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Données du cancer dans le monde
Plus de 10 millions de personnes ont fait un cancer en 1996 et au moins 6 millions d’autres, qui avaient déjà la maladie, y ont succombé.
Une tendance se dégage clairement dans le monde à savoir que le cancer devient une cause majeure de décès à un âge avancé.
Les huit cancers les plus meurtriers du monde sont aussi ceux dont l’incidence est la plus forte. Globalement ils sont responsables d’environ 60 % de l’ensemble de la morbidité et de la mortalité due au cancer.
Chez les hommes, les huit cancers les plus meurtriers sont ceux :
– du poumon, de l’estomac, du foie, du colon / rectum,
– de l’œsophage, de la bouche / pharynx,
– et de la prostate et les lymphomes.
Chez la femme, ajoutons les cancers :
– du sein,
– du col de l’utérus,
– de l’ovaire.
Les cancers sont maintenant responsables d’environ 20 % du total des décès dans les régions développées et d’environ 10 % de tous les décès dans les régions en développement.
Le problème du cancer concerne encore largement les sièges associés à des agents infectieux et au tabagisme.
En Afrique subsaharienne, 38 % au moins de tous les cas peuvent être attribués à un certain type d’infection.
Nombre de ces cancers, à savoir les cancers du foie en rapport avec une infection chronique par le virus de l’hépatite B, sont aisément évitables par la vaccination au cours de l’enfance.
Le cancer en France
L’IGR (L’Institut Gustave Roussy) (18), a publié en 2002 une étude sur la mortalité par cancer en France dont voici un extrait :
– depuis 1989, en France, les cancers sont la première cause de décès chez l’homme,
– en 1999, ils représentent 32 % des décès masculins, devant les maladies cardio-vasculaires : 29 %
– chez les femmes, le cancer est la deuxième cause des décès : 22 % des décès féminins, après les maladies cardio-vasculaires : 34 %,
– pour l’ensemble des deux sexes, la mortalité par cancer représente 27 % des décès et les maladies cardio-vasculaires 32%,
– entre 35 et 64 ans, les cancers sont de très loin la maladie mortelle la plus importante.Ils sont responsables de 42 % des décès (41 % pour les hommes, 49 % pour les femmes (en1999).
En 1999 540 000 décès en tout en France dont 140 000 par cancer soit 30 %.
Plus récemment en 2005, le cancer a causé 150 045 décès dont 38.48 % chez les femmes et 61.52 % chez les hommes (34).
Les cancers de la bouche, lèvres, pharynx avec 5 090 des cas de décès représentent un peu moins de 3.5 % de la mortalité par cancer en France.
Le cancer au Sénégal et en Afrique
En Afrique, QUENUM et son équipe (32) ont fait des études sur la fréquence des cancers.
Au Sénégal
Entre 1969 et 1974 sur 2038 cas de cancers, il y a eu 62 cas de cancers buccaux soit 3,04 % des cas.
Selon N’DIAYE (PM) (25), 24,27 % des cas de cancers sont localisés au maxillaire dans une étude menée au centre hospitalier (HALD) en 1993.
Dans cette étude, la localisation maxillaire occupe la 2ème place après les cancers de la mandibule.
En 1996, YOUNES (40) trouve 16 % de cancers maxillaires après les localisations linguales et gingivales qui représentent respectivement 38 % et 33 % de son échantillon dans une étude effectuée à Dakar.
Au Nigeria
A la même période, il y avait 4,6 % de cancers buccaux chez l’homme et 1,3 % chez la femme.
En Afrique du Sud
Chez les Bantous de Johannesburg, il y a 6,4 % de cancers buccaux chez l’homme et 1,3 % chez la femme.
Epidémiologie des cancers de la cavité buccale
Dans son dernier rapport publié en 2005 l’OMS affirme que le cancer de la cavité buccale est le huitième cancer par sa fréquence chez l’homme au niveau mondial.
En Asie centrale et du sud, il figure parmi les trois types de cancer les plus répandus.
Toutefois, une nette augmentation des cancers de la cavité buccale et du pharynx a également été signalée dans plusieurs pays et régions comme l’Allemagne, le Danemark, l’Ecosse.
Les cancers de la cavité buccale
Les cancers de la cavité buccale sont en général des maladies de la muqueuse qui donnent une tumeur maligne à la suite d’une consommation excessive de tabac associée à l’alcool, ou d’une dégénérescence de lésions précancéreuses.
Etiologie
Le tabagisme, l’usage de tabac sans fumée, la chique de bétel et l’alcoolisme sont autant de facteurs de risque.
La moitié des tumeurs siègent sur la langue mobile et le plancher buccal.
Il y a eu entre 1981 et 1985 et 1986 et 1990 une diminution de 3,7 % par an du taux d’incidence du cancer de la langue chez les hommes et une augmentation de 2,9 % par an chez les femmes (24).
Ceci est dû à une diminution de la consommation d’alcool chez les hommes et une augmentation chez les femmes.
La survenue d’un cancer de la cavité buccale est principalement due à l’exposition de la muqueuse à l’alcool et au tabac et une relation dose-effet a été démontrée.
Les autres causes sont secondaires :
– les anomalies génétiques de la réparation de l’ADN (xeroderma pigmentosum, anémie de Fanconi),
– l’hypovitaminose A,
– une alimentation pauvre en fruits et légumes,
– une médiocre hygiène dentaire,
– la syphilis et l’usage de marijuana.
Le rôle de l’Herpès simplex de type 1 (HSV1) et des papillomavirus humains est discuté.
Anatomie pathologie
Les carcinomes épidermoïdes représentent au moins 90 % des cancers de la cavité buccale (24). Ils sont :
– bien différenciés (plus de 75 % de kératinisation),
– moyennement différenciés (25-75 % de kératinisation),
– ou peu différenciés (moins de 25 % de kératinisation).
Quelques cancers peuvent se développer à partir des glandes salivaires accessoires. Ces derniers peuvent être :
– des cylindromes,
– des cancers muco-épidermoïdes,
– et des adénocarcinomes.
Les mélanomes, les plasmocytomes et les sarcomes des tissus mous sont très rares, de même que les tumeurs d’origine osseuse (ostéosarcomes et améloblastomes), ces derniers n’étant pas vraiment malins.
Formes cliniques des cancers de la cavité buccale
Type de description : les cancers du palais
Cette localisation se singularise par le manque de corrélation avec le tabagisme et l’alcoolisme. Ils sont longtemps silencieux avant d’entraîner des troubles fonctionnels (alimentation, élocution). L’examen physique révélera :
– une tumeur latéralisée de la voûte osseuse près du rebord alvéolaire ne dépassant pas la région prémolaire en avant, la ligne médiane en dedans,
– la tumeur a l’aspect d’une voussure en verre de montre, ferme ou dure fixée à l’os et à la muqueuse,
– la muqueuse est d’aspect normale ou brillante, rouge violacée,
– chez l’édenté, on note une instabilité de la prothèse du fait de l’augmentation de volume (signe du dentier).
La localisation peut intéresser le pilier antérieur du voile.
On peut avoir :
– des formes de surface avec extension aux structures voisines (gencive, voile, piliers du voile),
– ou des formes infiltrantes au niveau de la jonction avec le voile du palais dans les carcinomes de la muqueuse palatine,
– une ulcération plus ou moins torpide située sur la voûte (lymphosarcomes ou réticulosarcome),
– une forme végétante ou une ulcération brun-bleuatre essentiellement au niveau du palais osseux (mélanome malins).
L’examen des aires ganglionnaires peut révéler :
– l’absence d’adénopathies dans les tumeurs mixtes,
– l’existence d’adénopathies sous-maxillaires ou sous-digastriques.
L’évolution est lente et se fera vers la mort après plusieurs années avec métastases pulmonaires ou osseuses.
Autres formes topographique des cancers de la cavité buccale
Cancer de la lèvre
Il atteint en général, un homme de 65 ans environ, avec un terrain médiocre.
La lèvre est un organe visible et palpable en totalité. Cependant un examen minutieux de la lèvre atteinte, de l’autre lèvre, des régions commissurales et du muscle orbiculaire est indispensable.
L’atteinte de la muqueuse humide fait croître le risque de métastases ganglionnaires.
On retrouve les 3 formes cliniques classiques :
– une forme ulcérante,
– une forme ulcéro bourgeonnante et une forme infiltrante.
Cancer du plancher buccal
On note une latence clinique importante.
La tumeur se présente en général sous une forme ulcérée en « feuillets de livre « .Il est important de bien déplier les muqueuses lors de l’examen et d’écarter la langue.
Le diagnostic différentiel se fera avec la grenouillette, la lithiase de Wharton et une tumeur sub-linguale.
Dans 70 % des cas, on a un envahissement et un ganglion palpable au 1er examen (ganglions sous mental, sous maxillaire, jugulo-carotidien).
On a souvent d’emblée une adénopathie bilatérale pour une tumeur du plancher antérieur.
Cancers de la langue
Représentent 30 % des cancers de la cavité buccale. Ils se subdivisent en 2 types.
le cancer de la langue mobile
Le diagnostic est relativement aisé.Il atteint plus d’hommes que de femmes.
On note une latence fonctionnelle importante avec un délai de consultation environ 4 mois.
On retrouve 3 formes cliniques :
– une ulcération qui est la forme la plus fréquente ; elle est a grand axe antéro-postérieur et repose sur une base indurée ; ces bords sont irréguliers et surélevés,
– un bourgeonnement qui est plus rare, friable, hémorragique et démuni de muqueuse qui est détruite,
– une forme fissuraire en crevasse .
Cancer de la base de langue :
C’est une tumeur d’inspection difficile ce qui fait que la palpation est importante.
La survie globale à 5 ans est de 12 % (très mauvais pronostic.).
Cancer de la face interne de la joue
C’est une tumeur rare, mais sévère, à diffusion rapide. Elle est plus fréquente chez les femmes que les autres tumeurs (sujet souvent agé).
Dans 45 % des cas on est face à une forme ulcérée.
Les adénopathies sont fréquentes et les ganglions rapidement envahis.
Cancer des gencives
Le diagnostic est retardé, dans un contexte bucco dentaire médiocre.
Les différentes formes cliniques sont :
– une forme bourgeonnante qui est souvent confondue avec un épulis ou une diapneusie,
– une forme ulcéreuse qui est confondue avec ulcération traumatique.
Le diagnostic différentiel avec un état pyoreïque est important.
La lyse osseuse sous jacente est à l’origine des mobilités dentaires constatées (importance de la radiographie).
Le ligament alvéolo-dentaire est une zone favorisant l’extension tumorale. Les cellules tumorales fusent le long du ligament pour passer de l’extérieur vers l’intérieur et attaquer l’os.
Traitement des cancers maxillaires
Chimiothérapie
La chimiothérapie utilisée seule n’est pas, sauf exception, curative. Elle est le plus souvent utilisée en association.
La chimiothérapie néoadjuvante ou d’induction C’est-à-dire délivrée avant le traitement locorégional.
Deux ou trois cycles de cisplatine (100 mg/m2 à J1) et de 5-fluoro-uracile en perfusion continue (1 g/m2 de J1 à J5) peuvent entraîner la régression cliniquement complète de la tumeur, dans la moitié des cas environ [01].
Il y a une corrélation entre la « chimiosensibilité » et la « radiosensibilité », et la chimiothérapie peut servir à sélectionner des tumeurs qui bénéficieraient d’un traitement conservateur alors qu’une chirurgie mutilante était a priori indiquée.
Aussi il est à signaler qu’une chimiothérapie inefficace peut retarder le traitement locorégional et, du moins en théorie, influer défavorablement sur l’évolution.
La chimiothérapie adjuvante
C’est-à-dire délivrée après le traitement locorégional.
Elle peut être utilisée avec pour objectif de réduire les taux de rechutes locorégionales et de disséminations métastatiques.
Les médicaments les plus utilisés sont :
– le cisplatine,
– le 5-fluoro-uracile,
– la bléomycine,
– et le méthotrexate.
La chimiothérapie concomitante ou chimioradiothérapie
C’est-à-dire délivrée en même temps que la radiothérapie. Elle peut avoir un effet synergique avec la radiothérapie [01].
Les médicaments les plus utilisés sont :
– le cisplatine,
– le 5-fluoro-uracile,
– et la mitomycine C.
Ils agissent en potentialisant l’action des radiations sur les cellules hypoxiques (cisplatine) ou en gênant la réparation des lésions sublétales occasionnées par les radiations.
Cependant, les effets des radiations et des médicaments sur les tissus sains, notamment les muqueuses, s’ajoutent, ce qui peut nécessiter des interruptions de traitement.
L’expérience accumulée avec les essais randomisés et la méta analyse (06) fait que seule la chimioradiothérapie est actuellement utilisée pour traiter les cancers ORL localement évolués.
La chimiothérapie est le traitement de base des métastases à distance des cancers de la cavité buccale.
Radiothérapie
La tumeur peut être irradiée soit :
– par radiothérapie externe,
– ou par curiethérapie (des fils d’iridium placés temporairement dans la tumeur).
Les aires ganglionnaires ne peuvent être traitées que par irradiation externe.
Radiothérapie externe.
Le volume cible comprend la tumeur primitive, une couronne de tissu sain d’environ 2 cm autour de cette tumeur et les aires ganglionnaires cervicales bilatérales, y compris les ganglions parotidiens et prétragiens lorsque la tumeur siège dans la lèvre supérieure.
La moelle épinière et le larynx sont protégés.
Les organes critiques sont :
– la moelle épinière cervicale qui est protégée au-delà de 45 Gy,
– les glandes parotides et sous-maxillaires ; une xérostomie (sécheresse de la bouche) ne peut être évitée, mais une technique adéquate permet parfois de protéger les pôles supérieurs des glandes parotides et les glandes salivaires accessoires du palais osseux,
– les articulations temporo-maxillaires dont l’irradiation à forte dose peut aboutir à un trismus ; elles sont protégées autour de 50 Gy chaque fois que possible,
– la mandibule où le risque d’ostéonécrose croît avec le volume de mandibule irradié et la dose totale.
La dose totale à délivrer est comprise entre 45 et 75 Gy.
Curiethérapie.
La curiethérapie délivre une dose relativement élevée dans la tumeur tout en n’irradiant qu’à faible dose les tissus sains péri tumoraux.
Il s’agit d’une irradiation continue de bas débit de dose (habituellement entre 0,3 et 0,6 Gy/h, soit environ 10 Gy/j). La dose totale délivrée étant, en cas de curiethérapie exclusive, de 65-70 Gy, cette irradiation n’excède habituellement pas une semaine.
Parmi les avantages radiobiologiques de la curiethérapie par rapport à une irradiation externe classique ont peut citer :
– la dose totale est délivrée dans un temps très court pendant lequel la repopulation tumorale est inexistante ;
– la délivrance de la dose à faible débit favorise la réparation des lésions des tissus sains à réponse tardive, qui sont responsables des complications ;
-des études cliniques récentes ont montré qu’un meilleur taux de guérison sans complication serait obtenu avec une dose totale relativement forte (65-70 Gy) et un débit de dose relativement faible (0,3-0,6 Gy/h) [3-6]. (29)
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Table des matières
I – INTODUCTION
II –EPIDEMIOLOGIQUE DES CANCERS
2.1 – Rappels
2.2 – Problématique
2.3 – Données du cancer dans le monde
2.3.1 – Le cancer en France
2.3.2 – Le cancer au Sénégal et en Afrique
2.4 – Epidémiologie des cancers de la cavité buccale
III – LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE
3.1 – Etiologie
3.2 – Anatomie- pathologie
IV – FORMES CLINIQUES DES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE
4.1 – Type de description : les cancers du palais
4.2 – Autres formes topographiques des cancers de la cavité buccale
4.2.1 – Cancer de la lèvre
4.2.2 – Cancer du plancher buccal
4.2.3 – Cancer de la langue
4.2.4 – Cancer de la face interne de la joue
4.2.5 – Cancers des gencives
V – LE TRAITEMENT DES CANCERS MAXILLAIRES
5.1– Chimiothérapie
5.1.1 – Neoadjuvante ou d’induction
5.1.2 – Adjuvante
5.1.3 – Concomitante ou chimioradiotherapie
5.2 – Radiothérapie
4
5.2.1 – Radiothérapie externe
5.2.2 – Curiethérapie
5.3 – Chirurgie
5.4 – Indications
VI – EVALUATION DES SEQUELLES
6.1 – Les séquelles phonatoires
6.2 – Les séquelles touchant à la déglutition
6.3 – Les séquelles dentaires
6.4 – Les séquelles neuromusculaires et trophiques
6.5 – Les séquelles esthétiques
VII – REHABILITATION PROTHETIQUE
7.1 – la prothèse obturatrice immédiate
7.2 – la prothèse obturatrice secondaire
7.3 – la prothèse obturatrice définitive
VIII – OBSERVATION CLINIQUE
IX – DISCUSSIONS
X – CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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