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Etage thoracique
De la superficie à la profondeur :
• dernier espace intercostal et les cotes qui le bo rdent,
• ligament lombo-costal : du sommet des processus t ransverses de L1 et L2 à la 12 ème côte à la limite inférieure du cul de sac pleural,
• recessus pleural costo-diaphragmatique et le diap hragme.
Etage lombaire
Paroi abdominale postérieure avec notamment les triangles et quadrilatères lombaires. Entre le rein et la paroi abdominale, la graisse de l’espace para-rénal contenant les nerfs grand splanchnique, petit splanchnique et splanchnique inférieur, le nerf sub-costal, les nerfs ilio-inguinal et ilio-hypogastrique, le nerf génito-fémoral et les deux premières artères et veines lombaires.
Antérieurs
Rein droit
-Péritoine Pré-Rénal :
II tapisse la face viscérale du foie en se réfléchissant en ligament hépato-rénal. La racine du mésocôlon transverse en barre le rein près de son extrémité inférieure. Le mésoduodénum accolé est plus médian.
-Viscères :
• Face viscérale du foie, l’angle colique droite et la partie descendante du duodénum accolée.
Rein gauche
-Péritoine pré-rénal :
• Mésocôlon transverse en avant de la partie moyenne du rein,
• Feuillet postérieur de la bourse omentale au-dessus,
• Mésocôlon descendant accoler au-dessous.
-Viscères :
Etage sus-mésocolique
• Latéralement, la surface rénale de la rate,
• Corps et queue du pancréas (et vaisseaux spléniques),
• Glande surrénale gauche (craniale et médiale),
• Face postérieure de l’estomac entre les trois organes précédents.
la partie moyenne
• moitié gauche du colon transverse et son méso,
• courbure colique gauche et colon descendant, latéraux.
• mésocôlon descendant et artère colique gauche et les anses grêles.
Latéraux
La gouttière para-colique et par son intermédiaire : le lobe droit du foie à droite, le bord inféro-médial de la rate et colon descendant, à gauche.
Médiaux
En haut
• Glande surrénale dans la même loge, séparée parn ufascia inter-surréno-rénal,
• Gros vaisseaux prévertébraux VCI, aorte (séparéedu rein gauche par le pilier gauche du diaphragme),
• Nœuds lymphatiques lombaires.
A la partie moyenne
• Pédicule rénal.
En bas
• uretère.
• partie descendante du duodénum à droite et angle duodéno-jéjunal à gauche.
Vaisseaux et nerfs
Artères rénales
Elles assurent la vascularisation du rein, de l’uretère proximal et d’une partie de la surrénale. Leurs variations anatomiques sont nombreuses.
Collatérales
• Artères capsulo-adipeuses (graisse péri-rénale),
• Surrénale inférieure,
• pyélo-urétériques (bassinet et uretère proximal)anastomosées entre elles et avec les artères de voisinage : arcade exo-rénale.
• de nombre 2 à 4 artères par côté.
•de niveau d ‘origine : de l’aorte abdominale aux premiers centimètres des artères iliaques communes.
Segment Iliaque
– Dorsalement :
Vaisseaux iliaques communs à gauche, externes à dro ite.
En arrière des vaisseaux, le muscle psoas et les articulations sacro-iliaques.
– Latéralement :
Les muscles psoas puis iliaque et les vaisseaux gonadiques.
– Médialement :
Le promontoire.
– Ventralement : Plan digestif
A droite : Racine du mésentère et coeco-appendice.
A gauche : mésocolon sigmoïde et recessus sigmoïdien.
Elle comprend le segment pariétal puis viscéral, différents chez l’homme et la femme, puis le segment vésical.
Chez l’homme
– Segment pariétal :
L’uretère suit l’artère iliaque interne et ses branches et se situe en avant et médialement de l’artère génito-vésicale.
– Segment viscéral :
L’uretère est oblique ventralement, caudalement etmédialement, accompagnant l’artère génitovésicale.
Chez la femme
-Segment pariétal :
Les rapports de l’uretère sont proches de ceux décrits chez l’homme.
L’uretère est en arrière de l’insertion pariétale ud ligament large de l’utérus (segment rétroligamentaire).
-Segment viscéral :
Il est oblique caudalement, ventralement et médialement, sous le ligament large (sous-ligamentaire) puis en avant (pré-ligamentaire). Il suit l’artère utérine en la croisant : elle passe au-dessus, en avant puis en dedans de l’uretère.
-Segment vésical ( intramural ) :
L’uretère pénètre dans la paroi vésicale à 2 cm dela ligne médiane. Il est oblique ventralement, médialement et caudalement et s’abouche dans la vessie à 1 cm de la ligne médiane.
Vascularisation et innervation
Artères
Elles proviennent des artères rénales, gonadiques, iliaques commune et interne, génito-vésicale ♂() et utérine (♀).
Veines
Elles se drainent vers les veines rénales, gonadiques, iliaques interne et leurs collatérales.
Lymphatiques
Ils se drainent vers les collecteurs latéro-aortiques, iliaques internes, externe et communs.
Nerfs
Ils proviennent des plexus hypogastrique et rénal.
RAPPEL SUR L’ANURIE OBSTRUCTIVE
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE (7) (8) (9)
Le diagnostic positif d’anurie reste le plus souvent facile si le sujet est conscient.
L’interrogatoire permet en effet d’apprécier l’absence d’urines depuis plusieurs heures, l’examen clinique ne retrouve aucun globe vésical,et le sondage, s’il est jugé nécessaire, ne ramène que quelques millilitres d’urines.
Est-ce une anurie par obstacle ?
C’est un élément-clef dont le diagnostic peut êtredifficile. Il convient d’éliminer ce qui est anurie sans obstacle :
– blocage d’apport artériel pré rénal qui se traduipar le caractère brutal de l’arrêt chez un malade aux antécédents cardio-vasculaires mboligènes ;
– néphropathie aiguë : présence d’hémolyse, de signes d’intoxication chimique, bactériologique ou médicamenteuse, de maladie vasculaire disséminée.
Pour arriver à ce diagnostic d’anurie par obstacle, l’interrogatoire et l’examen clinique sont le plus souvent suffisants : 90 % des cas.
INTERROGATOIRE
Il va attacher déjà de l’importance au mode d’installation de l’anurie, puis rechercher des antécédents lithiasiques (uriques),ainsi que la notion de cancer pelvien, prostatique, gynécologique ou digestif.
EXAMEN CLINIQUE
Il est significatif si les touchers pelviens retrouvent un blindage pelvien, mais l’examen clinique doit être complet car il faut rechercher l’existence d’un ou de deux reins douloureux, d’une tumeur abdominale et noter la présence de cicatrice lombaire ou pelvienne
EXAMEN COMPLEMENTAIRE (10) (11) (12) (13)
L’abdomen sans préparation fournit deséléments d’orientation, notamment si l’on découvre un calcul radio-opaque, deux gros reins (diagnostic différentiel de la polykystose), un gros rein unilatéral.
L’échographie, depuis quelques années, est devenueun examen fondamental, tant sur le plan diagnostique que sur le plan thérapeutique, devant une insuffisance rénale aiguë(10) (11). En effet, elle confirme le mécanisme obstructif de l’anurie, et fait la part entre insuffisants rénaux à cavités dilatées sur obstacle et insuffisants rénaux à cavités non dilatées qui correspondent à une néphropathie.
Sur le plan topographique et thérapeutique, l’échographie permet aussi la ponction du rein et la néphrostomie percutanée.
C’est le meilleur examen à réaliser en présence d’une insuffisance rénale aiguë. L’urographie intraveineuse garde quelques partisans et ne doit pas être rangée au
rang des oubliés car quelquefois l’échographie n’est pas possible (urgence, défection du matériel).
La tomodensitométrie (scanner) peut être utile dans l’exploration du rétropéritoine et du pelvis. Cette méthode reste cep ndant limitée par sa mauvaise visualisation de l’uretère.
La scintigraphie qui se réalise à l’Ipuran marqué àl’iode 125 ou 131 possède quelques indications : anomalie de la jonction pyélo-urétérale par exemple. Elle permettra d’apprécier au mieux un résultat futur.
Cystoscopie, urétéropyélographie rétrograde et pyélographie descendante sont trois examens souvent nécessaires pour affiner le diagnostic topographique et précéder l’abord thérapeutique.
La pyélographie descendante est de réalisation facile lorsque les cavités sont dilatées grâce à un repérage échographique ou mêmeà la radiographie standard(12) (13).
ETIOLOGIES (14) (15)
Les différentes étiologies sont, par ordre de fréquence, les suivant
Cancer pelvien :
L’uretère ou les uretères sont bloqués par un processus tumoral d’origine prostatique, vésical, gynécologique (col, corps utérin ou ovaire) ou digestif.
Le diagnostic ici est essentiellement clinique et échographique. La pyélographie descendante précisera au mieux la hauteur de l’obstacle. Le scanner pelvien complétera le bilan préopératoire.
Lithiase :
Dans plus de la moitié des cas, une lithiase urique est en cause (52 %) alors qu’en dehors de cette circonstance les lithiases uriques ne représentent que 10 à 20 % des lithiases.
Le siège du calcul est en général urétéral. Dansusplde la moitié des cas, cette complication est révélatrice de la maladie.
Le diagnostic est ici fait sur l’interrogatoire, l’abdomen sans préparation et l’échographie. L’urétéro-pyélographie rétrograderdegason utilité en préopératoire, la pyélographie descendante moins traumatisante précise l’état de la voie urinaire sus-jacente.
Fibrose retro péritonéale idiopathique ou iatrogène :
Elle peut se révéler par une anurie etil s’agit parfois d’une anurie à éclipse. L’échographie montre la dilatation qui signe l’obstacle, l’urétéro-pyélographie
rétrograde révèle l’aspect classique de l’attraction des deux uretères vers la ligne médiane avec aspect laminé en regard des dernièresvertèbres lombaires.
Le produit de contraste réussit à remonter jusque vers les reins et, fait important, les uretères sont cathétérisables sur toute leur longueur.
Hydronéphrose aigue :
Dans ce cas, l’anurie survient par aggravation d’une anomalie de la jonction pyélourétérale, soit uni-, soit quelquefois bilatéraleexceptionnelle)(.
Le diagnostic est réalisé par échographie, ponctiondescendante et urétéro-pyélographie rétrograde. Une scintigraphie est utile pour juger du résultat futur.
Lésions urétérales iatrogène :
Elles constituent des étiologies à ne pas négliger. Plaie, ligature d’uretère en cas de rein unique ou ligature bilatérale, elles surviennent :
Lors de la chirurgie gynécologique au moment de la repéritonisation des hystérectomies, des cures de prolapsus car l’uretèr « suit la cystocèle », lors de la cure d’incontinence par les techniques de Marschall-Marchetti ou Burch; au décours de la chirurgie urologique, par les points d’hémostase après l’adénomectomie prostatique.
Pour préciser le diagnostic, l’échographie donne lanotion d’obstacle et l’urétéro-pyélographie rétrograde avec tentative de montée desonde fera le reste.
Causes exceptionnelles :
Citons des tumeurs rétropéritonéales, les tumeursrimitivesp de l’uretère, les tumeurs secondaires de l’uretère, enfin les urétérites etesl périurétérites de la malakoplakie, de la bilharziose, de l’endométriose, de la périartéritenoueuse et de la tuberculose.
Citons chez la femme enceinte, dans l’hydramnios aigu, la compression directe des uretères pelviens par utérus gravide.
TRAITEMENT
Tout d’abord corriger les troubles métaboliques. Il existe quelquefois une indication à réaliser une épuration extra-rénale enurgence lorsque les troubles métaboliques sont majeurs, mettant en jeu la vie du patient. C’est le cas des hyperkaliémies supérieures ou égales à 7,5 mEq/l ;de l’acidose métabolique avec pH inférieur à 7,15; d’une hyperhydratation entraînant un oedème aigu du poumon; quelquefois enfin d’un taux d’urée supérieur à 4 g/l.
Puis libérer les urines par la reperméabilisation esd voies excrétrices avec traitement curateur. C’est ici le cas idéal de l’association dérivation et traitement de la cause. Cela est possible dans les étiologies lithiasiques, dans les anuries iatrogènes postopératoires et même lors des anuries par hydronéphrose aiguë ou par valve chez l’enfant.
Le plus souvent, il faut se contenter d’une dérivation des urines:
-soit par montée de sonde urétérale, complétée ouonnpar la mise en place d’une sonde autostatique en double J. Ce peut être réalis dans les anuries des compressions rétropéritonéales par fibrose ou masse ganglionnaire.
-soit, le plus souvent, par néphrostomie percutanée.Cette néphrostomie, toujours possible, devient même facile lorsque les cavitésonts dilatées.
-soit quelquefois par chirurgie conventionnelle : urétérostomie cutanée uni- ou bilatérale en cas de cancer néphrostomie chirurgicale exceptionnellement(16) (17). Le traitement en fonction de l’étiologie.
L’urgence étant passée, certains problèmes vont poser en fonction des étiologies.
Anurie obstructive et cancers pelviens [8]
Les cancers pelviens qui représentent, comme nous l’avons dit plus haut, la cause la plus fréquente d’anurie obstructive, se répartissenen : cancers de la prostate (25 %) ; cancers de la vessie (23 %) ; cancers génitaux (35%) ; cancers digestifs (15 %).
Il convient d’étudier séparément ces différentesiologiesét.
Anurie et cancer de la prostate
L’anurie constitue un accident évolutif souvent terminal du carcinome prostatique à fort potentiel malin. L’anurie est révélatrice du cancer 3 fois sur 10, le cancer de la prostate regroupant 2 % des anuries. Cependant, Khan et Utz ont montré qu’il existait 10 % d’obstruction bilatérale avec iurèsed conservée(18).
Le traitement de l’obstacle néoplasique par l’association œstrogènes-corticoïdes apporte 70 % de réponses parfaites lorsque le patient n’a jamais été traité et 30 % de bons résultats dans les autres cas [1].
Certaines équipes utilisent la corticothérapie seul ou la radiothérapie ou la chimiothérapie. L’urétérostomie cutanée bilatérale et l’urétérostomie avec ou sans sonde gardent leurs partisans. L’abstention thérapeutique peut être raisonnable.
Le pronostic n’est toutefois pas si péjoratif que elac. En effet, la survie peut être supérieure à un an dans 70 % des cas lorsque l’anurie est révélatrice, elle n’est malheureusement que de 30 % des cas lorsque le cancer est déjà connu selon Abbou(7).
Anurie et cancer de vessie
L’anurie constitue pour les cancers de vessie un accident évolutif effroyable quand il ne s’agit pas d’un malade porteur d’un rein unique fonctionnel.
Le traitement du cancer sous dérivation peut se faire par corticothérapie prescrite si le malade est âgé ou porteur d’un blocage dépassant le promontoire.
Le plus souvent une cysto-prostatectomie avec dérivation urétérale par Bricker ou une urétérostomie cutanée restent la seule possib lité.
Le pronostic est sombre, la survie moyenne est de 7 mois avec une hospitalisation moyenne de 27 jours.
Anurie et cancer génital
Les cancers du col de l’utérus et les cancers de l’ovaire sont les plus souvent en cause.
L’anurie est ici paradoxalement un signe révélateurde cancer dans une proportion de cas non négligeable : 6 fois sur 15 pour Jardin (19).
Lorsque le cancer est connu, il s’agit dans 90 % des cas de récidive.
Dans les jours qui suivent l’anurie, lorsque les phénomènes métaboliques sont amendés, la conduite à tenir reste si possible chirurgicale avec exérèse des lésions, urétérolyse et dérivation des urines par sonde enoubled J.
Laisser le cathéter plus de 8 jours risque de poserdes problèmes de fistulisation intarissable mais prolonge la survie des malades.
Le pronostic reste fort sombre et apporte de l’eau au moulin des partisans de l’anti-acharnement thérapeutique.
La survie de ces cancers génitaux récidivant en anurie est inférieure à 6 mois.
Anurie et cancer du rectum
L’anurie n’est pas une complication fréquente de évolutionl’ des cancers recto-sigmoïdiens: 5 % seulement des cancers se compliquent d’anurie. Toutefois, la compression urétérale est plus fréquente puisque Mouchet a mis en évidence une compression urétérale bilatérale chez 10 % de ses aladesm (20).
L’attitude vis-à-vis des dérivations urinaires est la même qui est adoptée pour les cancers génitaux. Il faut prendre la décision d’enlever ou non le cathéter.
Il semble que l’on puisse laisser là aussi la dérivation urinaire jusqu’au décès du malade.
Le pronostic de survie reste noir : il est pour Botto inférieur à 6 mois dans 77 % des cas.
Anurie obstructive et lithiase
Anurie obstructive et lithiase urique
La lithiase urique évolue souvent sur un terrain fragile, chez un patient âgé, obèse, porteur de tares.
C’est une lithiase multiple à double étape ou bilatérale, que l’on peut espérer dissoudre.
Les urines ayant été dérivées par sonde, il faut treprendre l’alcalinisation locale in situ par la sonde urétérale ou par la néphrostomie,voire par injection vésicale en cas de double J car il y a communication entre la vessie et le rein par l’intermédiaire de la sonde autostatique.
La dissolution des calculs est, en règle, obtenue dans un délai moyen de 5 jours en fonction du volume des pierres, l’alcalinisation évitant dans la plupart des cas un geste chirurgical, ce qui est important sur ces sujets fragiles.
Anurie obstructive et lithiase calcique
L’anurie obstructive en rapport avec une lithiase calcique évolue pratiquement toujours sur rein unique ; son siège est urétéralLe. traitement d’urgence de la pierre et de la dérivation des urines a pu être effectué ouenté.
Les techniques modernes d’approche dans le traitement des lithiases urétérales, telles que urétéroscopie, laser, voire lithotripsie extracorporelle,- peuvent se tenter en urgence différée lorsque le phénomène obstructif a été levéparsonde.
Anurie obstructive et fibrose retropéritonéale
L’anurie est un mode de découverte relativement fréquent de la fibrose retropéritonéale. Une caractéristique particulièretoutefois de cette étiologie reste la possibilité pratiquement constante de pouvoir monter des sondes par voie endoscopique.
Lorsque des sondes en double J ont pu être mises enplace, la plupart des auteurs conseillent la mise en route d’un traitement médical par corticothérapie à fortes doses, puis à doses filées sur des semaines, voire des mois. Les sondes en double J sont enlevées entre le troisième et le sixième mois. Encas de récidive, certains auteurs préfèrent aborder l’uretère et l’intra-péritoniser.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES
I-RAPPEL ANATOMIQUE DES REINS ET DE LA VOIE EXTRETRICE SUPERIEUR
I-1 LES REINS
I-1-1 Anatomie descriptive
I- 1-1-1Situation
I- 1-1-2 Configuration externe
a) Morphologie
b) Dimension
c) Variation
d) Structure
I- 1 -1-3 Fixité
a) Loge rénale
I-1-1-4 Rapports
a) Postérieurs
a-1) Etage thoracique
a-2) Etage lombaire
b) Antérieurs
b-1) Rein droit
b-2) Rein gauche
c) Latéraux
d) Médiaux
d-1) En haut
d-2) A la partie moyenne
d-3) En Bas
I-1-1-5 Vaisseaux et Nerfs
a-1) Collatérales
a-2) Variations
b) Veines rénales
b-1) Trajet
b-2) Terminaison
b-3) Anastomose
c) Lymphatique
d) Nerfs
I-2 URETERE
I-2-1 Anatomie descriptive
I-2-1-1 Trajet
a) Origine
b) Trajet
b-1) Partie abdominale
b-2) Partie pelvienne
c) Terminaison
I-2-1-2 Configuration externe
a) Dimension
a-1) Longueur
a-b) Diamètre
b) Structure
I-2-1-3 Rapports
a) Partie abdominale
a-1) Segment lombaire
a-2) Segment iliaque
b) Partie pelvienne
b-1) Chez l’homme
b-2) Chez la femme
I-2-1-4 Vascularisation et innervation
a) Artères
b) Veines
c) Lymphatiques
d) Nerfs
II-RAPPEL SUR L’ANURIE OBSTRUCTIVE
II-1 Circonstance de découverte
II-2 Interrogatoire
II-3 Examen clinique
II-4 Examen complémentaire
II-5 Etiologies
II-5-1 Cancer pelvienne
II-5-2 Lithiase
II-5-3 Fibrose retropéritonéale idiopathique iatrogène
II-5-4 Hydronéphrose aigue
II-5-5 Lésion urétérale iatrogène
II-5-6 Causes exceptionnelles
II-6 Traitement
II-6-1 Anurie obstructive et cancer pelvienne
II-6-1-1 Anurie et cancer de la prostate
II-6-1-2 Anurie et cancer de la vessie
II-6-1-3 Anurie et cancer génital
II-6-1-4 Anurie et cancer du rectum
II-6-2 Anurie obstructive et lithiase
II-6-1 Anurie obstructive et lithiase urique
II-6-2 Anurie obstructive et lithiase calcique
II-6-3 Anurie obstructive et fibrose retropéritonéale
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I-MATERIELS ET METHODES
I-1 Rappel sur le cadre de l’étude
I-2 Méthode
I-2-1 Type de méthode
I-2-2 Critères d’inclusions
I-2-3 Critères d’exclusions
I-2-4 Paramètres étudiés
I-2-5 Traitement des données
II-RESULTATS
II-1 Répartition selon le sexe
II-2 Répartition selon les circonstances de découverte
II-3 Répartition selon les données de l’imagerie
II-4 Répartition selon la valeur de la clearance de la créatinine
II-5 Répartition selon le type d’obstruction
II-6 Répartition selon les étiologie
II-7 Répartition selon le type d’intervention
II-8 Répartition selon la cause du décès
TROISIEME PARTIE : DISCUSSIONS-COMMENTAIRES-SUGGESTIONS
I-DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
I-1 Sur l’Epidémiologie
I-2 Sur la Clinique
I-3 Sur l’Imagerie
I-4 Sur les causes
I-5 Sur le Traitement
I-6 Sur l’Evolution
II-SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
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