Formation du mésenchyme odontogène

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Améloblastome du maxillaire :

Il peut avoir soit :
– un début alvéolaire : révélé par une tuméfaction du rebord alvéolaire ou bombement palatin.
– un début endonasal : peut être révélé par les symptômes d’emprunt (sinusite, obstruction nasale,…)

Symptomatologie :

A cause de sa lenteur évolutive, s’il n’est pas antérieurement découvert au hasard d’un examen radiographique, il présente les signes communs de toutes les tumeurs bénignes des maxillaires(2).

Améloblastome mandibulaire :

A la phase d’état, lorsque le diagnostic est posé, on peut avoir :
L’existence d’une tuméfaction mandibulaire :
C’est une tuméfaction isolée, indolore, de taille variable (du volume d’une bille à celui d’une pamplemousse ou encore plus), elle entraîne une modification importante de la face.
Le caractère clinique évocateur est constitué par une « soufflure » des tables osseuses qui s’étendra de part et d’autre du point de départ de la tumeur.
Lorsque la corticale est amincie à l’extrême, la muqueuse peut refléter la tumeur sous jacente en prenant un aspect bleuté qui appèle la ponction exploratrice. Cette ponction ramène un liquide citrin ou hémorragique pailleté ou non de choléstérine. Cette ponction est blanche si l’aiguille pénètre dans une zone solide de la tumeur.
– La surface de la tumeur est irrégulière ou, bosselée
– Elle est manifestement dépendante de l’os mandibulaire
– La tuméfaction est de consistance variable :
– dure, osseuse et ferme
– ou rénitente, crépitante, dépréssible en balle de célluloide si la soufflure a commencé à laminer la corticale.
– La muqueuse buccale est en principe intacte au stade de tumeur enclose.
L’existence de signes associés :
Elle peut révéler la tumeur même si celle-ci est inapparente :
– Phénomène infectieux généraux peu marqués
– Ulcération des muqueuses, bourgeonnements muqueux, fistules, ou collection suppurée.
– Signes dentaires : douleur, mobilité, ébranlement, dent incluse, rarement fracture mandibulaire spontanée.

Améloblastome du maxillaire :

Il présente un aspect clinique polymorphe :
A début alvéolaire avec atteinte fréquente de la région prémolaire ou de la dent de sagesse, se manifestant par :
– Une tuméfaction du rebord alvéolaire
– Un aspect soufflé de l’os, débordant en dedans vers la voûte palatine et en dehors vers le sillon maxillo-jugal.
– Des bourgeonnements muqueux avec ou sans algies dentaires
– Un bombement plus ou moins important du palais.
A début endonasal avec une symptomatologie d’emprunt liée à la localisation particulière :
– Obstruction nasale progressive par une masse compacte qui déforme le faciès.
– Des signes de sinusites (21)
– Epistaxis
– Rarement fracture pathologique du maxillaire.
Mais quelque soit le signe des améloblastomes (mandibulaire ou maxillaire), leur bénignité peut être affirmée par les signes négatifs suivants :
– Absence d’adénopathies cervico-faciales, sauf évidemment, sauf s’il s’agit d’un améloblastome malin primitif.
– Absence de trismus
– Absence de douleur sauf tumeur extériorisée.
– Absence de modification de sensibilité labio-mentonnière donc absence d’atteinte du nerf dentaire inférieur.

Paraclinique :

Imagerie médicale :

Radiographie

La radiographie constitue une aide, un examen clé pour avoir un diagnostic correct des améloblastomes(17). Cernéa a dit : « Le diagnostic des tumeurs osseuses se fait radiographie en main »(3) ; mais les signes radiologiques ne sont pas univoques(2).
Elle permet d’explorer l’extension de la tumeur et de poser les indications thérapeutiques ;
Toutes les incidences sont à explorer :
Pour les images partielles on a :
• Incidence retro-alvéolaire pour avoir les détails,
• Incidences mordues pour apprécier les tables osseuses externe et interne.
Pour avoir une vue d’ensemble de la tumeur on a :
• Incidence face basse pour voir de face les angles mandibulaires et les branches montantes afin d’apprécier l’extension transversale,
• Maxillaire défilé pour avoir une vue d’ensemble de la tumeur,
• Panoramique dentaire.
Au niveau mandibulaire :
Deux grandes structures sont mises en évidence :
Souvent, on a des images kystiques multiloculaires (figure 5)avec :
– Images géodiques franches, multiples, de taille inégales, indépendantes, souvent séparées entre elles par des ponts osseux importants, réalisant des images en « grappe de raisins ».
– Géodes arrondies, ovalaires, de tailles inégales, à fond clair et homogène, régulièrement bordées par un fin liseré périphériques s’adossent et se superposent pour réaliser l’aspect en « bulles de savon » (figure 6)(2).
– Une grande image géodique à contours polycyclique, qui peut être la coalition de plusieurs petites lacunes séparées par de petites cloisons aréolaires : on a l’aspect en « nid d’abeilles ».
Images kystiques uniloculaires : sous forme de lacune homogène, unique à bord net avec une image à double contour plus ou moins bien dessiné.
L’os est soufflé , les corticales sont amincies, le canal dentaire est refoulé. Une lyse complète des corticales peut exister en cas de tumeur volumineuse.
Le bord basilaire et le bord postérieur de la branche montante sont toujours respectés.
Possibilité de dent incluse au niveau de la lacune.
A noter cependant que l’extension osseuse appréciée radiologiquement reste en deçà de l’extension réelle.
Au niveau du maxillaire (1)
L’image radiologique la plus évocatrice est une opacité intrasinusiènne à périphérie bosselée, parfois plus claire en son centre, s’implantant sur le plancher et la face externe du sinus et laissant une clarté entre l’opacité et le plancher orbitaire.

Tomographie :

Elle est utilisée pour définir les limites exactes, la masse de tissu mou, l’atteinte de la corticale osseuse, l’extension de la tumeur sur le tissu adjacent (17).

Imagerie par résonance magnétique (I.R.M) :

Elle est aussi utilisée pour avoir des informations concernant le bord de le tumeur, son étendue exacte, et sa consistance, bien qu’elle soit utilisée habituellement pour l’examen des tissus durs (17)(22).

Examen anatomo-pathologique :

Il permet de confirmer le diagnostic des améloblastomes. Il est en outre très important pour confirmer une transformation maligne éventuelle après plusieurs récidives .

Examen macroscopique :

Il montre : – Le siège de la tumeur
– L’aspect
– La taille qui est variable
– Tumeur elle-même ; parfois ferme et blanchâtre, parsemée de petites cavités à contenu clair un peu gélatineux..
Dans d’autres cas , les cavités sont plus volumineuses, polykystiques avec des cloisonnements ou monokystiques à contenu d’aspect variable (clair, gélatiniforme ou brunâtre, plus ou moins hématique ou remanié par des phénomènes inflammatoires) (2).
On a 4 formes Améloblastome unikystique:
– Il est réputé être moins récidivant en raison d’une bonne délimitation habituelle des foyers tumoraux au sein de la capsule kystique.
– Il est moins agressif.
– Il atteint surtout les enfants (23)(24).
– peut avoir une taille ou volume énorme.
– très récidivant et peut donner des métastases.
– de mauvais pronostic que l’améloblastome unikystique. Améloblastome périphérique :
– rare
– c’est une version tissulaire mou de l’améloblastome osseux
– ne récidiverait pas après résection
– également rare
– marqué par une augmentation rapide de volume, douleurs, anesthésie labio-mentonniere, adénopathies.

Etude microscopique  :

Elle est réalisée sur une pièce biopsique une pièce opératoire.
Les images histologiques typiques de l’améloblastome sont faites de juxtaposition de tissu épithélial dans lequel l’améloblaste représente l’élément essentiel (figure 7). Plusieurs types de remaniements peuvent s’observer tant au sein des composants épithéliaux qu’au sein du stroma.

Commentaires :

Aspects épidémiologiques :

Fréquence :

Le nombre de cas confirmés nous permet de dire que l’améloblastome est assez rare car ,on n’a vu que 13 cas en 06 ans soit environ 2,2 cas / an, sur 4244 malades traités dans le service.
Cette constatation confirme les données de la littérature : l’ameloblastome ne représente que 1% des tumeurs et kystes des maxillaires (6)(7)(17)(29).

L’âge :

L’améloblastome est découvert très fréquemment à la troisième et la quatrième décennie de la vie mais tous les âges peuvent être affectés (3)(15).Bien que l’enfant soit rarement atteint (20), l’améloblastome a déjà été rencontré chez un enfant de 21 mois(1)(16).
Dans nos observations, nous avons trouvé que la moyenne d’âge des patients est de 36,4 ans et que :
– 03 de ces patients ont plus de 50 ans soit 23,08%
– 03 entre 40 à 50 ans soit 23,08%
– 01 entre 30 à 40 ans soit 07,69%
– 05 entre 20 à 30 ans soit 38,46%
– 01 a moins de 20 ans soit 07,69%
La moyenne d’âge que nous avons trouvée confirme bien les données de la littérature citées ci-dessus, mais nous constatons aussi que la majorité des patients ont entre 20 à 30 ans, et, remarquons que si l’on tient compte de l’âge de début de la tuméfaction, 06 des patients(46,15%) avaient entre 20 à 30 ans au début de ces tuméfactions; ce qui veut dire que l’améloblastome était apparu entre 20 à 30ans dans la majorité des patients. Serait-ce alors une particularité des malagasy ?.
Ces constatations semblent confirmer les affirmations de Cawson et ses collaborateurs en 2001(15) en disant que l’améloblastome est rare chez l’enfant et la moyenne d’âge d’apparition est entre 33 à 44 ans mais varie selon la race. Peut être que ça survient chez les plus jeunes (moins de 30 ans) à Madagascar.

Sexe :

L’améloblastome affecte à égalité les deux sexe (15)(12).
Nous avons trouvé parmi les 13 patients,08 sont de sexe masculin soit 61,54% et 05 de sexe féminin soit 38,46% ; c’est-à dire qu’il y a une prédominance de sexe masculin parmi ces 13 cas confirmés .Ceci semble confirmer les affirmations de Cawson et ses collaborateurs : le sexe masculin représente légèrement plus de 50% des cas (16); mais nous pensons que le nombre de cas n’est pas suffisant pour pouvoir en déduire qu’à Madagascar ,l’améloblastome survient plus fréquemment chez le sexe masculin.

Niveau de vie socio-économique :

Nous avons constaté, vues leurs professions, que ces patients sont presque tous des gens à revenu insuffisant ;ils sont constitués surtout des cultivateurs.
Des auteurs malgaches et étrangers ont aussi eu la même constatation (12)(30). Serait-ce alors une maladie des gens pauvres ou biens est-ce que leurs professions prédisposeraient ces gens à cette maladie ?

Répartition géographique :

La majorité des patients habite dans la province d’Antananarivo(09 cas) avec prédominance de la ville d’Antananarivo. Ceci s’explique surtout par le fait que le service de chirurgie maxillo-faciale du centre hospitalier universitaire d’Antananarivo où nous avons mené notre étude se trouve dans cette ville ;De même l’éloignement de Toliary et d’Antsiranana explique l’absence de patients venant de ces 02 provinces.

Aspects cliniques :

Intervalle entre la découverte de la tuméfaction et le diagnostic :

L ‘améloblastome est caractérisé par sa remarquable latence clinique(2) et au cours de l’améloblastome mandibulaire, le début réel est séparé de la phase d’état par une longue phase de latence. Ceci est dû à sa lenteur évolutive. Ainsi, le début réel de l’améloblastome ne peut être évalué dans le temps, et souvent le diagnostic n’est fait qu’à partir de la découverte d’une tuméfaction isolée, et aussi après examen anatomo-pathologique. Le pronostic vital n’est pas encore mis en jeu.
Pour nos cas, il se passe en moyenne cinq ans entre l’apparition des tuméfactions et le diagnostic de certitude. Ceci est dû surtout au fait que les tuméfactions isolées surtout indolores ne font pas craindre les gens et ainsi ne motivent aucune consultation médicale surtout au stade de début. Mais tout au début de la tuméfaction , beaucoup de ces patients ont consulté des médecins ou des chirurgiens dentistes, mais ces consultations n’ont pas été concluantes pour l’améloblastome dont la dimension est encore minime au début avec ou sans signes associés : douleurs dentaires, mobilité dentaire, ou ulcération des muqueuses pour qu’on puisse orienter précocement ces patients vers le service de chirurgie maxillo-faciale.

Localisation :

Classiquement, les améloblastomes sont localisés dans 80% des cas au niveau mandibulaire (2)(3)(19)(20), plus particulièrement angulaire avec extension vers la branche montante(70% des cas) puis région prémolaire(20%) et incisive(10%).
Les 20% restants sont localisés au maxillaire supérieur (6)(16)(17).
Nous avons retrouvé dans nos observations des localisations mandibulaires dans 100% des cas . La mandibule est une localisation fréquente classique des améloblastomes. Par ailleurs, il est possible que les cas des améloblastomes du maxillaire ne sont pas venus consulter.

Notion de « théorie irritative »

Théoriquement, plusieurs facteurs peuvent déclencher ou accélérer la prolifération tumorale :
– L’irritation et l’inflammation dûes aux caries ou infection dentaires avoisinantes
– Le traumatisme :- direct externe
– direct interne : avulsion dentaire ou dent incluse(4)(5)(12).
Nous avons trouvé parmi ces patients : 02 cas d’extractions dentaires avant l’apparition de la tuméfaction (cas N°04,06), 02 cas de tuméfactions qui ont subi des massages (cas N°05,12), et 04 cas des caries dentaires ou infections dentaires avoisinantes.
Pour les extractions dentaires :
Une dent à extraire est le plus souvent une dent cariée. Elle peut provoquer une irritation et une inflammation , qui à leur tour , déclencherait la prolifération tumorale.
L’extraction dentaire en elle-même constituerait un traumatisme direct externe.
Les massages de la tuméfaction qui constituent un traumatisme direct externe auraient bien pu accélérer la prolifération tumorale.
Toutefois, nous pensons que l’avulsion n’aurait pas déclenché l’apparition de la tumeur. Il pourrait s’agir d’une coïncidence fortuite où elle n’a fait qu’activer le processus tumoral déjà en cours. L’existence d’une longue phase d’état justifierait cette hypothèse ; de même, les massages pourraient n’avoir aucun effet sur la vitesse de la prolifération de la tumeur existante , qui est en train d’augmenter de volume à son propre compte.

Table des matières

INTRODUCTION
1: PARTIE THEORIQUE
1.1: Définition
1.2 : Historique
1.3: Terminologie
1.4: Embryologie
1.4.1: Odontogenèse :
1.4.1.1: Formation du mésenchyme odontogène :
1.4.1.2: Individualisation des germes dentaires :
1.5: Pathogénie
1.6: Facteurs déclenchants
1.7: Rappel anatomique sur les os mandibulaire et maxillaire
1.7.2: Mandibule :
1.7.2.1: Corps mandibulaire :
1.7.2.2: Branche montante :
1.7.3: L’os maxillaire :
1.8: Epidémiologie :
1.9: Clinique
1.9.1: Circonstances de découverte :
1.9.1.1: Améloblastomes mandibulaires :
1.9.1.2: Améloblastome du maxillaire :
1.9.2: Symptomatologie :
1.9.2.1: Améloblastome mandibulaire :
1.9.2.2: Améloblastome du maxillaire :
1.10: Paraclinique
1.10.1: Imagerie médicale
1-10-1-1 : Radiographie :
1.10.1.2: Tomographie
1.10.1.3: I.R.M
1.10.2: Examen anatomo-pathologique :
1.10.2.1: Examen macroscopique
1.10.2.2: Examen microscopique
1.10.3: Examens biologiques
1.11: Diagnostics
1.11.1: Diagnostic positif
1.11.2: Diagnostic différentiel
1.12 : Formes cliniques
1.12.1 : Formes selon l’age
1.12.2 : Formes topographiques
1.12.3 : Formes symptomatiques
1.12.4 : Formes anatomo-cliniques
1.13 :Traitements
1.13.1: But
1.13.2: Moyens
1.13.3: Indications
1.14: Evolution
2: NOTRE ETUDE
2.1: Matériels et méthodes
2.2: Observations
2.3:Resultats
2.4 :Commentaires
2.4.1 : Aspects épidémiologiques
2.4.1.1 : Fréquence
2.4.1.2 : L’âge
2.4.1.3 : Sexe
2.4.1.4 : Niveau de vie socio-économique
2.4.1.5 : Répartition géographique
2.4.2 : Aspects cliniques
2.4.2.1 : Intervalle entre la découverte de la tuméfaction et le diagnostic
2.4.2.2: Localisation
2.4.2.3: Notion de « théorie irritative »
2.4.2.4:Diagnostic positif
2.4.3: Problèmes diagnostiques
2.4.3.1: Clinique
2.4.3.2:Radiologie
2.4.3.3: Biopsie
2.4.3.4 :Patients déjà vus par un chirurgien dentiste ou un médecin généraliste :
2.4.3.5: Sur le plan financier
2.5: Suggestions
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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