Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les paralysies du nerf

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Description du logiciel

Le logiciel est installé sur un ordinateur fourni avec l’appareil. Le Gazelab est directement relié à l’ordinateur par le biais d’un câble.
Au démarrage, s’ouvre automatiquement une page d’accueil. (cf. Annexe 1)
Si le patient a déjà réalisé un Gazelab son dossier se trouve dans la base de données, autrement l’examinateur doit créer une nouvelle fiche patient (cf. Annexe 2) en cliquant sur le « plus » de l’annexe 1.
Les résultats des examens réalisés sont directement enregistrés en PDF dans la rubrique « Rapport des patients ». (cf. Annexe 1)

Installation du patient

L’installation est une étape essentielle pour le bon déroulement de l’examen afin d’obtenir les mesures les plus précises.
Le patient est en position assise, à 1,50 mètres d’un mur blanc sur lequel est projeté les différents points de fixation (9 positions du regard). (cf. figure 2)

Mise en place du Gazelab

L’examinateur place tout d’abord un élastique indispensable au maintien du Gazelab autour de la tête du patient. (cf. figure 3)
Par la suite, il dispose l’appareil sur le nez de celui-ci et le fixe au dispositif de maintien du Gazelab présenté ci-dessus. (cf. figure 4 et 5)

Études bibliographiques sur le Gazlelab

Le Gazelab étant un appareil récent, il n’existe pas beaucoup d’articles et d’études sur ce sujet. Nous avons donc regroupé les principaux écrits qui ont été réalisés.
Ce vidéo-oculographe « est un test objectif qui ne dépend pas de l’observateur. » [1], ce qui en fait son principal avantage par rapport au cover-test (CT). En effet, cette technique de mesure considérée comme le « gold-standard » présente des risques de variabilité inter-observateur. [2]

Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les strabismes horizontaux permanents

Plusieurs études ont cherché à démontrer la fiabilité du Gazelab en comparant les mesures faites avec ce dernier et celles réalisées par des orthoptistes :
– Un article publié dans le journal espagnol « Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología » en décembre 2020 [3]. Dans cet article, une étude a été réalisée sur 44 patients ayant effectué un Gazelab et un CT pour calculer le coefficient de corrélation entre les deux. Les résultats montrent que le Gazelab est un appareil « avec une bonne fiabilité et validité. La marge de variabilité est de ± 2 dioptries pour une mesure horizontale ».
– Un deuxième article publié dans le journal américain « Journal of American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus » en aout 2018 [4]. Les auteurs ont comparé le CT d’un strabisme horizontal aux enregistrements du Gazelab sur 32 patients. Un coefficient de corrélation a également été mis en évidence (0.85), ce qui montre une importante fiabilité. Les auteurspensent que « des appareils comme le Gazelab seront à l’avenir un outil indispensable pour l’évaluation du strabisme ».
– Un Ophtalmologiste de Nantes a réalisé sa thèse de fin d’étude sur le Gazelab. [5] Son objectif principal était de « mesurer la concordance entre la mesure angulaire objective du Gazelab et la mesure angulaire subjective (tests d’occlusion avec barre de prismes) par la détermination du coefficient de corrélation intra-classe (CCI) ». Les résultats montrent des CCI aux alentours de 0,90 ce qui confirme l’excellente fiabilité entre les mesures.
Les reproductibilités (sur le Gazelab) inter-observateur et intra-observateur font également partie des objectifs de la thèse. On peut affirmer que le Gazelab est un examen objectif au vu des CCI excellents (0,90).
– Un mémoire d’orthoptie a été réalisé par des étudiants de Nantes afin de vérifier l’objectivité du Gazelab. [1] Dans un premier temps, la reproductibilité inter-observateur a été étudiée : quel que soit l’examinateur réalisant le Gazelab (à condition que celui-ci soit formé à l’utilisation de l’appareil), les résultats obtenus n’ont pas de différences significatives.
Concernant la reproductibilité intra-observateur, les mesures obtenues lors de deux consultations différentes par le même examinateur sont fortement reproductibles. Ces études permettent d’affirmer que le Gazelab est un examen objectif dont les résultats ne varient pas dans le temps.

Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les strabismes divergents intermittents

Un mémoire de fin d’étude d’orthoptie a été réalisé durant l’année 2020 par des étudiants de l’école de Nantes [7]. Ce mémoire a pour but d’étudier le strabisme divergent intermittent au Gazelab. Les auteurs ont réalisé une étude comprenant 24 patients âgés de 10 ans à 72 ans ayant un strabisme divergent intermittent.
L’objectif de cette étude était de comparer les résultats obtenus au Gazelab et au bilan orthoptique mais également de mettre en évidence une technique permettant d’obtenir l’angle maximal au Gazelab.
Les étudiants ont établi un protocole de réalisation au Gazelab :
– Binoculaire (aucun œil caché).
– Cacher OD pendant 4 sec.
– Cacher OG pendant 4 sec.
– Cacher OD après un cover-test alterné de 10 allers-retours.
– Cacher OG après un cover-test alterné de 10 allers-retours.
Ces mesures ont été effectuées en vision de loin puis en vision de près.
Pour démontrer la concordance des mesures entre le Gazelab et le bilan orthoptique, l’angle minimal et maximal en vision de loin et en vision de près ainsi que l’angle avec un +3,00 obtenus au bilan orthoptique ont été comparés avec les résultats du Gazelab. Pour cela, ils ont cherché à obtenir la p-value grâce au test de Wilcoxon. La p-value est une valeur utilisée dans les tests d’hypothèse dont la valeur limite admise est de 0,05. Si la p-value est supérieure à 0,05 alors les examens sont reproductibles et si la p-value est inférieure à 0,05 alors les examens ne sont pas superposables. Dans leur étude, l’hypothèse est : « le Gazelab est superposable au bilan orthoptique ».
– Concernant l’angle minimal la p-value est supérieure à 0,05 en vision de loin comme en vision de près, le Gazelab semble donc intéressant pour étudier l’angle minimal.
– Concernant l’angle maximal, la p-value est supérieure à 0,05 en vision de près mais est inférieure à 0,05 pour la vision de loin. Le Gazelab est reproductible seulement pour l’angle maximal en vision de près.
Les résultats statistiques montrent qu’il n’y a pas de différences significatives entre le Gazelab et le bilan orthoptique pour la mesure des angles minimaux en vision de loin et en vision de près ainsi que pour les angles maximaux en vision de près. Néanmoins les résultats pour les angles maximaux en vision de loin montrent une différence qui s’avère plus importante quand l’angle du strabisme est faible. Donc le Gazelab semble être plus fiable pour des grandes déviations.
Les étudiants ont également comparé les deux méthodes utilisées au Gazelab pour mettre en évidence l’angle maximal : occlusion de 4 secondes et occlusion après un cover-test de 10 allers-retours. La p-value est supérieure à 0,05 donc il n’y a pas de différence significative ; avec les deux méthodes l’angle mesuré est le même. Cependant, ils ont remarqué que la décompensation de l’angle serait plus efficace avec le cover-test alterné car « la moyenne des angles mesurés est plus divergente lors de l’utilisation de la technique du cover-test alterné que l’occlusion de 4 secondes ».

Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les paralysies du nerf IV

Une étude a été réalisée dans le cadre d’un mémoire d’orthoptie à Montpellier à laquelle 22 patients ont participé [6]. Les valeurs de la déviation verticale en position primaire obtenues au bilan orthoptique, au Gazelab et au Lancaster ont été comparées (cf. figure 10).
Nous pouvons voir que les « valeurs médianes de la déviation verticale en position primaire retrouvées pour les trois examens sont très proches ». Ce qui confirme la fiabilité du Gazelab.
De plus, l’auteur a montré que les deux éléments caractéristiques d’une paralysie du nerf IV (élévation en adduction et manœuvre de Bielschowsky) sont mis en évidence au Gazelab.

Études de cas

Nous avions pour objectif de réaliser une étude comprenant un nombre conséquent de patients afin de voir l’intérêt orthoptique du Gazelab dans différentes pathologies oculomotrices. Cependant le manque de patient nous a contraint à réduire notre échantillon entrainant des résultats statistiquement non significatifs. Nous nous sommes donc réorientées sur de simples études de cas présentées dans cette partie.
Nous avons fait pour chaque patient un Gazelab, un Hess Weiss et un bilan orthoptique. Nous avons ensuite comparé les résultats obtenus.

Paralysie du nerf IV

Anatomie et physiologie

Le nerf IV, également appelé nerf trochléaire, permet l’innervation du muscle oblique supérieur. Son noyau se situe au niveau du colliculus inférieur, en dessous du noyau du nerf III oculomoteur commun. Le nerf IV a la particularité d’innerver le muscle controlatéral à son noyau car il décusse lors de son trajet. Il est connu pour avoir le trajet intracrânien le plus long ce qui le rend extrêmement vulnérable.
Le muscle oblique supérieur est abaisseur, intorteur, abducteur et son champ d’action correspond au regard en bas en dedans.

Étiologies

Les paralysies du nerf IV sont soit congénitales soit acquises. Pour les formes acquises, elles peuvent être unilatérales ou bilatérales et le traumatisme est la cause la plus fréquente.

Signes fonctionnels

Les signes d’appels sont différents selon l’étiologie et le type d’atteinte (uni/bilatérale).
Une diplopie verticale est souvent présente (principalement dans les formes acquises) et est prédominante dans le champ d’action de l’oblique supérieur.
Le patient présente également une position compensatrice, élément essentiel du diagnostic : tête inclinée sur l’épaule opposée à la paralysie et menton abaissé.

Examen clinique

Le bilan orthoptique est réalisé en position primaire avec la correction optique du patient :
– L’étude de la déviation permet de mettre en évidence une hyperphorie ou une hypertropie de l’œil paralysé.
– Une hypoaction de l’oblique supérieur est retrouvé à l’examen de la motilité oculaire, et dans le cas des paralysies acquises, nous pouvons retrouver une hyperaction de l’oblique inférieur homolatéral ainsi qu’une hyperaction du droit inférieur controlatéral.
– La manœuvre de Bielshowsky est l’examen indispensable au diagnostic. Il consiste en une inclinaison alternée de la tête sur une épaule puis sur l’autre entraînant des mouvements torsionnels des yeux. Lorsque la tête est penchée du côté paralysé, nous retrouvons une verticalité plus importante que du côté non paralysé.
– Lorsque le patient est en CRN une mesure de l’amplitude de fusion verticale est nécessaire dans le but de déterminer l’origine congénitale ou acquise de la paralysie. En effet, si on retrouve une mesure élevée (8 à 30 dioptries), cela nous oriente vers une origine congénitale.
– Une augmentation de la torsion dans le regard en bas est évocatrice d’une atteinte bilatérale. Elle peut se mesurer à l’aide de la torche de Kratz, du synoptophore, du Maddox, de la paroi de Harms ou au fond d’œil.
– Le gold standard dans l’examen des paralysies oculomotrices est le Lancaster représentant les hyperactions et hypoactions des muscles oculomoteurs.

Anatomie et physiologie

Le nerf III, également appelé nerf oculomoteur commun a pour particularité d’avoir deux noyaux : le noyau oculomoteur et le noyau d’Edinger-Westphal qui sont situés au niveau du colliculus supérieur.
Il innerve extrinsèquement (par ses fibres issues du noyau oculomoteur) :
• Par sa branche inférieure :
– Le droit inférieur (abaisseur) dont le champ d’action est en bas en dehors.
– Le droit médial (adducteur) dont le champ d’action est en dedans.
– L’oblique inférieur (élévateur) dont le champ d’action est en haut en dedans.
• Par sa branche supérieure :
– Le droit supérieur (élévateur) dont le champ d’action est en haut en dehors.
– Le muscle releveur de paupière supérieure.
Il innerve intrinsèquement (par ses fibres issues du noyau d’Edinger-Westphal) :
– Le sphincter de l’iris (myosis).
– Les muscles ciliaires (accommodation).

Étiologies

Les paralysies du nerf III sont soit congénitales (rares) soit acquises. Pour les formes acquises l’atteinte ischémique et le traumatisme sont les causes les plus fréquentes. Le nerf III peut également être atteint par une compression (anévrismes, tumeurs…) qui constitue une urgence diagnostique.

Limites et avantages de l’appareil Gazelab

Lors de l’utilisation du Gazelab nous avons pu mettre en évidence les limites et avantages de cet appareil.
Dans un premier temps, les cas cliniques de notre mémoire ainsi que l’ensemble des études réalisées sur le Gazelab montrent une excellente fiabilité et reproductibilité de cet examen.
La simplicité de lecture des résultats permet une interprétation clinique aisée, les valeurs obtenues ont un intérêt dans le protocole chirurgical. En effet, elles apportent une déviométrie complète et chiffrée.
Comme décrit dans le mémoire des étudiants orthoptistes de l’école de Nantes [1], c’est un examen objectif et non opérateur dépendant contrairement au bilan orthoptique et au Hess-Weiss. De plus, le Gazelab est réalisable même si le patient possède une correspondance rétinienne anormale (CRA). Lorsque la vision binoculaire est absente, les points rétiniens ne sont plus correspondants et l’angle objectif (AO) est différent de l’angle subjectif (AS). Le Hess-Weiss repose sur le principe de la confusion. Les lunettes rouge-vert entraînent une dissociation oculaire, ainsi la réalisation de cet examen sur un patient en CRA est impossible. À l’inverse, le Gazelab est non dissociant puisqu’il se réalise dans les conditions physiologiques. La déviation est mesurée grâce au principe d’« eye-tracking », c’est pourquoi cet examen est possible même en l’absence de vision binoculaire.
Dans un second temps, nous avons été confrontées à la difficulté de compréhension du Gazelab. En effet, cet appareil étant peu utilisé dans le service d’ophtalmologie de l’hôpital, le personnel soignant n’avait pas assez de pratique pour nous expliquer son fonctionnement. Nous avons donc appris à nous en servir en manipulant sur les élèves de l’école d’orthoptie de Marseille. Nous avons très vite remarqué que l’installation est essentielle pour obtenir des résultats interprétables, c’est pourquoi une période d’apprentissage est requise.
Nous soulignons également la difficulté de réalisation sur un jeune patient, d’une part pour l’installation du casque ayant une taille non adaptée, d’autre part pour le manque de stimulation durant l’examen.
Durant le test, l’examinateur est amené à effectuer plusieurs tâches simultanément (cacher l’œil, vérifier la position des yeux sur le logiciel et valider les mesures avec la télécommande). Cependant, certaines situations peuvent compliquer davantage le test obligeant l’examinateur à effectuer une action supplémentaire :
– Tenir la paupière si le patient présente un ptosis.
– Maintenir la tête droite en cas de torticolis trop important.
Par conséquent, l’aide d’un personnel soignant peut s’avérer nécessaire.

Intérêts du Gazelab dans différentes pathologies

À travers nos différentes études de cas, nous avons pu établir une comparaison entre le bilan orthoptique, le Hess-Weiss et le Gazelab dans le cadre de la prise en charge de différentes pathologies oculomotrices.
Dans un premier temps, nous allons voir l’intérêt du Gazelab dans les paralysies oculomotrices. Cet examen est intéressant pour suivre leur évolution et mettre en évidence une phase de régression ou de stabilité. Le Gazelab peut également se révéler utile dans le diagnostic de petites paralysies passées inaperçues.
Le Hess Weiss est l’examen de référence pour la prise en charge d’une paralysie, celui-ci n’étant pas réalisable lorsque le patient est en CRA, l’utilisation du Gazelab est l’alternative la plus probante.
Dans l’étude des paralysies du IV et du III, le Gazelab fait ressortir les principaux éléments du diagnostic.
Concernant la paralysie du III, une atteinte intrinsèque peut être mise en évidence car l’appareil mesure le diamètre pupillaire dans chaque position de regard. On peut cependant rencontrer des difficultés si le patient présente un ptosis.
Concernant la paralysie du IV, le Gazelab possède un mode d’examen « Bielschowsky » qui peut apporter un élément supplémentaire au diagnostic. Cependant, il ne mesure pas l’amplitude de fusion verticale et la torsion qui permettent la différenciation des types d’atteinte (unilatérale/bilatérale, congénitale/acquise).
Dans un deuxième temps, nous allons voir l’intérêt du Gazelab dans la prise en charge du syndrome de Stilling-Duane. Les représentations graphiques montrent les limitations en duction de l’œil atteint. De plus, la photo des yeux permet de voir la fermeture de la fente palpébrale et la rétraction du globe en adduction.
Dans un troisième temps, les strabismes ont été étudiés au Gazelab à travers différents mémoires et études. Comme le démontre Monsieur Fossum dans sa thèse [5], l’appareil permet une évaluation de grands angles de déviation strabique au-dessus de 45∆ contrairement à la barre de prismes.
Le Gazelab peut se révéler efficace dans l’étude des strabismes possédant une composante horizontale et verticale, par exemple pour mesurer une Divergence Verticale Dissociée (DVD) généralement présente dans les strabismes congénitaux.
Enfin, nous avons pu voir dans le mémoire de Madame Etienne et Madame Salmon, que l’appréciation du strabisme divergent intermittent au Gazelab est compliquée.

Quand réaliser un Gazelab de façon systématique ?

Nous avons trouvé intéressant de regrouper les patients pour lesquels un Gazelab peut être réalisé systématiquement.
Tout d’abord, comme nous l’avons dit précédemment, l’intérêt de l’appareil se trouve principalement dans l’élaboration du protocole chirurgical. Il est donc pertinent de réaliser un Gazelab avant toutes chirurgies, notamment les strabismes et les paralysies. De même en post-opératoire afin d’apprécier le résultat de l’intervention.
Ensuite, le Gazelab peut être effectuer lorsque le patient se plaint de diplopie binoculaire d’apparition brutale. De plus, si l’on retrouve une légère verticalité au bilan orthoptique avec un Bielschowsky négatif, le Gazelab permettrait d’éliminer ou de confirmer une éventuelle paralysie du IV.
De plus, il est intéressant de pratiquer systématiquement un Gazelab pour certaines pathologies. Par exemple pour étudier l’incarcération du droit inférieur lors d’une fracture du plancher, pour les patients myopes forts présentant un syndrome de l’œil lourd, mais également pour les patients atteints de la maladie de Basedow.
Enfin, le Gazelab possède un mode « Nystagmus » permettant d’analyser les caractéristiques du nystagmus (fréquence, amplitude…) dans les 9 positions du regard. Les résultats obtenus (cf. Annexe 4) peuvent déterminer plusieurs éléments importants dans la prise en charge, comme par exemple la position de blocage et les champs d’action où le nystagmus augmente.
Pour conclure cette partie, nous souhaitons exposer les difficultés auxquelles nous avons été confrontées lors de la réalisation de notre mémoire. Nous avons eu le cas d’un patient dont l’œil droit était totalement limité et pour lequel l’examen fut impossible.
Lors de nos premiers essais nous avons parfois été contraintes à recommencer le test suite à une mauvaise installation de l’appareil. La monture du Gazelab ayant bougé, les pupilles n’étaient plus détectées.
Comme nous avons pu le voir dans nos études de cas, certains patients atteints de paralysies oculomotrices décrivent une diplopie qui peut rendre l’examen difficile. En effet, lors de la prise de mesure « les deux yeux ouverts » le patient ne sait pas quel point fixer.

Table des matières

1 MATERIELS ET INSTALLATION
1.1 Présentation du Gazelab
1.1.1 Composants du Gazelab
1.1.2 Description du logiciel
1.2 Installation du patient
1.2.1 Mise en place du Gazelab
1.2.2 Correction optique
1.3 Déroulement de l’examen
1.3.1 Conditions d’examen
1.3.2 Choix de l’examen
1.3.3 Phase d’initialisation
1.3.4 Exemple de résultat
2 ÉTUDES BIBLIOGRAPHIQUES SUR LE GAZLELAB 
2.1 Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les strabismes horizontaux permanents
2.2 Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les strabismes divergents intermittents
2.3 Fiabilité entre le Gazelab et le bilan orthoptique dans les paralysies du nerf
3 ÉTUDES DE CAS
3.1 Paralysie du nerf IV
3.1.1 Rappels
3.1.1.1 Anatomie et physiologie
3.1.1.2 Étiologies
3.1.1.3 Signes fonctionnels
3.1.1.4 Examen clinique
3.1.2 Cas cliniques
3.2 Paralysie nerf III
3.2.1 Rappels
3.2.1.1 Anatomie et physiologie
3.2.1.2 Étiologies
3.2.1.3 Différentes formes cliniques
3.2.2 Cas cliniques
3.3 Syndrome de Stilling-Duane
3.3.1 Rappels
3.3.1.1 Définition
3.3.1.2 Étiologies
3.3.1.3 Différentes formes cliniques
3.3.2 Cas clinique
4 DISCUSSION
4.1 Limites et avantages de l’appareil Gazelab
4.2 Intérêts du Gazelab dans différentes pathologies
4.3 Quand réaliser un Gazelab de façon systématique ?
Conclusion

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