Soutenance mémoire
La paralysie laryngée unilatérale est une atteinte de l’un des plis vocaux, par lésion du nerf récurrent, le plus souvent suite à une chirurgie de la thyroïde. Les plis vocaux ne peuvent plus s’accoler correctement, engendrant une fuite glottique. Ainsi, les patients se retrouvent en difficulté principalement pour parler, respirer, et/ou déglutir. Les difficultés respiratoires sont peu prises en compte. En effet, la dyspnée laryngée dans le cas de paralysie unilatérale est rare (inférieur à 5%) (Laccourreye et al., 2014). De plus, les difficultés respiratoires ne constituent pas une urgence vitale, contrairement à la déglutition, où les fausses routes augmentent le risque de pneumopathies d’inhalation. A ceci s’ajoute également que la plainte du patient porte essentiellement sur la qualité de la voix, qui est le symptôme le plus fréquent retrouvé dans les immobilités laryngées (Tessier, 2016). C’est principalement pour améliorer la plainte vocale que sont utilisées différentes méthodes chirurgicales et rééducatives.
Néanmoins, les gênes respiratoires sont assez importantes. 75% des patients interrogés se plaignent de difficultés respiratoires dans leur vie quotidienne (Brunner et al., 2010 ; Francis et al., 2014). Selon Francis et al. (2014), il est probable que la non reconnaissance de cette plainte amène une augmentation de l’anxiété, ce qui peut engendrer un syndrome d’hyperventilation, impactant encore plus la qualité de vie des patients.
FONCTIONNEMENT NORMAL DES PLIS VOCAUX
ANATOMIE
Le larynx est un organe composé d’une structure cartilagineuse sur laquelle s’insèrent des muscles essentiels pour son fonctionnement. Les cartilages qui le constituent sont l’épiglotte, le cartilage thyroïdien, le cartilage cricoïde ainsi que les aryténoïdes. Ils servent de point d’ancrage à différents muscles, nécessaires au bon fonctionnement laryngé :
– Le muscle thyro-aryténoïdien (ou corde vocale ou pli vocal).
– Le muscle cricothyroïdien, permettant l’allongement des plis vocaux.
– Le muscle cricoaryténoïdien postérieur permettant l’abduction (ou ouverture) des plis vocaux.
– Le muscle cricoaryténoïdien latéral et le muscle aryténoïdien transverse permettant l’adduction (ou fermeture) des plis vocaux.
Les plis vocaux sont constitués de cinq couches de tissus : l’épithélium, la couche superficielle (espace de Reinke), la couche intermédiaire, la couche profonde et le muscle vocal (thyroaryténoïdien).
– L’épithélium et la couche superficielle constituent la muqueuse.
– La couche intermédiaire et la couche profonde forment le ligament vocal.
– Le corps comprend le muscle thyro-aryténoïdien (McFarland, 2013).
INNERVATION DES PLIS VOCAUX
L’innervation du larynx se fait principalement par le nerf vague ou pneumogastrique (10ème paire crânienne), qui a comme origine le noyau ambigu (tronc cérébral). Suite au passage dans le foramen jugulaire (base du crâne), le nerf vague se distingue en trois branches :
– Branche pharyngée.
– Nerf laryngé supérieur.
– Nerf récurrent (ou nerf laryngé inférieur).
Le nerf laryngé supérieur permet l’innervation sensitive du larynx dans l’étage sus-glottique ainsi que celle du muscle cricothyroïdien. Le nerf laryngé inférieur ou nerf récurrent est responsable de l’innervation motrice des muscles du larynx (à l’exception du muscle cricothyroïdien). Le trajet du nerf récurrent est légèrement différent à droite et à gauche. A droite, le nerf récurrent passe sous l’artère sous-clavière avant de remonter et de rentrer dans le larynx au niveau de la jonction cricothyroïdienne.
Le nerf récurrent gauche comprend une portion thoracique avec un trajet qui passe sous la crosse de l’aorte avant de remonter jusqu’au larynx (par la jonction cricothyroïdienne). Ainsi, le nerf récurrent gauche est plus susceptible d’être lésé, notamment par des chirurgies cardiaques, du fait de son trajet thoracique (Allen et al., 2020 ; Singh et al., 2018).
FONCTIONNEMENT DES PLIS VOCAUX LORS DE LA PRISE DE PAROLE
Lors de la respiration, le larynx a un rôle mécanique passif : les plis vocaux sont positionnés en abduction et le larynx est descendu, ce qui permet le passage de l’air entre les poumons et l’extérieur. Lors d’une inspiration forcée, les muscles cricoaryténoïdiens postérieurs permettent la bascule des aryténoïdes vers l’extérieur, ce qui a pour conséquence une ouverture plus importante du larynx (McFarland, 2013) Le larynx a également un rôle physiologique important dans la respiration. Lors de l’inspiration, la pression dans la trachée devient négative, ce qui provoquerait l’affaissement de ses parois, car la trachée est un conduit souple. Ainsi, les parois seraient aspirées l’une contre l’autre, entravant le flux d’air. Heureusement, le cartilage cricoïdien, en forme d’anneau rigide, permet de lutter contre ce phénomène en maintenant le haut de la trachée ouverte (Dassonville et al., 2002).
Le larynx, et notamment l’étage glottique, est essentiel dans la production de la voix. En effet, l’air expiré des poumons remonte dans la trachée jusqu’à l’étage glottique, où les plis vocaux sont en adduction. A la fin de l’inspiration, les plis vocaux se ferment. Au début de l’expiration, l’air contenu dans les poumons remonte jusqu’aux plis vocaux fermés, ce qui produit une pression d’air positive, la pression sous-glottique. Elle permet l’ouverture des plis vocaux selon une fréquence particulière. L’air, en passant, permet la vibration de la muqueuse, ce qui produit un son, qui sera ensuite modelé par les résonateurs oraux (lèvres, joues, dents, etc.) et nasaux afin de permettre la production des phonèmes de la langue (Ketelslagers et al., 2007, McFarland, 2013).
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Table des matières
Introduction
1. Fonctionnement normal des plis vocaux
1.1. Anatomie
1.2. Innervation des plis vocaux1
1.3. Fonctionnement des plis vocaux lors de la prise de parole
1.4. Dynamique laryngée lors de la prise de parole
2. Paralysie laryngée unilatérale
2.1. Définition
2.2. Causes et étiologies
2.3. Les conséquences de la paralysie laryngée unilatérale
2.3.1. Ressentis subjectifs des patients
2.3.2. La fuite glottique
2.3.3. Le syndrome d’hyperventilation lié à la fuite glottique
3. Les moyens d’exploration pour étudier les effets de la paralysie laryngée unilatérale
3.1. Sur le fonctionnement laryngé
3.1.1. La mesure du débit d’air
3.1.2. La mesure de la pression sous-glottique grâce à la pression intra-orale
3.2. Pour le syndrome d’hyperventilation consécutive à la fuite glottique
3.2.1. Le score de Nijmegen
3.2.2. Test d’hyperventilation volontaire
3.2.3. Diagnostic
4. Evaluation des paralysies laryngées unilatérales
4.1. Evaluation ORL
4.2. Evaluation orthophonique
5. Les différentes options de traitement de la paralysie laryngée unilatérale
5.1. Médialisation de la corde vocale
5.1.1. Technique chirurgicale
5.1.2. Efficacité sur les paramètres respiratoires
5.2. Rééducation orthophonique
5.3. Réinnervation laryngée non sélective
5.3.1. Méthode chirurgicale
5.3.2. Efficacité sur la voix
Conclusion
