Soutenance mémoire
Paludisme, problème de santé publique à l’échelle mondiale
Le paludisme est de loin la plus importante des maladies parasitaires tropicales dans le monde (Figure 1). Le paludisme est une maladie infectieuse causée par un parasite protozoaire unicellulaire du genre Plasmodium et transmise à l’homme par des moustiques. Selon l’OMS, 300 à 500 millions de cas cliniques et 2 à 3 millions de décès sont recensés chaque année dans le monde (10). Environ 40% de la population mondiale sont en danger de paludisme, spécialement les habitants des pays les plus pauvres du monde. Cette maladie a été plus répandue qu’à l’époque actuelle, mais elle a été progressivement éliminée de beaucoup de pays à climat tempéré pendant la première moitié du 20ème siècle. Aujourd’hui, le paludisme se rencontre essentiellement dans des régions tropicales et subtropicales du globe. Du fait du développement du tourisme international, des cas importés de paludisme sont maintenant plus fréquemment enregistrés dans les pays développés. Le paludisme est en train de réapparaître dans des zones où il était précédemment maîtrisé, ou même éradiqué : Républiques d’Asie centrale de Tadjikistan et d’Azerbaïdjan, et Corée, par exemple (11),(12),(13),(14). Le paludisme chez l’homme existe ainsi dans plus de 100 pays et territoires dont 45 pays de la région africaine de l’OMS, 21 de la région des Amériques, 4 de la région européenne, 14 de la région de la méditerranée orientale, 8 de la région de l’Asie du Sud-Est et 9 de la région du Pacifique occidental. En Afrique, d’après les estimations, les enfants ont entre 1,6 et 5,4 accès de paludisme chaque année, chiffre qui varie selon les conditions géographiques et épidémiologiques (15). Le paludisme coûte cher en vies humaines, en frais médicaux et en journées de travail perdues. La fièvre coupe l’appétit, ce qui exacerbe la malnutrition. Les épisodes récurrents de paludisme chez l’enfant ou chez un membre de la famille sont souvent synonymes d’absences prolongées à l’école. La lutte contre cette maladie devient plus difficile et les acquis sont peu à peu érodés. D’autres facteurs favorisant cette propagation sont le changement climatique mondial, la dégradation des services sanitaires, les conflits armés et les déplacements massifs de population. L’apparition de souches de parasites résistant aux antipaludiques est un facteur d’aggravation selon les dernières études. Une grande majorité des décès liés au paludisme surviennent chez les jeunes enfants en Afrique, notamment dans des zones rurales reculées très mal desservies en services de santé. Les autres groupes à haut risque sont les femmes enceintes, les voyageurs non immunisés, les réfugiés, les personnes déplacées et les ouvriers agricoles arrivant dans des zones d’endémie. Les épidémies de paludisme qui éclatent à la faveur de troubles politiques, de crises économiques et de catastrophes écologiques causent aussi des pertes considérables en termes de mortalité et de souffrance humaine (16).
La fréquence des CPN dans les différents centres
Dans deux centres à savoir le CSBII d’Isotry Central et CSBII d’Ambohipo il y a un jour réservé à celles qui viennent pour une première CPN et deux jours pour les rendezvous : pour le CSBII d’Isotry Central, la première CPN c’est tous les lundis et le rendezvous mercredi et vendredi ; pour le CSBII d’Ambohipo, première CPN tous les mardis et le rendez-vous mercredi et vendredi. Tandis qu’au CSBII de Tsaralalàna deux jours réservés à la première CPN : mardi et jeudi, et trois jours pour les rendez-vous : lundi, mercredi et vendredi. Enfin pour le CSBII d’Andoharanofotsy les CPN s’effectuent tous les après-midi du lundi au vendredi et les premières CPN sont reçues tous les jours sauf le lundi. Vu cet emploi du temps de chaque centre qui présente un chevauchement, et comme nous n’avons pas pu obtenir d’aide auprès des sages femmes car il y a beaucoup de consultantes alors que le personnel est insuffisant nous avons dû réaliser l’enquête nous même dans les différents centres sauf à Ambohipo où une interne en 8ème année a bien voulu nous aider. Pour cela, nous avons décalé les enquêtes au CSBII d’Ambohipo et au CSBII d’Isotry Central, et nous n’avons commencé l’enquête au CSBII de Tsaralalàna qu’au mois d’Avril 2007 faute d’autorisation. Pour le CSBII d’Andoharanofotsy nous n’avons pas eu de problème par rapport au temps. Néanmoins durant les enquêtes, les étudiants en Médecine, les élèves sage-femmes et infirmiers intéressés qui ont effectué leurs stages auprès de ces centres ont bien voulu nous aider à prendre les paramètres de chaque femme
Niveau de vie et niveau de scolarité de la population d’étude
Le niveau de vie des femmes enceintes vues en consultation prénatale dans les 4 centres d’étude a été estimé en fonction des dépenses journalières par personne allouées à la nourriture au sein de leurs familles respectives (Figure 5). Une des 404 patientes n’a pas pu répondre à cette question car étant à la charge des parents, elle n’a pas accès aux détails des dépenses familiales. Pour 403 patientes, ces dépenses variait de 67 à 5000 Ariary (médiane : 800 Ar) par jour par personne; et 79,2% (intervalle de confiance 95% : 74,9 – 83%) vivaient avec moins de 1000 Ar par jour par personne en nourriture. Des patientes provenant de la couche vulnérable de la société ont été vues en consultation avec des moyens financiers inférieurs à 500 Ariary (à moins de 0,27 USD)1 par personne par jour pour la nourriture. Pour cette catégorie de patientes, la différence a été statistiquement significative (P = 0,04) entre les quatre groupes de patientes des quatre centres d’étude. La situation a été assez critique à Andoharanofotsy et à Ambohipo car respectivement 20,2% (intervalle de confiance 95% : 13,2 – 28,7%) et 19,6% (intervalle de confiance 95% : 12 – 29,1%) des patientes ont été dans cette catégorie. Entre les quatre centres d’étude, le niveau de scolarité des femmes enceintes a été hétérogène (Tableau 3). En général, 7,4% (intervalle de confiance 95% : 5 – 10,4%) n’ont pas été scolarisés. Pour les niveaux primaires, lycée et université, la différence a été statistiquement significative (P < 0,001) entre les quatre groupe de patientes des quatre centres d’étude.
Connaissance des signes cliniques évocateurs du paludisme
Bien que la fièvre n’indique pas forcement un accès palustre, la fièvre est un signe évocateur du paludisme communément utilisé en diagnostic clinique. Pour évaluer la connaissance des femmes enceintes impliquées dans notre étude sur les signes du paludisme (tazomoka), la fièvre a été attendue parmi les réponses. Au total, 57,9% (234/404) des patientes ont associé la fièvre au « tazomoka » (intervalle de confiance 95% : (52,9 – 62,8%). Les proportions des patientes qui ont associé la fièvre au « tazomoka » au CSBII de Ambohipo, Andoharanofotsy, Isotry et de Tsaralalana ont été respectivement de 69,6% (64/92) ; 56,2% (64/114) ; 45,8% (60/131) et de 68,7% (46/67). Le tableau 4 résume les facteurs susceptibles d’influencer l’état de connaissances des signes cliniques du « tazomoka ». Selon la classification décrite plus haut (voir paragraphe III.1.2.), le niveau de vie des familles des femmes enceintes n’affecte pas la connaissance des signes cliniques du paludisme (tazomoka) car la comparaison entre les différents groupes n’a pas révélé de différences significatives. Quant aux 170 (42,1%) femmes enceintes qui n’ont pas associé le paludisme (tazomoka) à la fièvre, elles ont évoqué différents signes dont la céphalée (n = 74) ; le frisson (n = 60) ; la douleur articulaire ou lombaire (n = 33) ; l’anorexie (n = 15) ; le vomissement (n = 13) et d’autres signes (n = 26) comme la diarrhée, le vertige, la toux, la nausée, l’éruption cutanée, la rhinite…
Antipaludiques utilisés à des fins curatives par les femmes enceintes au cours des douze derniers mois
Pour notre population d’étude, la distance et le moyen de locomotion entre les lieux de résidence et les centres de santé ne peuvent pas être des facteurs limitants pour l’accès à la consultation prénatale et a priori à la consultation médicale en général. (Pour illustrer l’éloignement des villages en milieu rural, 76,8% de la population de Lakato, Moramanga, habitent à plus de 2 heures à pieds des centres de santé primaire (1)). Cependant, 22,8% des femmes enceintes vues en consultation prénatale recourent dans un premier temps à l’automédication quand elles contractent le tazomoka (Tableau 7). Des médicaments divers et variés sont utilisés à cet effet : des antipyrétiques dont le paracetamol, des antipaludiques dont la chloroquine en vrac, des antibiotiques dont le Cotrim. Ces médicaments proviennent de différentes sources (Figure 6). Il est archiconnu que les erreurs de posologie et de choix de médicaments sont fréquentes en automédication. La pratique de l’automédication peut exposer les femmes enceintes à des dangers, sachant qu’elles peuvent prendre dans ces circonstances des produis contre-indiqués. La chloroquine demeure l’antipaludique le plus prescrit par le personnel de santé en 2006/2007 dans les 4 centres de santé où nous avons réalisé notre étude (Tableau 7). Des mauvaises pratiques médicales ont été détectées à travers les déclarations des femmes enceintes :
– le PaluStop® , de la chloroquine préemballée, destiné aux enfants de moins de 5 ans, est prescrit pour des adultes,
– la quinine injectable est fréquente dans le traitement des cas présumés de paludisme.
Ces pratiques ne sont pas conformes à la nouvelle politique de lutte antipaludique, publiée en Décembre 2005, qui recommande l’utilisation de l’amodiaquine plus artesunate en première intention pour traiter les accès palustres simples et de la quinine pour les accès palustres graves. Jusqu’en Septembre 2007, les centres de santé impliqués dans notre étude n’ont pas encore en leur possession les ACT. Ainsi, tant que le personnel de santé prescrit de la chloroquine, c’est normal que la population va continuer à en prendre en automédication ; et surtout les mères vont en donner à leurs enfants. Sauf incompréhension de notre part, ils ne pratiquent pas en routine les tests de diagnostic rapide (et des bandelettes sont périmées sans être utilisées dans le seul centre qui en avait). Le diagnostic biologique doit être instauré en routine dans les centres de santé car c’est au bénéfice des malades.
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Table des matières
INTRODUCTION
CHAPITRE I : RAPPELS SUR LE PALUDISME
I.1. Généralités succinctes sur le paludisme
I.1.1. Paludisme problème de santé publique à l’échelle mondiale
I.1.2. Cycle biologique de Plasmodia infectant l’homme
I.1.3. Infection palustre et paludisme maladie
I.1.4. Groupes vulnérables à l’infection et à l’accès palustre
I.2. Paludisme chez la femme enceinte
I.2.1. Les femmes enceintes et le paludisme selon les zones d’endémicités
I.2.2. Prévention du paludisme chez les femmes enceintes
I.3. Impact de l’infection palustre sur le déroulement de la grossesse et sur l’enfant à naître
I.4. Paludisme chez les enfants
I.4.1. Clinique
I.4.2. Acquisition de la prémunition et/ou de l’immunité contre le paludisme chez les enfants
I.4.3. Importance du diagnostic et du traitement précoce du paludisme chez les enfants
I.5. Le paludisme à Madagascar
I.5.1. Situation épidémiologique du paludisme à Madagascar
I.5.2. Epidémies du paludisme à Madagascar dans le passé
I.5.3. Le programme de lutte contre le paludisme à Madagascar
CHAPITRE II : METHODOLOGIE
II.1. Les objectifs de l’étude
II.2. Sites d’étude
II.3. La population d’étude
II.4. Le questionnaire
II.5. La réalisation de l’enquête
II.5.1. Le fréquence des CPN dans les différents centres
II.5.2. Déroulement de l’enquête
II.5.3. Difficultés rencontrées
II.6. Saisies et analyses des données
CHAPITRE III : RESULTATS
III.1. Caractéristiques de la population d’étude
III.1.1. Profil général de la population d’étude
III.1.2. Niveau de vie et niveau de scolarité de la population d’étude
III.2. Connaissances, attitudes et pratiques de la population d’étude vis-à-vis du paludisme
III.2.1. Connaissance des signes cliniques évocateurs de paludisme
III.2.2. Prévention contre le paludisme et connaissance sur la transmission du parasite du paludisme
III.2.3. Exposition au risque d’infection palustre
III.2.4. Sources de médicaments utilisés par les femmes enceintes et traitement du paludisme (tazomoka)
III.2.5. Prise en charge à domicile des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans
CHAPITRE IV : DISCUSSIONS
IV.1. Observations générales
IV.2. Tazo, tazomoka et paludisme : notions complexes
IV.3 Indicateurs indirects de la mise en œuvre de la nouvelle politique de lutte contre le paludisme
IV.3.1. Antipaludiques utilisés à des fins curatives par les femmes enceintes au cours des douze derniers mois
IV.3.2. Mesures préventives utilisés par les femmes enceintes contre le paludisme
IV.3.3. Prise en charge à domicile des cas de fièvre chez les enfants de moins de 5 ans
CHAPITRE V : SUGGESTIONS
V.1. Pour le diagnostic
V.2. Utilisation des traitements recommandés par la nouvelle politique de lutte antipaludique
V.3. Pour la prévention
V.4. Organiser des formations continues pour le personnel de santé sur la prise en charge correcte du paludisme
V.5. IEC/CC
V.6. Recommandations
CONCLUSION
ANNEXE
BIBLIOGRAPHIE
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