Soutenance mémoire
La constipation est très répandue dans la population gériatrique des deux sexes et son importance est souvent sous-évaluée, les sujets âgés se plaignant moins fréquemment que les adultes de selles rares [12]. D’autre part, elle constitue un signe majeur de l’hypothyroïdie dont le diagnostic clinique peut être difficile en raison du caractère souvent fruste et atypique de la symptomatologie. Par ailleurs l’hypothyroïdie entraine un ralentissement du métabolisme général et particulièrement du transit colique. Chez le sujet âgé, les signes cliniques sont souvent confondus avec des manifestations du vieillissement ou d’autres maladies fréquentes chez le sujet âgé [14]. Le taux de TSHus constitue une donnée biologique fondamentale dans le diagnostic des dysthyroïdies et leurs caractérisations topographiques. Nous avons mené cette étude, dont l’objectif général était de déterminer la nécessité d’un dosage systématique de la TSHus chez la personne âgée souffrant de constipation chronique. Nous avons recensé 100 patients de 65 ans et plus, chez qui nous avons relevé les antécédents, les troubles associés à la constipation chronique et chez qui nous avons fait un prélèvement sanguin et dosé le taux de TSHus. L’ensemble des patients ayant donné leur consentement libre et éclairé pour cette étude et leurs résultats leur étaient rendus pour figurer dans leurs dossiers médicaux.
Rappels anatomo-physiologiques
Embryologie
La glande thyroïde dérive principalement de la fusion d’une ébauche thyroïdienne centrale (ETC), impaire et médiane, et une paire d’ébauches latérales, les corps ultimo branchiaux (CUB). Elle est d’abord reconnaissable environ un mois après la conception lorsque l’embryon a une longueur d’environ 3,5 à 4,0 mm. Son aspect initial est celui d’un épaississement médian de l’endoderme du plancher du pharynx primitif localisé entre les premières poches pharyngiennes. Au 26ème jour, l’ETC va s’invaginer ventralement pour former le diverticule thyroïdien qui va rapidement augmenter de volume et devenir bilobé, à ce stade, le jeune embryon encore dépourvu de cou, ce diverticule sera au contact direct du sac aortique, portion antérieure de l’ébauche cardiaque. Au 32ème jour, la portion crâniale de l’ETC s’amincit en un tube épithélial : le canal thyréoglosse, qui va connecter l’ébauche linguale et la portion caudale de l’ETC. Celle-ci va se dédoubler en deux lobes, droit et gauche, réunis par une zonne amincie, l’ébauche de l’isthme thyroïdien. Le canal thyréoglosse commence à s’émietter dès le 33ème jour, et sa portion caudale va persister définitivement dans un cas sur deux pour former la pyramide de Lalouette, ou lobe pyramidal. Son origine crâniale sur l’ébauche linguale donnera naissance au foramen caecum de la langue. L’ETC aura donc formé les deux lobes thyroidiens, l’isthme et éventuellement le lobe pyramidal.
Anatomie de la glande thyroïde
Situation
La glande thyroïde est située à la partie antérolatérale du cou en avant de l’axe laryngotrachéal qu’il enserre dans sa concavité. C’est la plus volumineuse des glandes endocrines. L’importance de ses rapports donne à son étude anatomique un intérêt chirurgical particulier (facilement accessible en chirurgie). Le parenchyme thyroïdien est brun rougeâtre, mou et friable, enveloppé par une capsule fibreuse qui lui adhère. [1]
Morphologie
Le corps thyroïde est formé de deux lobes latéraux piriformes à grand axe vertical, élargis à leur partie inférieure, effilés à leur partie supérieure, réunis sur la ligne médiane par un pont transversal de parenchyme qui constitue l’isthme thyroïdien, l’ensemble vu de face de la thyroïde ressemble grossièrement à un papillon [figure 1].
Les lobes latéraux se plaquent sur les faces latérales de la trachée et du larynx et sont situés plus en arrière que l’isthme qui croise la face antérieure de la trachée si bien que sur une coupe transversale, le corps thyroïde forme un fer à cheval à concavité postérieure. Enfin, le plus souvent le bord supérieur de l’isthme émet un prolongement vertical ascendant étroit et effilé qui monte en avant du larynx : la pyramide de Lalouette. Le volume de la glande est également assez variable. Le corps thyroïde est plus développé chez la femme que chez l’homme. En moyenne chez l’adulte, les mesures sont :
– Le poids 30g, mais il varie beaucoup car le corps thyroïde est plus gros chez la femme que chez l’homme.
– L’isthme : environ 1cm de large sur 1,5cm de haut.
– La hauteur des lobes latéraux : 6cm.
– La largeur : 6cm entre les bords externes des lobes latéraux.
Rapports
Rapports superficiels
La peau de la face antérieure du cou est fine, mobile, et bien vascularisée, cicatrisant facilement. Elle est doublée d’un tissu cellulo-graisseux. De part et d’autre de la ligne médiane, jusqu’au contact de la saillie des muscles sterno-cléido-mastoïdiens, apparaissent les veines jugulaires antérieures qui sont comprises dans l’aponévrose cervicale superficielle.
Rapports profonds
Ils sont composés essentiellement par :
➤ L’axe aéro-digestif
Le corps thyroïde se moule sur les faces antérieures et latérales de cet axe, constitué par le larynx et la trachée en avant, et l’œsophage en arrière. L’isthme est fixé au deuxième anneau trachéal par le ligament de Gruber médian. La face profonde de la partie isthmique inférieure est séparée de la trachée par le plexus isthmique à l’origine des veines thyroïdiennes médianes. Il faut retenir ici le danger veineux du décollement inférieur. Les lobes latéraux entrent en rapport avec l’axe aéro-digestif par leur face postéro-interne et leur bord postérieur.
➤ L’axe vasculo-nerveux
Il entre en rapport avec la face dorsale des lobes latéraux, et est formé au niveau du corps thyroïde par : la carotide commune médialement, la veine jugulaire interne latéralement, et le nerf pneumogastrique dans le dièdre postérieur des deux vaisseaux. En arrière du pédicule vasculaire, se trouve la laine pré fascia cervical (aponévrose cervicale profonde), recouvrant le nerf phrénique, qui descend sur le muscle scalène antérieur [figure 2].
Vascularisation
Les artères
La thyroïde est la plus grande des glandes endocrines, elle est richement vascularisée, ce qui rend difficile les interventions chirurgicales à son niveau. La vascularisation artérielle de la thyroïde est assurée essentiellement par :
– Deux artères thyroïdiennes supérieures droite et gauche
– Deux artères thyroïdiennes inférieures droite et gauche
– Une artère accessoire, impaire et inconstante, l’artère thyroïdienne moyenne ou artère de Neubauer.
❖ L’artère thyroïdienne supérieure
Elle vascularise les 2/3 supérieurs des lobes thyroïdiens.
❖ L’artère thyroïdienne inférieure
Elle vascularise le 1/3 inférieur des lobes thyroïdiens.
❖ L’artère thyroïdienne moyenne (accessoire)
Impaire et inconstante, la présence possible de cette artère doit être prise en considération au procédé mis en place dans le cou, sur la ligne médiane, en dessous de l’isthme puisqu’elle constitue une source potentielle de saignement des lobes thyroïdiens.
Les veines
Un réseau veineux intra parenchymateux se draine dans les plexus veineux sous-scapulaires. Ces derniers se jettent dans trois groupes de veines :
– La veine thyroïdienne supérieure
– La veine thyroïdienne moyenne
– La veine thyroïdienne inférieure.
Les lymphatiques
Les voies de drainage lymphatique de la thyroïde, décrites des 1911 par Testut, puis Rouvière, ont fait récemment l’objet d’une mise au point. Trois territoires peuvent être individualisés : le réseau thyroïdien proprement dit, le compartiment central et les compartiments latéraux du cou.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.Rappels anatomo-physiologiques
I.1.Embryologie
I.2.Anatomie de la glande thyroide
I.2.1.Situation
I.2.2.Morphologie
I.2.3.Rapports
I.2.4. Vascularisation
I.2.4.1.Les artères
I.2.4.2.Les veines
I.2.4.3.Les lymphatiques
I.3.Physiologie
I.3.1.Structure des hormones thyroïdiennes
I.3.2.Biosynthèse des hormones thyroïdiennes
I.3.2.1. Captation de l’iode par la thyroïde
I.3.2.2.Organification de l’iodure thyroïdien
I.3.2.3.Couplage des résidues tyrosines et formation des hormones thyroïdiennes
I.3.2.4.Sécrétion des hormones thyroïdiennes
I.3.2.5.Dégradation des hormones thyroïdiennes
I.3.2.6. Régulation
II. L’hypothyroïdie
II.1. Définition
II.2. Étiologies et pathogénie
II.3. Signes
II.3.1. Sémiologie clinique
II.3.2. Palpation thyroïdienne
II.4. Examens complémentaires
II.4.1. Biologie non spécifique
II.4.2. Hormonologie thyroïdienne
II.4.3. Imagerie
II.5. Évolution-Complications
II.6. Formes cliniques
II.6.1. Formes étiologiques
II.6.1.1. Hypothyroïdie secondaire
II.6.1.2.Hypothyroidie périphérique
II.6.1.3. Causes rares
II.6.2. Formes compliquées
II.6.2.1. Complications cardiaques
II.6.2.2. Coma myxœdémateux
II.6.3.Formes associées à d’autres affections auto immunes
II.6.3.1. Syndrome de schmidt
II.6.3.2. Association à une maladie de biermer
II.6.4. Formes selon le terrain
II.6.4.1. Hypothyroïdie de l’homme et du grand enfant
II.6.4.2. Hypothyroïdie de la femme enceinte
II.6.4.3. Hypothyroïdie néonatale
II.6.4.4. Hypothyroïdie du sujet âgé
II.7. Traitement
II.7.1. La lévothyroxine
II.7.2. Indications
II.7.3. Surveillance
III. Constipation chronique
III.1.Introduction- définition
III.2. Diagnostic
III.2.1. Circonstances de découverte
III.2.1.1. L’ancienneté des troubles
III.2.1.2. Le mode de vie
III.2.1.3. La prise de laxatifs
III.2.1.4. Le type de constipation
III.2.1.5. Une dyschésie recto-anale
III.2.2. Examens clinique et paraclinique
III.2.2.1. L’examen de l’appareil digestif
III.2.2.2. L’examen clinique des autres appareils
III.2.2.3. L’indication de coloscopie totale
III.2.2.4. Si négativité des examens et échec du traitement symptomatique
III.3. Classification étio-pathogénique des constipations
III.3.1. L’âge avancé comme facteur de risque
III.3.2. Causes systémiques
III.3.2.1. Constipations secondaires à la prise de médicaments
III.3.2.2. Les désordres métaboliques
III.3.2.3. Endocrinopathies et maladies générales
III.3.2.4. Affections neurologiques
III.3.3. Causes digestives les plus fréquentes
III.3.3.1. Causes anales
III.3.3.2. Anomalies coliques et ano-rectales
III.3.3.3. Causes fonctionnelles
III.3.4. Autres causes de constipation digestive
III.3.4.1. Dyschésie recto-anale
III.3.4.2. Maladie de Hirschprung rare
III.3.4.3. L’inertie colique exceptionnelle
III.4. Traitement
III.4.1. Erreur diététique et correction
III.4.2. Les laxatifs
III.4.3. Dyschésie
III.4.4. Constipation du sujet âgé ou alité
III.4.5. Inertie colique très rare
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. Matériels et méthodes
I.1. Type d’étude
I.2. Cadre de l’étude
I.3. Durée de l’étude
I.4. Patients /Critères d’inclusion et de non inclusion
I.5. Recueil de données
I.6. Matériels, prélèvements et conservation
I.6.1. Matériels de prélèvement
I.6.2. Prélèvement
I.6.3. Conservation
I.7. Dosage des échantillons
I.7.1. Appareillage pour le dosage
I.8. Considérations éthiques
II. Traitement des données
III. Résultats
IV. DISCUSSION
CONCLUSION
ANNEXE
