FIBROMES UTERINS AU SERVICE DE GYNECOLOGIEOBTETRIQUE

Facteurs Favorisants

La cause exacte des fibromes est assez mal connue. Le terrain fibromateux se caractérise par une femme parfois obèse, hypertendue avec une dystrophie mammaire (13).
Facteurs hormonaux Le fibrome ne survient jamais avant la puberté. C’est une pathologie de la femme en période d’activité génitale entre 35-50 ans (14). Sa fréquence augmente lors de la péri ménopause car au cours de cette période, il existe une hyperoestrogénie relative par insuffisance lutéale. L’hyperoestrogénie qui entraine une prolifération importante des tissus génitaux est une condition nécessaire au développement des fibromes sans pour autant être suffisante. Le fibrome se voit aussi bien chez les nullipares que chez les multipares. Mais il peut être la cause de stérilité (13).
Facteurs ethniques Ce type de tumeur est plus fréquent chez les femmes noires.Les femmes de race noire développent plus de fibromes, plus jeunes et plus volumineux que les femmes de race blanche (15). Nous l’avons cité sans pouvoir l’expliquer ; tout au plus, peut-on en rapprocher la fréquence des cicatrices chéloïdes dans la race noire et y remarquer le rôle proliférant du tissu conjonctif.
Facteurs familiaux Le risque relatif du fibrome est multiplié par 2 à 4 quand il existe une histoire familiale de fibrome (surtout consanguinité 1er degré) (1). Les fibromes se retrouvent souvent de mère en fille, mais aucun facteur héréditaire n’a encore été démontré jusqu’alors.
L’obésité L’obésité est un facteur de croissance (conversion périphérique des androgènes en œstrogènes). Les androgènes circulants se transforment en œstrogène, il se crée alors un terrain d’hyperoestrogénie favorisant l’apparition des fibromes chez ces femmes obèses (1) (16).

Les examens para -cliniques

Ils complètent les données cliniques et orientent dans la stratégie thérapeutique L’échographie pelvienne C’est l’examen clé de diagnostic. Par voie abdominale ou voie vaginale, elle permet (20) (22) (23):
• d’apprécier les dimensions et les anomalies de contours de l’utérus ; mais aussi l’échostructure de l’endomètre et du myomètre.
• d’étudier les différents segments anatomiques de l’utérus : col, isthme et corps.
• d’éliminer une grossesse extra-utérine, un kyste de l’ovaire et une hyperplasie simple.
• une véritable cartographie des myomes en précisant leur nombre, leur taille, leur situation au sein du myomètre et de distinguer les fibromes sous-séreux, sous-muqueux et interstitiel.
Les fibromes apparaissent comme des images rondes plutôt hypoéchogènes, bien limitées, avec un contour régulier et un mur utérin postérieur d’épaisseur variable.
L’hystéroscopie L’hystéroscopie peut se réaliser sans anesthésie à l’aide soit d’un hystéroscope rigide de 2 à 4,5 mm, soit d’un hystéroscope souple qu’on met dans le col utérin. Elle permet l’exploration de la cavité utérine par visualisation directe et l’affirmation de la présence ou non des lésions intra-cavitaires et/ou sous-muqueuses associées après observation directe.
Le curetage biopsique Il n’est pas systématique, mais il devient fondamental en cas de crainte de pathologie endo-cavitaire où il pourra suivre immédiatement l’hystéroscopie et s’effectue sous anesthésie générale.
L’hystérographie et l’hystérosalpingographie
• L’hystérographie se fait par l’intermédiaire d’un produit radio-opaque (iode) et après un cliché sans préparation. Elle précise les contours endo-utérins et montre une cavité utérine agrandie, déformée, asymétrique et étirée. On a des empreintes arrondies, à bords nets, faisant saillie dans la cavité, ou cycliques, mieux visibles de profil. Elle montre aussi les lésions associées. Elle se fait en dehors de toute infection génitale, grossesse et période menstruelle sans oublier l’intolérance à l’iode (Figure n° 05).
• L’hystérosalpingographie a les mêmes principes que l’hystérographie et visualise outre la cavité utérine, les trompes. Elle précise donc en plus l’état des annexes
La cœlioscopie Elle n’est théoriquement pas nécessaire pour affirmer le diagnostic de fibrome, notamment du fait de la pertinence des techniques d’imagerie. Elle peut être utile pour différencier un léiomyome pédiculé d’une tumeur annexielle.
L’urographie intraveineuse Elle ne sera pas systématique. Elle est utile en cas de fibrome volumineux ou inclus dans le ligament large, pour rechercher le retentissement sur le haut appareil urinaire par compression urétérale ou pour connaître et apprécier les rapports de l’uretère pelvien ou le myome.
L’imagerie par résonnance magnétique Il apparait comme élément majeur du diagnostic des fibromes. Cependant les inconvénients restent l’accès à la machine et le coût de l’examen. Il ne peut donc s’inscrire dans ces indications qu’en cas d’échographie d’interprétation difficile. Il fournit une évaluation très correcte de la pathologie fibromateuse (Figure n° 06).

Les progestatifs

Ils sont utilisés largement dans le traitement des ménométrorragies en rapport avec un utérus fibromateux (27) (28). Ils agissent en stabilisant, voire en réduisant, le volume des fibromes mais aussi en atrophiant l’endomètre.Ils seront prescrits de façon discontinue du 15ème au 25ème jour du cycle, voire du 5ème au 25ème jour. La progestérone naturelle est peu efficace, réservée aux femmes enceintes désirant une grossesse. Les dérivés de la 17-OH-progestérone sont bien tolérés sur le plan métabolique; leur pouvoir anti-gonadotrope est faible et la correction des hémorragies est modérée. Leurs indications seront donc limitées dans le cadre des fibromes. Les dérivés de la 19-norprogestérone (norprégnanes), plus récents, sont plus antiœstrogéniques que les précédents et moins androgéniques que les 19 norstéroïdes (29). Ils sont largement utilisés dans les fibromes. Ils représentent le meilleur compromis efficacité/effets secondaires indésirables. Leur emploi est maintenant facilité par la possibilité d’une prise quotidienne unique qui en améliore l’observance. Les dérivés de la 19-nortestostérone sont des produits puissants qui ont fait la preuve de leur efficacité. Leurs effets secondaires indésirables de type androgénique en limitent les indications. Ils peuvent cependant être utiles en utilisations brèves et dans des indications ponctuelles.

Hystéroscopie et curetage biopsique

Il faut souligner que ces méthodes s’apparentent plus à un élément du bilan qu’à une méthode thérapeutique à proprement parler (30). Elle permet de bien analyser l’ensemble des lésions responsables des hémorragies. Les pathologies muqueuses associées seront mises en évidence (hyperplasie) et on pourra éliminer un cancer de l’endomètre. Associée à l’échographie vaginale, l’hystéroscopie diagnostique tend à supplanter l’hystérosalpingographie dans cette indication.

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. L’UTERUS
I-1.RAPELS ANATOMIQUES
I-2.HISTOLOGIE DE L’UTERUS
II. LE FIBROME UTERIN
II-1.EPIDEMIOLOGIE
II-2.ANATOMOPATHOLOGIE
II-3.ETUDE CLINIQUE
II-4.EVOLUTION
II-5.COMPLICATIONS
II-6.DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
II-7. TRAITEMENT
II-7-1.Buts
II-7-2.Moyens
II-7-3.Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I- PATIENTES ET METHODE
I-1-LES OBJECTIFS DE L’ETUDE
I-2-LE CADRE DE L’ETUDE
I-3-RECRUTEMENT DES PATIENTS
II- LES RESULTATS
II-1. ASPECTS EPIDEMIOLOGIQUES
II-2. ASPECTS CLINIQUES
II-3. ASPECTS PARACLINIQUES
II-4. ASPECTS THERAPEUTIQUES
II-5.LES PARAMETRES EVOLUTIFS
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION ET SUGGESTIONS
I. DISCUSSION
I-1.EPIDEMIOLOGIE
I-2.ASPECTS CLINIQUES
I-3.ASPECTS PARACLINIQUES
I-4.ASPECTS THERAPEUTIQUES
I-5. PARAMETRES EVOLUTIFS
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIES