Soutenance mémoire
Définition
Les fistules uro-génitales font communiquer un élément du système urinaire (vessie, uretère, col vésical et urètre) et un élément du système génital (utérus et vagin) et peuvent être associées à une fistule recto-vaginale. Ces différentes communications urinaires anormales ont été dénommées fistules obstétricales (FO), car elles résulteraient toutes d’un accouchement mal conduit ou dystocique le plus souvent ou dans la majorité des cas. La notion de « fistules obstétricales africaines » englobe plusieurs variétés anatomiques notamment : fistules vésico-vaginale, urétro-vaginale, utérovaginale, urétéro-vaginale et recto vaginale parce qu’elles sont rencontrées le plus souvent en Afrique et ont été décrites.
Historique de la FVV
-La notion de cette infirmité remonte à la nuit des temps « si une femme a les urines qui coulent en permanence, elle les perdra toute sa vie » a dit Papyrus-Ebers 2000 ans avant Jésus Christ.
-La découverte d’une fistule vésico-vaginale sur la momie de Heinheit 2050 ans savant Jésus Christ.
-Avicenne (1037): signale l’existence de la déchirure définitive de la vessie chez des femmes mariées trop jeunes.
-Louis de Mercado (1597): introduit la notion de fistule.
-H-Van Roonhuyze (1663): préconise l’avivement et la suture en bloc de la fistule.
-Pawlik (1882): propose le cathétérisme des uretères.
-Ch. Noble (1901): emploie avec succès la mobilisation de la petite lèvre pour reconstituer l’urètre.
-Trendelenburg (1884): recommande la voie haute et utilisation du catgut pour la suture vésicale.
-Fran (1894): utilise pour la première fois la voie mixte (dissection par en haut, suture par en bas).
-L.Forgue (1904), puis C.Legueu (1914): proposent la voie transpéritonéale.
-Martius H. (1928) : utilise les muscles bulbo et ischiocaverneux pour remplacer la perte de substance (greffe de Martius).
-Christophe Walter (1679), puis J.Fatios (1752): signalent déjà l’intérêt du cathétérisme vésical pendant le travail comme un élément important de prévention de la FVV.
-Levret (1766): à qui l’on doit la première description de la position genu pectorale dans la chirurgie de la fistule vésico-vaginale !
-J. SIMS (1813-1883): crée deux hôpitaux de la fistule aux USA.
-Becker Brown (1859): prépare le vagin scléreux par épisiotomies, section des brides et méchage type Mickulicz jusqu’à cicatrisation en vagin large.
-Maurice Collins (1861), puis Duboue de Pau (1864) : décrivent la dissection inter-vésico-vaginale (dédoublement vésico-vaginal).
-J.Monseur (1976): urétroplastie à laide des racines du clitoris et (1980): remplacement du vagin par un greffon sigmoïdien.
-Abdel latifBenchekroun (1978): dérivation continente iléo-cæcale avec valve hydraulique.
Comme on peut le constater, l’histoire de la FVV se confond en fait avec celle de son traitement.
Accouchement normal
L’accouchement est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du fœtus et des annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint le terme situé entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée. Ces phénomènes sont régis par l’adaptation des dimensions des diamètres fœtaux, ceux de la tête fœtale en particulier, à celui du bassin maternel et des parties molles. Couplés aux contractions utérines ils permettent au fœtus de traverser la filière génitale. Le déroulement de l’accouchement comprend 3 phases :
– l’effacement et dilatation du col utérin ;
– l’expulsion ou la sortie du fœtus hors des voies génitales ;
– la sortie du placenta (la délivrance).
La première période est marquée par l’apparition des contractions utérines (début de travail) et ses conséquences sont sur :
L’utérus lui-même avec formation et apparition du segment inférieur, effacement et dilatation du col ;
Le pôle inférieur de l’œuf entraînant la rupture et le clivage des membranes (amnios et chorion) ;
Le mobile fœtal : les contractions poussent le fœtus vers le bas pour lui faire franchir les différents étages de la filière pelvi-génitale en trois temps :
– L’engagement qui correspond au franchissement du détroit supérieur avec orientation et amoindrissement de la présentation,
– La descente et la rotation.
– Le dégagement correspond au franchissement du détroit inférieur.
L’ensemble de cette progression porte le nom de phénomènes mécaniques de l’accouchement. Cette première phase est la plus longue de l’accouchement, elle dure en moyenne 7-10 heures chez la primipare et 3-6 heures chez la multipare. La deuxième période comprend 2 phases :
• L’achèvement de la descente et de la rotation de la présentation,
• L’expulsion proprement dite avec une somme de phénomènes mécaniques (dégagement) comportant le franchissement du détroit inférieur ostéomalacique et le franchissement du plancher pelvi-périnéal. La durée de cette période est de 1-2 heures en moyenne chez la primipare. Une durée de travail supérieure à 18 heures est nuisible à la mère et plus encore à l’enfant d’où l’importance d’une surveillance du travail. L’ensemble des anomalies pouvant entraver la marche normale de l’accouchement s’appelle une dystocie. Il peut s’agir soit d’anomalies de la contraction utérine et de la dilatation du col : on parle de dystocie dynamique ou d’une mauvaise accommodation du fœtus au bassin maternel : on parle de dystocie mécanique. Il existe parfois un lien entre ces deux anomalies, la dystocie dynamique survenant sur une dystocie mécanique sous jacente.
Modifications Anatomiques de la vessie au cours de la gestation
Ce sont des modifications topographiques : lorsque la présentation n’est pas engagée la grossesse n’a pas beaucoup d’influence sur le bas appareil urinaire car le col vésical reste à 3 cm de la symphyse pubienne, seule la capacité vésicale est réduite du fait de la compression qu’exerce l’utérus sur la vessie. L’engagement actif va transformer ces normes :
– l’urètre s’allonge de 1-3cm,
– le col vésical se rapproche de la symphyse pubienne,
– la vessie est refoulée en haut et en avant.
On conçoit aisément que l’étirement excessif des ligaments et des fascias à l’occasion d’une dystocie ou de manœuvres obstétricales provoque des désordres aux conséquences définitives et innombrables : le col et le trigone, immédiatement rétro-symphysaires sont ramenés contre la paroi osseuse du pubis et comprimés. Cette compression constitue un garrot à la circulation sanguine et explique toutes les lésions ischémiques intra pelviennes.
Principes généraux
Ils ont été très bien énoncés par R. COUVELAIRE : « bien voir, bien dédoubler, bien affronter les surfaces, bien drainer les urines », à cela ajouter : tout mettre en œuvre pour réussir du premier coup, car, même si la fistule résiduelle est souvent moins importante que la fistule d’origine, chaque intervention comporte un risque supplémentaire de dévascularisation et de sclérose des tissus. Pour bien voir, il faut choisir la meilleure voie d’abord en fonction du siège de la fistule. La voie vaginale qui est la plus fréquemment utilisée peut se heurter à la sclérose, qui rétrécit le vagin, empêche l’installation de la valve et bloque l’accès à la fistule. Des épisiotomies sont alors nécessaires. L’anesthésie doit permettre d’opérer aussi longtemps qu’il est nécessaire et dans toutes les positions, pour mener à bien une intervention parfois complexe. Malheureusement les conditions locales ne sont pas toujours optimales et l’anesthésie de base est en règle la rachianesthésie, que l’association buvivacaïne-Fintanyl permettrait de prolonger au maximum. Au-delà certaines équipes n’ont à leur disposition que la Kétamine I.V. qui, bien maniée, peut prolonger l’intervention d’une heure ou deux. On n’opère pas pendant les règles, et la contraception orale éventuelle, bien rare dans ces pays, est arrêtée. Quant à la date d’intervention, la plupart de nos femmes porteuses de fistule ont été examinées des mois ou des années après leur survenue et le problème intervention précoce ne se posait pas. Néanmoins sans aller jusqu’aux très long délais, notre attitude tendait jusqu’à présent à rejoindre l’opinion classique d’attendre trois (3) mois après la date de l’accouchement. Il faut, lorsque cela est possible, ne pas attendre plus longtemps pour éviter l’évolution de la sclérose
|
Table des matières
I. Introduction
II. Généralités
1. Définition
2. Historique de la F.V.V (Camey M.)
3. Histoire de la prise en charge de la FVV au Mali
4. Rappels anatomiques et physiologiques en rapport avec la F.V.V.O
5. Etiophatogénie
6. Anatomie pathologie
7. Classification
8. Diagnostic
9. Traitement
III. Méthodologie
IV. Résultats
V. Commentaires et discussion
VI. Conclusion
VII. Recommandations
Références bibliographiques
Annexes
Télécharger le rapport complet
