Fonctionnement des cliniques d’hémato-oncologie

Fonctionnement des cliniques d’hémato-oncologie

Depuis maintenant quelques années, le cancer est la première cause de morbidité et de mortalité au monde (Chew, 2011). À lui seul, le cancer représente près de 30% des décès au Canada pour l’ année 2013 (Advisory Comitee on Cancer Statistics, 2013). Au cours de cette même année, 187 600 nouveaux cas ont été déclarés au Canada dont 48 700 seulement au Québec. Le nombre sans cesse croissant de cas de cancer force les cliniques dédiées à son traitement à réévaluer leur fonctionnement pour répondre à la demande.

Parmi les cliniques qui traitent le cancer, on peut compter celles qui administrent des doses de radiation (radiothérapie), celles qui retirent les masses cancéreuses par chirurgie et celles qui traitent par administration de substances chimiques (chimiothérapie). La chimiothérapie est le type de traitement le plus sollicité des trois puisqu’il s’ administre soit pour des cas plus avancés, soit après la chirurgie ou soit en même temps que la radiothérapie. Ce sont donc les cliniques qui administrent les traitements de chimiothérapie qui sont les plus touchées par la croissance du nombre de personnes atteintes du cancer. Ces cliniques sont connues sous le nom de cliniques externes d ‘hémato-oncologie.

Mis à part la croissance de la demande, les avancées de la recherche sur le traitement du cancer occasionnent une augmentation du nombre et de la complexité des protocoles de chimiothérapie (Di Lorenzo et al., 2010; Jabbour et al., 2007; Plimack et Hudes, 2011). De plus, l’ étude de Parker (2010) a révélé que le marché des traitements de cancer a connu une croissance de 22% au Canada depuis 2005 et continuera d’augmenter pour atteindre 3,7 milliards de dollars ($US) en 2015 pour l’Amérique du Nord. Cette augmentation du marché stimule d’autant plus la recherche dans le domaine pharmaceutique et pousse au développement de nouveaux traitements de chimiothérapie, souvent plus complexes à administre

Couplée avec la hausse de la demande, cette augmentation de la complexité conduit au surmenage du personnel infirmier et inévitablement à l’augmentation du temps d’attente des patients.

Pour surinonter ces problèmes importants de surcharge de personnel et de temps d’attente des patients, certaines cliniques externes d’hémato-oncologie se sont tournées vers les approches d’ amélioration continue comme le Lean.

Le Lean est une approche qUI consiste à améliorer les processus en éliminant les différents gaspillages dans une optique de performance et de qualité. La performance en hémato-oncologie est souvent associée au temps de passage des patients (le temps passé dans la clinique) tandis que la qualité est liée au nombre d’ erreurs et à la charge de travail du personnel. Cette démarche fait appel aux idées et à la créativité des équipes de travail par le biais d’ ateliers d’ amélioration. Dans ces ateliers, les problématiques sont identifiées en équipe et des solutions innovantes sont trouvées en vue d’une implantation rapide. Ces solutions sont incrémentai es dans le sens qu’ elles améliorent peu à peu les processus vers un idéal de zéro gaspillage.

L’approche d’ amélioration Lean a toutefois ses limites car elle ne permet pas d’approfondir certaines questions plus complexes autrement que par la méthode d’ essais et erreurs. En effet, le Lean repose sur le cycle PD CA (Plan-Do-Check-Act) qui permet de planifier une solution à un problème (Plan), tenter une solution (Do), vérifier si le problème a été réglé par la solution (Check), puis agir en conséquence (A ct). Le cycle est recommencé autant de fois que le problème n’ est pas résolu. Le problème de surcharge du personnel est trop délicat à traiter par une méthode d ‘ essais et erreurs proposée par le Lean. Pourtant, ce dernier aspect est une préoccupation majeure dans ces cliniques, surtout considérant l’augmentation du nombre de cas à traiter.

Cette recherche tire son origine de cette limitation vécue dans ces projets et s’attaque à la question de la charge de travail du personnel infirmier en hémato-oncologie. Par expérience, les infirmières savent que certains traitements occasionnent une charge de travail plus élevée que d’autres et certaines combinaisons de traitements sont à éviter. Elles remarquent aussi que certaines journées se déroulent sans surcharge tandis que d’autres sont plus pénibles pour à peu près le même nombre de patients.

Loys et Curry (2012) soulignent que la surcharge des infirmières est souvent causée par le nombre insuffisant de lits, par le fait de ne pas remplacer les congés maladie ou les vacances ou par une dotation de personnel inadéquate, soit en nombre ou en type de personnel. Selon ces auteurs, cette surcharge qui affecte la qualité des soins ne peut être abordée que par deux approches: en respectant des ratios patients-infirmières prédéfinis ou en ayant recours à des logiciels de dotation qui peuvent s’ adapter au milieu de travail changeant, au matériel disponible et aux soins à donner aux patients.

En hémato-oncologie, les besoins de soins aux patients changent selon les protocoles de chimiothérapie. C’est ce qui explique le paradoxe selon lequel certaines journées se déroulent sans surcharge et d’ autres avec surcharge pour le même nombre de patients. Pour illustrer cette réalité, la figure 1.1 présente un cas d’une clinique qui a une capacité de 8 fauteuils de traitement pour 2 infirmières. Dans ce cas, chaque infirmière a 4 fauteuils de traitement à gérer, autrement dit, un potentiel de 4 patients à traiter en simultané ayant chacun son protocole de traitement.

FONCTIONNEMENT DES CLINIQUES D’HÉMATO-ONCOLOGIE 

Contrairement à la pratique des années 90 par laquelle les traitements de chimiothérapie étaient administrés à même l’hôpital, les traitements sont aujourd’hui presque tous administrés à l’ externe dans les cliniques d’ hémato-oncologie. Cette pratique permet de réduire les frais de fonctionnement.

Habituellement, une clinique de ce type est organisée de la façon suivante : un ou plusieurs médecins assurent la prescription et le suivi des traitements et une équipe d’infirmières assurent l’ administration des traitements. Les traitements sont donnés dans une salle de traitement comprenant une série de fauteuils où les patients s’ assoient pour les recevoir. Selon la clinique, on peut aussi y retrouver une pharmacie qui prépare les doses de chimiothérapie à administrer, une salle de prélèvement et un laboratoire qui fournissent les résultats des tests nécessaires à la consultation médicale. Certaines cliniques assurent ces fonctions à l’ externe.

Lorsqu’ un patient est traité par chimiothérapie, il doit suivre un protocole prescrit par le médecin. Ce protocole indique à la fois le type de chimiothérapie à administrer (le nom du produit), la fréquence des visites du patient à la clinique, la concentration des doses à chaque visite ainsi que le temps de chaque étape de l’infusion.

Il existe plus de 170 protocoles qui peuvent durer de 30 minutes à 8 heures par visite et nécessiter une série de visites s’ étalant de quelques semaines à quelques mois, selon le nombre de cycles de traitement à réaliser (Green, et al., 2012).

Une dose fait référence à une quantité de produits servant au traitement du cancer. Un traitement est un ensemble de doses administrées lors d’une visite à la clinique. Un protocole fait référence au guide d’ administration du produit (temps, fréquence, concentration, stabilité du traitement, effets secondaires). La chimiothérapie est la méthode de traitement du cancer qui a recours à l’injection ou l’ ingestion de substances chimiques.

Du point de vue opérationnel, les patients doivent d’ abord enregistrer leur arrivée et passer au prélèvement avant d’ avoir la consultation médicale. Dans certaines cliniques, l’étape du prélèvement se fait à l’ extérieur de la clinique ou par d’ autres intervenants. À l’issue de la consultation médicale, le patient prend son prochain rendez-vous, passe à la pharmacie puis au traitement sauf si son état n’ est pas adéquat pour le recevoir. Dans ce cas, il doit revenir un autre jour pour recevoir son traitement.

UTILISATION DES RESSOURCES MATÉRIELLES ET HORAIRES DE TRAVAIL DU PERSONNEL 

Le fonctionnement d’une clinique d’hémato-oncologie repose principalement sur l’utilisation des ressources matérielles (fauteuils de traitement, matériel pour soins infirmiers, pompes d’infusion, civières, traitements) et des ressources humaines (infirmières, médecins, secrétaires, nutritionnistes, pharmaciens). Une bonne utilisation de celles-ci contribue à une bonne performance de la clinique.

Pour les salles de consultation, SantibMiez et al. (2009) ont démontré par la simulation que la capacité de les allouer d’une manière flexible et dynamique aux médecins peut diminuer significativement le temps d’attente des patients et augme~ter leur pourcentage d’utilisation. Malgré cette mesure en vigueur, ils ont démontré que le retard dans les consultations médicales en début de journée a un impact négatif sur le temps d’ attente des patients tout au long de la journée. Il faut donc que les patients et le personnel soient à l’heure et que les résultats des tests soient disponibles en début de journée pour que l’allocation dynamique des salles puisse avoir son plein effet.

Par contre, White et al. (2011) ont démontré que l’utilisation des salles de consultation n’est pas affectée par la politique de planification des rendez-vous si cette ressource est maintenue comme le principal goulot. Ils ajoutent que l’ augmentation du nombre de salles de traitement n’ a plus d’ effet une fois que cette ressource n’ est plus le goulot. Ils concluent qu’ il existe une interaction entre les éléments de l’ environnement clinique (planification, la trajectoire des patients, allocation des ressources). Cela implique que ces éléments doivent donc être pris en compte de façon intégrée pour éviter une interaction qui dégraderait les performances.

Du côté des ressources humaines, quelques recherches seulement ont porté sur le » personnel traitant et l’influence de ce dernier sur la performance de la clinique. Colletti et al. (2012) montrent que le temps de passage est significativement affecté par l’importance attribuée à certaines valeurs par les médecins. En effet, si le médecin a comme valeur l’engagement envers la connaissance, le temps de traitement sera augmenté. Par contre, s’il a comme valeurs l’ ouverture d’ esprit et l’enthousiasme, ils démontrent que le temps de traitement sera diminué. Les autres valeurs des médecins à l’étude n’ont pas occasionné de changements significatifs sur le temps d’ attente des patients. Les auteurs notent que les résultats de cette recherche doivent être nuancés puisqu’un compromis doit être fait entre la performance de l’ enseignement réalisée par les médecins et la performance de la clinique. Laganga (2011) apporte lui aussi une réserve dans l’optimisation de l’utilisation des ressources humaines puisqu’il note que le personnel de la clinique perçoit le temps mort comme bénéfique pour réaliser des tâches essentielles au bon fonctionnement de la clinique.

La recherche opérationnelle a été utilisée pour déterminer les horaires du personnel d’une clinique d ‘hémato-oncologie. Sadki et al. (2012) ont développé un modèle de programmation linéaire mixte pour répartir la charge de travail des médecins en tenant compte de la capacité de la clinique. L’utilisation de ce modèle a permis de répartir la charge de travail sur une journée, réduisant ainsi de 30 heures en moyenne les temps à achalandage élevée sur une capacité maximale de 162 heures. Cela a permis d’ accepter plus de patients.

ORGANISATION PHYSIQUE ET INFORMATIONNELLE 

L’organisation physique et informationnelle de la clinique peut à elle seule contribuer à la performance de la clinique, que ce soit dans la manière dont les étapes de soins s’enchaînent (trajectoire du patient), du mode de communication employé ou de l’aménagement physique de la clinique.

L’ amélioration majeure dans la trajectoire du patient d’une clinique d’hémato-oncologie a été de la scinder sur deux jours (Dobish, 2003; Holmes et al., 2010; Santibânez et al., 2012). Le prélèvement ainsi que la visite médicale se font la première journée et le traitement se fait la deuxième journée. Cela donne le temps à la pharmacie de préparer le traitement si le médecin juge que l’ état du patient permet de poursuivre le traitement. Dobish (2003) souligne que cette amélioration permet de préparer à temps 95% des traitements comparativement à 44% si la trajectoire était en un jour.

Puisque les modifications dans la trajectoire du patient affectent tout le fonctionnement de la clinique, elles ne peuvent être expérimentées directement sur le terrain sous peine d’investir beaucoup d’énergie dans une série de modifications sans être certain d’améliorer les services. La simulation peut pallier ce problème en évaluant l’impact d’un ou plusieurs changements sans affecter les opérations. C’est pour cela que cette technique a été largement utilisée pour étudier la trajectoire du patient et pour développer des alternatives plus performantes (lezzi et al., 2005; Rohleder et al., 2007; Yokouchi et al., 2012; Young, 2005).

Kallen et al. (2012) ont étudié l’effet combiné de trois modifications dans l’organisation d’une clinique de traitement de cancer : l’ ajout d’une ligne rapide ifast-track), l’établissement d’un protocole de communication entre les intervenants et l’ ajout d’ un système de communication à la pharmacie. La ligne rapide consiste à affecter tous les traitements courts à un groupe d’infirmières et les traitements plus longs et plus complexes à un autre groupe d’infirmières.

LES PRÉVISIONS 

Prévision du nombre de patients
Pour une bonne planification à moyen et long tenne d’une clinique externe d’hématooncologie, il est utile pour les gestionnaires de prévoir le nombre de patients à traiter. Cela pennet de calculer les dépenses et prévoir des changements en cas de dépassement de la capacité (engager un nouveau médecin, trouver des fonds pour un nouveau poste d’infinnière, commis, etc.) .

Ces prévisions doivent fournir une bonne précision pour pennettre de tirer de bonnes conclusions et éviter les erreurs stratégiques. Ceci est encore plus crucial dans le contexte actuel d’augmentation de la demande. Quelques recherches ont été faites dans ce sens et elles ont eu recours à l’intelligence artificielle.

Prévision du niveau de personnel requis (dotation de personnel)
Au niveau des opérations il faut aussi avoir recours à des prévisions. En effet, il faut s’assurer que le personnel planifié est cohérent avec le nombre de patients planifiés ainsi qu’avec le temps requis pour le traitement de chaque patient. En hémato-oncologie, ce sont les protocoles qui dictent le temps requis par les infirmières pour chaque patient. Avec les récents développements en matière de chimiothérapie, seule la littérature depuis les années 2000 est encore pertinente pour les cliniques d’hémato-oncologie actuelles.

Delaney et al. (2002) proposent un indice pour la prévision de la durée des traitements de chimiothérapie. Ils concluent que le protocole administré, l’ âge du patient, le type d’infusion (bolus, infusions longues) sont les variables qui expliquent le temps de traitement du patient. Ils notent toutefois que cette prévision pourrait être améliorée en incorporant une mesure de la complexité des traitements.

DÉFINITION ET MESURE DE LA CHARGE DE TRAVAIL 

Pour définir et mesurer la charge de travail des infinnières en hémato-oncologie, on doit considérer les deux principales disciplines qui l’ont étudié: l’ ergonomie et les sciences infinnières. L’ ergonomie s’intéresse principalement à la mesure de la charge de travail physique et mentale, tandis que les sciences infinnières cherchent à comprendre les facteurs influençant la charge de travail pour les infinnières et s’intéresse aux moyens de mieux la gérer.

DÉFINITION DE LA CHARGE DE TRAVAIL 

La charge de travail a été définie dans le domaine des sciences infinnières comme étant la quantité et la complexité du travail requise dans une situation donnée (Hastings, 1987). D’ autres définitions sont également utilisées et au lieu de parler de complexité de travail, elles insistent sur la charge cognitive ou la notion de l’intensité de l’effort mental fourni par le travailleur pour répondre aux exigences d’une tâche donnée (Teiger et al., 1973).

La multitude de tennes et définitions découle du grand nombre de travaux réalisés pour définir les facteurs affectant la charge de travail dans le milieu hospitalier. En effet, la charge de travail a été étudiée pour une vaste gamme de tâches et occupe ainsi une place importante dans la littérature sur la charge de travail (Beswick et al. , 2010).Généralement, le but de ces recherches est de détenniner le personnel requis pour la sécurité du patient ou pour limiter le nombre de cas d’ épuisement professionnel (Shang et al. , 2013). D’ autres études visent aussi des problématiques liées à la gestion comme l’ allocation des budgets et les prévisions de personnel (Green et al. , 2012).

Charge de travail physique
Bien que la charge de travail physique soit importante pour les infirmières dans certains secteurs du domaine de la santé, elle ne sera pas traitée dans cette recherche puisque les tâches n’ ont pas de composante physique en hémato-oncologie. En effet, les niveaux élevés de charge de travail physique des infirmières sont observés majoritairement lors du transfert des patients, activité dans laquelle les infirmières en hémato-oncologie sont très peu impliquées (Engkvist et al., 2000).

Le travail infirmier en hémato-oncologie occasionne, par contre, une charge de travail mentale qui peut être parfois très élevée. En effet, les infirmières doivent réaliser des tâches directes comme l’ évaluation de la condition du patient, la surveillance clinique, la prise de mesures diagnostiques et doivent aussi réaliser des tâches indirectes comme les déplacements, l’ approvisionnement en matériel, le classement, la planification, les discussions au téléphone (Carayon et Alvarado, 2007). Les tâches indirectes en hématooncologie représentent plus de 60% de leur emploi du temps et, tout comme les tâches directes, affectent la charge mentale (Blay et al., 2002; Moore et Hastings, 2006). La littérature concernant la charge de travail mentale peut être divisée en trois catégories: la densité de travail, la complexité de travail et la charge cognitive.

La densité de travail
Blay et al. (2002) ont mesuré la charge de travail par le nombre de patients à traiter et le nombre d’heures de travail réalisées par jour par les infirmières. Le nombre de patients n’explique qu’approximativement la charge de travail puisque cette variable ne considère pas le nombre de tâches requises pour traiter chaque patient. En complément au nombre de tâches à réaliser, le temps doit absolument être considéré pour une bonne définition de la charge de travail (Carayon et Alvarado, 2007; Hendy et al. , 1997). En effet, la quantité de travail peut être élevée, mais lorsque nivelée dans le temps, elle n’a pas le même impact sur le travail des infirmières. On parlera donc de densité de travail qui peut être mesurée par le nombre de tâches à réaliser par unité de temps.

CONCLUSION

Cette recherche s’est positionnée comme une réponse aux problèmes occasionnés par la croissance de la demande pour les traitements du cancer. Elle se démarque comme étant une des rares recherches à aborder la charge de travail des infirmières en hématooncologie par la simulation à événements discrets en vue de dégager des lignes directrices dans la prise de rendez-vous. Cinq variables expliquant la charge de travail liée à l’administration de la chimiothérapie ont été retenues comme méthode de mesure.

Table des matières

CHAPITRE 1 INTRODUCTION 
CHAPITRE 2 REVUE DE LA LITTÉRATURE 
2.1 Fonctionnement des cliniques d’hémato-oncologie
2.2 Utilisation des ressources matérielles et horaires de travail du personnel
2.3 Organisation physique et infonnationnelle
2.4 Planification des rendez-vous
2.5 Les prévisions
2.5.1 Prévision du nombre de patients
2.5.2 Prévision du niveau de personnel requis (dotation de personnel)
CHAPITRE 3 DÉFINITION ET MESURE DE LA CHARGE DE TRA VAIL
3.1 Définition de la charge de travaiL
3.1.1 Charge de travail physique
3.1.2 La densité de travail
3.1.3 La complexité du travail
3.1.4 Charge cognitive
3.1.5 Définition retenue
3.1.6 Variables retenues
3.2 La mesure de la charge de travail
3.2.1 Approches empiriques
3.2.2 Approches analytiques
3.2.3 Variables et méthode de mesure retenues
CHAPITRE 4 MÉTHODOLOGIE 
4.1 Hypothèses de recherche
4.2 Variables de recherche
4.2.1 Le protocole (P)
4.2.2 Le ratio infinnière-patient (R)
4.2.3 La charge de travail (Y)
4.3 Plan d’ expérience et modèle mathématique
4.4 Description du modèle de simulation
4.4.1 Étapes
4.4.2 Temps infinnier et temps de traitement
4.4.3 Le type d’inclusion (T.I.)
4.4.4 Les probabilités de complications (P(C))
4.5 Modélisation sous ARENA
4.5.1 Matrice des protocoles
4.5.2 Réalisation des expériences
4.5.3 Création des entités
4.5.4 Les boucles des étapes
4.5.5 Enregistrement des variables dépendantes
4.6 Validation du modèle de simulation
4.6.1 Systèmes théoriques de référence
4.6.2 Comparaison
4.7 Nombre de réplications
4.7.1 Évaluation du temps de calcul et de la mémoire utilisée
4.8 Méthodes d’ analyse des résultats
4.8.1 Corrélations
4.8.2 Analyse de la variance (ANOVA)
4.8.4 Réunion des variables dépendantes
CHAPITRE 5 RÉSULTATS ET ANALySE
5.1 Corrél ati ons
5.2 La densité de travail (yI)
5.2.1 Analyse de la variance
5.2.2 Comparaison des moyennes
5.3 L’imprévisibilité (Y2)
5.3.1 Analyse de la variance
5.3 .2 Comparaison des moyennes
5.4 Niveau d’ empilement cognitif(Y4)
5.4.1 Analyse de la variance
5.4.2 Comparaison des moyennes
5.5 Règles d’ affectation
5.5.1 Réunion des variables dépendantes
5.5.2 Règles d’ affectation
5.5.3 Implication des règles d’ affectation
CHAPITRE 6 CONCLUSION

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