Financement de la sante : qui doit payer quoi ?

Le secteur de la santé à Madagascar a toujours connu depuis plus de deux décennies des problèmes graves de financement. Les conséquences sur le fonctionnement des systèmes de santé sont entre autres, les pénuries prolongées de médicaments, de matériel, de fournitures essentielles ainsi que le délabrement des infrastructures sanitaires. Pour faire face à cette situation, le Ministère chargé de la Santé a mis en place dans le pays en 1992 un système de participation communautaire aux dépenses de santé à travers un programme dénommé « FIB/IB» ou Fahasalamana Iraisambahoaka, Initiative de Bamako (1). Actuellement, le recouvrement des coûts sur les médicaments est adopté au niveau de toutes les formations sanitaires publiques de Madagascar. Cette situation a malheureusement entrainée un certain changement de comportement de la population face aux maladies à cause de problèmes d’accessibilité financière divers. Ainsi afin de chercher des solutions adéquates, il devient très important de mieux connaître les comportements des ménages relatifs à la demande de soins, les dépenses de santé effectuées dans les familles et les problèmes dus à l’insuffisance des capacités de paiement des ménages.

GENERALITES SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTE 

FINANCEMENT DE LA SANTE : QUI DOIT PAYER QUOI ? 

De tous les problèmes posés par le financement de la santé dans les pays en développement ; le plus complexe et le plus controversé est celui du financement des services de santé fournis par le secteur public. Deux approches ont prédominé : le financement des services de santé par les recettes de la fiscalité générale et un financement privé par les contributions des usagers qui sont les montants versés par les patients au moment de l’utilisation des services. Une troisième formule, le prépaiement à des caisses d’assurance gérées par le secteur public ou privé, ne joue qu’un rôle mineur dans la plupart des pays à faible revenu.

Financement public

Les arguments en faveur d’un financement public des services de santé sont fréquemment liés aux notions de biens publics, d’externalités sociales et de services tutélaires. Ces notions, quoique simples, sont de nature à fortement promouvoir, dans les cœurs et les esprits, l’idée d’un financement public des services de santé.

Notion de biens publics
Certains services de santé sont considérés comme des biens publics car ils profitent à tous les membres de la société. On peut citer à cet égard les campagnes d’éradication de certaines maladies par la vaccination ou la lutte antivectorielle. Il est normal que de telles interventions préventives des services de santé publique soient financées par les pouvoirs publics car elles protègent tout un chacun contre la maladie.

Externalités sociales
Les externalités sociales sont les effets, sur la santé de la collectivité, des décisions prises par les individus au sujet de leurs propres soins médicaux. Ces effets, positifs ou négatifs, sont extérieurs à la personne qui prend la décision.

C’est ainsi que le traitement ou la vaccination d’une personne peut protéger la santé d’autres individus. Inversement, en décidant de ne pas faire soigner une maladie infectieuse, le malade peut infecter de nombreuses personnes saines. Etant donné que le coût des soins peut dissuader certains d’y avoir recours, leur gratuité est justifiée. Dès lors, si les externalités sociales de l’usage ou du non usage des services de santé sont suffisamment importantes, elles constituent une raison suffisante pour adopter un financement public de ces services.

Services tutélaires
Les soins de santé de base sont considérés comme des services tutélaires car, sans eux, la vie humaine est en danger. Tout le monde doit donc y avoir accès. Il est possible de favoriser cet objectif social en instaurant la gratuité de ces soins grâce à un financement public .

Pour convaincants que soient ces arguments en faveur d’un financement public des services de santé, les expériences tentées jusqu’ici dans de nombreux pays en développement ne sont guère encourageantes. Dans bien des cas, l’accès aux services de santé de base est, en principe, universel mais dans la pratique, ces services ne sont pas disponibles ou leur qualité laisse à désirer. En raison de graves contraintes budgétaires auxquelles de nombreux gouvernements doivent faire face, il est rare que dans les pays en développement, des soins de bonne qualité soient dispensés efficacement. Ces considérations pratiques tendent à contre balancer les arguments théoriques en faveur d’un financement public des services de santé, de sorte que l’on a de plus en plus recours à un financement privé pour les services fournis par le secteur public.

Financement privé 

Pour remédier aux lacunes et aux contraintes budgétaires associées à la gestion des soins de santé par le service public, de nombreux pays ont adopté des réformes du secteur public de la santé basées sur les pratiques du privé. Dans les pays à faible revenu, la principale réforme a consisté à imposer une contribution financière aux usagers dans les établissements publics de santé. Les objectifs de cette politique étaient les suivants : améliorer l’efficacité, générer des recettes et améliorer la qualité des services pour en accroître l’utilisation. Dans bien des pays, l’utilisation des services médicaux a chuté de 40 à 50% après l’introduction de modestes contributions. Mais ceci peut être dû en partie à la coexistence de secteurs privés à but lucratif ou non qui développent une concurrence pouvant être jugée plus bénéfique par les usagers.

Méthodes de financement composites 

Dans de nombreux pays en développement, les services de santé sont assurés par un système pyramidal ayant à sa base, les centres de santé et les dispensaires, en son milieu, les hôpitaux régionaux et de district, et à son sommet, les hôpitaux nationaux. Des politiques appropriées en matière de contributions des usagers s’imposent pour s’assurer que le flux des patients dans le système d’orientation recours est efficace et équitable.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTE
1. FINANCEMENT DE LA SANTE : QUI DOIT PAYER QUOI ?
1.1. Financement public
1.2. Financement privé
1.3. Méthodes de financement composites
2. FINANCEMENT COMMUNAUTAIRE
2.1. Rôle du financement communautaire
2.2. Impacts du financement communautaire
2.3. Gestion du financement communautaire
3. DÉPENSES DE SANTÉ DES MÉNAGES À MADAGASCAR
3.1. Dépenses de santé des ménages dans les formations sanitaires
3.2. Dépenses de santé des ménages dans les formations sanitaires privées
3.3. Dépenses de santé par ordonnance
DEUXIEME PARTIE : ANALYSE DES DEPENSES DE SANTE DES MENAGES
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Lieu d’étude
1.2. Démographie
2. METHODE D’ETUDE
2.1. Type d’étude
2.2. Période d’étude
2.3. Population d’étude
2.4. Echantillonnage
2.5. Hypothèse et objectifs
2.6. Recueil des données
2.7. Saisie et traitement
2.8. Limites et éthiques
2.9. Paramètres d’étude
3. RESULTATS
3.1. Présentation de l’échantillon
3.2. Répartition des ménages dans les strates
3.3. Nombre moyen de personnes par ménage
3.4. Caractéristiques des strates
3.5. Morbidités déclarées
3.6. Recours
3.7. Dépenses de santé
3.8. Types de services
3.9. Revenus du ménage
3.10. Dépenses de santé en fonction du revenu
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. DISCUSSIONS
1.1. Ménages enquêtés
1.2. Morbidité déclarée et recours
1.3. Calcul de la dépense de santé
1.4. Dépenses annuelles du ménage
1.5. Utilisation des services
1.6. Revenus du ménage
1.7. Dépenses de santé et revenu
1.8. Comparaison avec les situations antérieures et celles des autres pays
2. SUGGESTIONS
2.1. Une meilleure information de la population
2.2. Une amélioration de l’accès aux soins de santé des plus démunis
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE

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