Soutenance mémoire
Formes cliniques de la tuberculose
Formes selon la localisation
Tuberculose pulmonaire
La tuberculose pulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement (TPM+) ou diagnostiqué cliniquement (TPM-) dans lequel seul le parenchyme pulmonaire ou l’arbre trachéo-bronchique est touché. L’adénopathie tuberculeuse intrathoracique (médiastinale et/ou hilaire) et l’épanchement pleural tuberculeux, sans anomalies radiographiques des poumons, ne sont pas considérés comme des formes pulmonaires. Un patient présentant à la fois une forme pulmonaire et une forme extrapulmonaire devrait être classé avec les cas de tuberculose pulmonaire [3 ; 9]. La confirmation bactériologique de la tuberculose se fait par l’examen microscopique de frottis des secrétions broncho-pulmonaires, la mise en culture ou par un TDR approuvé par l’OMS (par exemple Xpert MTB/RIF). En 2018, le taux de confirmation des formes pulmonaires était estimé à 55% dans le monde et de 89% au Sénégal [2 ; 3 ; 9]. Parmi les 7 millions de nouveaux cas et de rechutes de tuberculose dans le monde ; 5,9 millions (85%) sont des formes pulmonaires [2]. Sur les 13250 nouveaux cas et de rechutes de tuberculose notifiés au Sénégal en 2018, les 88% étaient des formes pulmonaires [2 ; 9]. La particularité de cette forme clinique est le fait qu’elle joue un rôle déterminant sur la propagation de la maladie par l’émission des gouttelettes de Flugge à la toux. Une toux chronique évoluant depuis 2 semaines doit faire évoquer une tuberculose pulmonaire et impose l’examen microbiologique des crachats. Cet examen microscopique positif doit faire administrer un traitement antituberculeux dont le schéma et la durée dépendra de la sensibilité du germe à la Rifampicine [9]. Le traitement de premier ligne pour cette forme clinique est le schéma 2RHZE/4RH. C’est à dire l’association de la rifampicine, l’isoniazide, la pyrazinamide et l’éthambutol pendant 2 mois (phase intensive) puis l’association de la rifampicine et de l’isoniazide pendant 4 mois (phase d’entretien) [9].
Tuberculose extra-pulmonaire
La tuberculose extrapulmonaire désigne tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement dans lequel d’autres organes que les poumons sont touchés (par exemple la plèvre, les ganglions lymphatiques, l’abdomen, les voies génito-urinaires, la peau, les articulations et les os, les méninges etc.) [3 ; 9]. Cette forme représente 15% des cas de tuberculose dans le monde, 15% des cas en Afrique et 12% des cas au Sénégal [2]. Les manifestations cliniques de la tuberculose extrapulmonaire varient en fonction du site. Son diagnostic doit être évoqué devant des signes généraux d’infection subaigue ou chronique associés à des signes fonctionnels ou physiques variables selon la localisation [9]. La preuve bactériologique des formes extrapulmonaires de tuberculose est exceptionnelle car elles sont souvent pauvres en bacilles et de siège profond [9]. Le Gen Xpert a cependant un grand apport sur le diagnostique de certitude de la tuberculose extra-pulmonaire [14]. Certains facteurs favorisant la survenue de cette forme clinique tels que l’infection à VIH et l’âge sont clairement établis [15, 16, 17]. Les localisations extrapulmonaires les plus fréquemment rencontrées sont pleurale, neuroméningée, ganglionnaire et ostéoarticulaire [14,18,19,20]. Le traitement est le même que pour les formes pulmonaires sauf pour la localisation neurologique et celle ostéo-articulaire qui nécessitent une durée de traitement de 12 mois [9]. Une corticothérapie adjuvante est indiquée dans les localisation péricardique (pour prévenir la constriction) et neurologique (pour prévenir les séquelles neurologique) [9].
Formes selon les antécédents de traitement antituberculeux
Nouveau cas
Un nouveau cas de tuberculose désigne tout patient atteint de tuberculose et qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux ou qui a reçu moins d’un mois d’un tel traitement [9,3].
Rechute de tuberculose
Les patients en rechute ont déjà̀ reçu un traitement antituberculeux et ont été́, à la fin de leur dernière cure, classés dans la catégorie guérison ou traitement terminé, et sont aujourd’hui diagnostiqués comme présentant un épisode récurrent de tuberculose (rechute proprement dite ou nouvel épisode dû à une réinfection) [9,3]. Les patients en rechute sont plus à risque de faire des formes résistantes de tuberculose [2]. Un protocole de retraitement des rechutes de tuberculose avec l’ajout de la streptomycine dans la quadrithérapie était proposé par le PNT au Sénégal. Depuis 2017, ce protocole est modifié et les cas de rechute sont traités par le même schéma que les nouveaux cas de tuberculose (2RHZE/4RH) [9].
Reprise
Les patients en reprise de traitement ont déjà reçu un traitement antituberculeux et ont été déclarés perdus de vue pendant 2 mois ou plus reviennent pour des signes cliniques évolutifs de la tuberculose [9,3].
Tuberculose pharmacorésistante
La tuberculose pharmacorésistante désigne tout cas de tuberculose provoquée par une souche de mycobacterium Tuberculosis résistante in vitro. Le diagnostic peut se faire par le Gen Xpert ou la culture sur milieu de LOWENSTEIN J-JENSEN ou de BACTEC avec antibiogramme [9, 21, 22, 23].
Tuberculose et VIH
On entend par patient tuberculeux VIH-positif tout cas de tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui présente un résultat positif au dépistage du VIH réalisé lors du diagnostic de la tuberculose, ou qui a commencé un traitement contre le VIH attesté par des données probantes [3 ; 9]. La TB est la première infection opportuniste chez les personnes vivant avec le VIH (PvVIH). Le risque de tuberculose est au moins 20 fois plus élevé chez les individus infectés par le VIH que chez ceux qui ne le sont pas [9], 12% de la charge de morbidité de la tuberculose dans la population serait lié à l’infection VIH. La recherche du VIH chez les tuberculeux et celle de la tuberculose chez les PvVIH sont les axes majeurs de la gestion de l’association morbide TB-VIH. La proportion de patients tuberculeux ayant réalisé un dépistage au VIH était de 64% en 2018. En Afrique où la prévalence de la co-infection TB-VIH est plus élevée, 87% des patients tuberculeux ont un test au VIH documenté [2]. Au Sénégal, Cette proportion est passée de 51% en 2008 à 90% en 2018 [9,2]. Les patients VIH présentent souvent des formes sévères de tuberculose telles qu’une miliaire tuberculeuse ou des localisations extrapulmonaires pouvant engager le pronostic vital [15-17,25,26]. Le schéma thérapeutique antituberculeux est le même que pour les patients tuberculeux VIH négatif mais il doit être instauré avant le traitement antirétrovirale pour prévenir un syndrome de restauration immunitaire [27]. L’OMS recommande de mettre un TARV pour les patients co infectés par la tuberculose et le VIH dans les 8 semaines après le début du traitement antituberculeux et dans les 2 semaines pour les patients sévèrement immunodéprimés avec un taux de CD4 < 50/mm3 [2].
Issues de traitement antituberculeux
Un des résultats thérapeutiques suivant doit être attribué à chaque cas de tuberculose confirmé bactériologiquement ou diagnostiqué cliniquement qui a eu un suivi dans un centre de traitement antituberculeux : [3 ; 9]
• Guérison (G) : il s’agit d’un patient atteint de tuberculose pulmonaire chez qui l’affection a été confirmée bactériologiquement en début de traitement et qui présente des résultats négatifs (selon l’examen des frottis) au cours du dernier mois de traitement et au moins une fois auparavant.
• Terminé (T) : Le patient tuberculeux a terminé le traitement sans signe d’échec, mais on ne dispose pas de données indiquant que les résultats de l’examen des frottis ont été négatifs au cours du dernier mois de 14 traitement et au moins une fois auparavant, soit parce que les tests n’ont pas été réalisés soit parce que les résultats ne sont pas disponibles.
• Echec (E’) : c’est un patient tuberculeux qui présente une bacilloscopie positive au 5ème mois ou à n’importe quel moment entre le 5ème mois et la fin du traitement.
• Perdu de vue (PDV) : tout malade qui a interrompu son traitement pendant 2 mois consécutifs ou plus.
• Décédé (D) : il s’agit d’un patient tuberculeux qui meurt pour une raison quelconque au cours du traitement ou avant de l’avoir commencé.
• Non évalué : il s’agit d’un patient tuberculeux à qui aucun résultat thérapeutique n’a été attribué. Cette catégorie inclut les cas transférés à une autre unité de traitement (« transferts sortants ») et ceux dont les résultats sont inconnus de l’unité chargée de la notification.
• Succès (S) : c’est la somme des patients guéris et des patients ayant terminé leur traitement.
Les derniers résultats thérapeutiques dans le monde en 2017 montrent un taux de succès thérapeutique de 85%. Ce taux était de 82% en Afrique et de 87% au Sénégal durant la même année [2, 9].
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ETAT DES CONNAISSANCES
I.1. Rappels épidémiologiques
I.1.1. Situation dans le monde
I.1.2. Situation en Afrique
I.1.3. Situation au Sénégal
I.2. Formes cliniques de la tuberculose
I.2.1. Formes selon la localisation
I.2.1.1.Tuberculose pulmonaire
I.2.1.2.Tuberculose extra-pulmonaire
I.2.2. Formes selon les antécédents de traitement antituberculeux
I.2.2.1.Nouveau cas
I.2.2.2.Rechute de tuberculose
I.2.2.3.Reprise
I.2.3. Tuberculose pharmacorésistante
I.2.4. Tuberculose et VIH
I.3. Issues de traitement antituberculeux
I.4. Facteurs associés aux décès liés à la tuberculose
I.4.1. Les facteurs épidémiologiques
I.4.2. Les facteurs cliniques
I.4.3. Les facteurs paracliniques
I.4.4. Les facteurs liés au traitement
II. MODEL THEORIQUE ET CADRE CONCEPTUEL
III. OBJECTIFS
IV. CADRE D’ETUDE
V. METHODOLOGIE
V.1. Type et période d’étude
V.2. Population d’étude
V.3. Définitions opérationnelles
V.4. Recueil des données
V.5. Saisie et analyse des données
V.6. Considérations éthiques
VI. RESULTATS
VI.1. ETUDE DESCRIPTIVE
VI.1.1. Aspects épidémiologiques
VI.1.2. Aspects cliniques
VI.1.3. Aspects paracliniques
VI.1.4. Formes cliniques
VI.1.5. Aspects évolutifs
VI.2. ETUDE ANALYTIQUE
VI.2.1. Analyse uni-variée
VI.2.2. Analyse multivariée
VII. DISCUSSION
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
