologique et cytogénétique
5.1.3.1 Cytogénétique
5.1.3.2Anatomopathologie
5.2Diagnosticdifférentiel
5.2.1 Uveite
5.2.2 Maladie de Coat
5.2.3 Rétinocytome
5.2.4 Autres affections
6. Bilan d’extension
6.1 Bilan d’extension intraoculaire
6.2 Bilan d’extension intraorbitaire
6.3 Bilan d’extension à distance
7- Traitement
7.1 Principes généraux
7.2 Moyens thérapeutiques
7.2.1 Chirurgie
*L’énucléation
* L’exentération
7.2.2 Chimiothérapie
7.2.2.1 Les drogues
7.2.2.2 Les associations de drogues
7.2.2.3 Toxicité
7.2.3 Irradiation externe
7.2.4 Traitements locaux
7.2.4.1 Cryothérapie
7.2.4.2 Photocoagulation
7.2.4.3 Curiethérapie
7.2.4.4 Thermochiomiothérapie
7.3 Indications
7.3.1 Rétinoblastome unilatéral
7.3.2 Rétinoblastome bilatéral
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DE L’ETUDE
1. Objectifs
2. Malades et méthodes
2.1. Cadre d’étude
2.2. Critères d’inclusion et d’exclusion
2.3. Méthodologie
3. Résultats
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Fréquence
3.1.2. Age au diagnostic
3.1.3. Sex-ratio
3.1.4. Facteurs étiologiques
3.1.4.1. Antécédent familial
3.1.4.2. Consanguinité
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Latéralité
3.2.1.1. Rétinoblastome bilatéral
3-2-1-2-Rétinoblastome unilatéral
3.2.2. Signes cliniques
3.2.3 Fond d’œil
3.3. Aspects paracliniques
3.3.2. Echographie oculaire
3.3.1. Tomodensitométrie orbito-cérébrale
3.3.3. Histologie
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie
1.1 Fréquence
1.2 Age au diagnostic
1.3 Sex-ratio
1.4 Facteurs étiologiques
1.4.1 Antécédent familial
1.4.2 Consanguinité parentale
2. Aspects cliniques
2.1 Latéralité
2.2 Signes cliniques
2.3 Fond d’œil
2.4 Signes paracliniques
2.4.1 Echographie oculaire
2.4.2 Tomodensitométrie orbito-cérébrale
2.4.3 Histologie
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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