Soutenance mémoire
Helicobacter pylori
Elle est reconnue comme étant le plus important facteur de risque de cancer gastrique sporadique depuis une méta-analyse publie en 1999 dans « the American journal of gastroenterology » par Grey D et col [18] . Ils ont réuni quelque 42 études et ont conclu que l’infection à HP augmentait le risque de cancer par un facteur 2. Plus tard d’autres études sont en venues aux mêmes conclusions, mais avec un risque relatif revu à la hausse sois environ 2 à 6 fois par rapport à une population non infectée. Les lésions inflammatoires sont dues à des toxines de la bactérie comme la cytotoxin associated gene A ou Cag1 qui se lie à la surface interne de la membrane cellulaire et agit comme une tyrosine kinase activant en cascade plusieurs voies de signalisation cellulaire telle que la voie des MAP kinase ou du Nf-kB [14]. Mais aussi par l’intermédiaire d’une autre toxine la vacuolating cytotoxin A ou VacA entrainant une endocytose massive de la membrane cellulaire aboutissant à la formation de nombreux endosomes tardifs occupant le cytoplasme. La VacA perturbe aussi le fonctionnement des mitochondries par la suppression de leurs potentiels de membrane. Ces différents mécanismes aboutissent à la perturbation de la prolifération cellulaire, de l’apoptose ainsi que des modifications épigénétiques affectant particulièrement les gènes suppresseurs de tumeurs. Cependant il faut noter que seul 1% des personnes infectées ayant développé une gastrite chronique active vont évoluer vers un cancer.
Syndrome de Lynch
Il est lié à une mutation des gènes du système de réparation des mésappariements ou MMR. Ce système est composé de 4 protéines[30] : MLH1 (Mut L Homolog 1), MSH2 (Mut S Homolog 2), MSH6 (Mut S homolog 6) et PMS2 (Post Méotic segregation 2). La déficience de ce système est à l’origine d’une instabilité microsatellite. Causant une hypermutabilité de l’ADN. Les Adénocarcinomes de l’estomac ont été identifiés comme faisant partie des tumeurs du spectre HNPCC. D’après une étude néerlandaise [29] ayant réuni que 2014 personnes de 236 familles différentes, le risque d’adénocarcinome gastrique était estimé à 1,6%. Ce risque passait à 4,8% et 9% respectivement en cas de mutations des gènes de la protéine MLH1 et de la protéine MSH2. Le diagnostic repose sur les critères d’Amsterdam ou de Bethesda [28].
Vascularisation artérielle
Le cercle artériel de la petite courbure comprend deux artères. L’artère gastrique gauche (anciennement coronaire stomachique) nait du tronc cœliaque avec un trajet initial ascendant rétropéritonéal puis s’incurve au niveau du cardia et longe la petite courbure en se divisant en deux branches antérieure et postérieure qui s’anastomosent avec leur homologue de droite. L’artère gastrique droite (ancienne artère pylorique) nait de l’artère hépatique propre dans 50% des cas et de l’artère hépatique commune ou des branches hépatiques droites ou gauche. Elle longe le pylore et donne deux branches antérieure et postérieure qui s’anastomosent avec leurs homologues de gauche. Le cercle artériel de la grande courbure comprend aussi 2 artères. L’artère gastro-omentale nait de l’artère gastro-duodénale et longe la portion horizontale de la grande courbure et s’anastomose avec son homologue gauche. L’artère gastro-omentale est issue de l’artère splénique et parcourt la grande courbure avant de s’anastomoser avec son homologue de droite. Ces artères donnent des branches gastriques et omentales (figure 4).
Anatomie pathologique
Les tumeurs de l’estomac peuvent se développer aux dépens de la muqueuse, la sous-muqueuse, la musculeuse, des cellules endocrines ou du système immunitaire. Les adénocarcinomes gastriques représentent 90% des cancers de l’estomac. La classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) distingue 4 types [39, 40] : le type papillaire, le type tubuleux, le type mucineux (> 50% de colloïdes muqueux) et enfin le type à cellules indépendantes composé de plus 50% de cellules en bague à chaton. L’autre classification couramment utilisée est celle de Lauren. Elle distingue 3 types : le type intestinal (74%), le type diffus et le type mixte. Le type intestinal est une forme bien différenciée d’adénocarcinomes gastriques caractérisée par la présence de cellules néoplasiques organisées en structure glandulaire. Il présente souvent un aspect ulcéré. Sa localisation préférentielle est l’estomac distal. La forme diffuse est constituée de cellules en amas organisées et qui infiltrent de manière diffuse la paroi gastrique.
Imagerie par résonnance magnétique (IRM)
L’IRM est un examen performant, non irradiant permettant d’avoir un meilleur contraste tissulaire. Elle n’est pas utilisée en routine pour le bilan d’extension. Elle est supérieure à la TDM dans l’évaluation de l’invasion pariétale. En condition expérimentale, l’IRM est même capable de différentier les différentes couches de la paroi gastrique aussi bien que l’EED avec une assez bonne corrélation avec l’histologie. La précision [52] de l’IRM dans l’évaluation du T est de 73% à 81%, et de 55% à 65% pour le N. l’IRM se révèle très performante dans le diagnostic de la carcinose péritonéale passée inaperçue à la TDM. Elle constitue une bonne alternative en cas de contre-indications à la TDM (allergie aux produits iodés, grossesse). Cependant elle présente quelques limitations telles que l’absence de produits de contraste orale pour opacifier la filière digestive, mais essentiellement son coût qui est largement supérieur à la TDM.
Traitement endoscopique
Ce traitement s’adresse aux adénocarcinomes de type intestinal aux stades précoces [58, 13, 60] (Stade Tis ou T1a). Il existe deux techniques : l’Endoscopic Mucosal Resection (EMR) (figure 18) et l’Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) (figure 19). L’EMR est une technique assez facile avec un temps de procédure assez court et un risque de perforation minime (1%). Elle utilise différentes modalités de résection dont le strip-biopsy ou traction-résection, l’injection de sérum salé hypertonique sous-muqueux et section. L’ESD consiste à marquer la zone de résection par électrocoagulation suivie d’une injection de sérum salé sous la zone afin de surélever la muqueuse et enfin résection de la zone par électrochirurgie. Des marges latérales en profondeur de 1 mm sont nécessaires, quelle que soit la technique utilisée. Selon les recommandations de SFED, la lésion doit < 2 cm de grand et non ulcérés pour les cancers peu différenciés ou de type diffus. Pour les adénocarcinomes bien différenciés éventuellement ulcérés ou non, on peut aller jusqu’au stade Sm1 (< 500 µm) et < 3 cm. Une méta-analyse [25] de plusieurs études rétrospective asiatiques qui a regroupé quelque 2.070 patients, a montré l’absence de différence significative en termes de survie globale entre les patients traités par chirurgie et ceux traités par traitement endoscopique, avec une durée d’hospitalisation plus courte et un plus taux de complication en faveur de ce dernier. Le risque de récidive était évalué à 5,23% (2,8% quand la lésion < 20 mm) et le risque de cancer métachrones de 5,22%. Le taux de décès par cancer gastrique à 10 ans après traitement endoscopique était estimé à 1% dans une série japonaise [59].
Etat général des patients
Nous avions évalué l’état général de nos patients lors de la première consultation en nous basant sur le Performans Status ou score OMS. La grande majorité des patients avaient un état plus moins altéré avec un score OMS inférieure ou égale à 2. Dans la série de Sambiani et al [75] au Togo, 35% des patients avaient un score OMS 1 et 53% un score OMS 2. Dans la série brésilienne de Claudino et al [76] portant sur 164 patients, 21% étaient classés OMS 0 catégorie qui n’était pas retrouvée dans notre série. Les patients avec un score OMS 1 étaient les plus représentés avec 68%. Nous avions constaté que l’état général de nos patients était suffisamment détérioré par la maladie avant d’entrer dans le circuit thérapeutique. Parmi les 9 patients vivant à la fin de la période d’observation, 77% avaient un bon état général (OMS 1) lors de leur inclusion. L’impact de l’état général sur le pronostic est d’ailleurs bien démontré par les médianes de survie globales des différents sous-groupes. La médiane de survie des patients avec score OMS 1 était de 50% supérieurs avec ceux ayant un score OMS 2 et 3 fois supérieure aux patients avec un score OMS 3.
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Table des matières
Introduction
Première partie : Rappels
I- Epidémiologie
II- Anatomie
II-1- Structure
II-2- Configuration interne
II-3- Moyens de fixité
II-4- Rapports de l’estomac
II-5- Vascularisation
II-5-1- Vascularisation artérielle
II-5-2- Drainage veineux
II-5-3- Drainage lymphatique
II-5-4- Innervation gastrique
III- Diagnostic
III-1- Diagnostic positif
III-1-1- Manifestations cliniques
III-1-2- Examens diagnostiques
III-1-3- Anatomie pathologique
III-1-3-1- Aspects macroscopiques
III-1-3-2- Aspects microscopiques
III-1-4- Biologie moléculaire
III-2- Bilan d’extension
III-2-1- Examens paracliniques
III-2-2- Classifications
III-3- Facteurs pronostiques
IV- Traitement
IV-1- Buts
IV-2- Moyens
IV-2-1- Moyens médicamenteux
IV-2-1-1- Moyens non spécifiques
IV-2-1-2- Moyens spécifiques : Chimiothérapie
IV-2-2- Moyens chirurgicaux
IV-2-2-1- Chirurgie curative
IV-2-2-2- Traitement endoscopique
IV-2-2-3- Chirurgies et traitements endoscopiques palliatifs
IV-2-3- Moyens physiques
IV-3- Indications thérapeutiques
V- Résultats
V-1- Surveillance
V-2- Pronostic
V-3- Prévention
Deuxième partie : Notre étude
I- Matériels et méthodes
I-1- Objectifs de l’étude
I-2- Cadre de l’étude
I-3- Critères d’inclusion et de non-inclusion
I-4- Facteurs étudiés
I-5- Méthode de recueil des données
I-6- Méthode d’analyse
II- Résultats
II-1- Incidence
II-2- Survie globale des patients
II-3- Survie globale en fonction des facteurs socio-démographiques
II-3-1- Age
II-3-2- Sexe
II-3-3- Situation économique
II-4- Survie globale en fonction des facteurs cliniques
II-4-1- Délai de consultation
II-4-2- Etat général
II-4-3- Localisation tumorale
II-4-4- Stadification
II-4-5- Opérabilité et résécabilité
III- Discussion
III-1- Survie globale
III-2- Survie globale en fonction des facteurs socio-démographiques
III-2-1- Age
III-2-2- Sexe
III-2-3- Niveau socio-économique
III-3- Survie globale en fonction des facteurs cliniques
III-3-1- Délai d’évolution
III-3-2- Etat général des patients
III-3-3- Localisation tumorale
III-3-4- Stadification
III-3-5- Opérabilité et résécabilité
III-3-5-1- Opérabilité des malades
III-3-5-2- Résécabilité des lésions
Conclusion
Références
Annexes
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