Facteurs pronostiques de la polyglobulie de vaquez

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Rappel sur l’érythropoïèse

L’EPO a un rôle prédominant dans la régulation de l’érythropoïèse. Sa synthèse est stimulée par des activateurs de transcription de la famille HIF pour adapter l’organisme aux périodes d’hypoxie, grâce à un système complexe intégrant les sous-unités PHD, et pVHL. En cas d’hypoxie, l’activité de PHD est diminuée et HIF ne subit pas aucune dégradation, permettant l’activation de plusieurs gènes dont celui de l’EPO [17].
A l’état normal, lorsque l’EPO se fixe à son récepteur (EPO-r), sur le domaine extracellulaire de la membrane de l’érythroblaste, la protéine tyrosine kinase cytoplasmique JAK2 se mobilise et se fixe à la partie sous membranaire de l’EPO-R. Elle se phosphoryle. De ce phénomène découle l’activation en cascade de plusieurs voies de transduction (JAK/STAT, Ras/MAPK, PI3K) impliquées dans la synthèse des protéines anti-apoptotiques, permettant la prolifération et la différentiation des progéniteurs érythroïdes [18, 19].

Mécanismes de survenue des polyglobulies.

Les polyglobulies sont la conséquence de :
 Un défaut dans les voies de signalisation induites par l’Epo : Polyglobulie de Vaquez (par mutation du gène JAK2), et les Polyglobulies Primaires Familiales et Congénitales.
 Trouble dans la production de l’Epo : En réponse à l’hypoxémie (insuffisance respiratoire, broncho-pneumopathie chronique obstructive, cardiopathie cyanogène) ; en cas d’hypoxie tissulaire secondaire à une sténose de l’artère rénale, à un défaut dans le système régulant la réponse hypoxique, ou secondaire à des troubles de l’hémoglobine avec haute affinité pour l’oxygène ; ou en cas d’hyperproduction d’EPO/EPO-Like par un processus tumoral malin ou bénin.
 Iatrogénie (Médication par EPO ou androgènes).
À la base de la PV se retrouve une mutation somatique qui correspond à un changement de nucléotide G > T en position 1 879 du gène JAK2, ce qui entraîne le remplacement au niveau du codon 617 de la valine par une phénylalanine (Figure 1), au sein du domaine régulatrice JH2 de la protéine JAK2, impliqué dans l’auto-inhibition de l’activité tyrosine kinase. Elle entraîne une activation constitutive de la kinase. La présence d’EPO n’est plus nécessaire pour stimuler les érythroblastes (Figure 2).

Diagnostic des polyglobulies

Diagnostic positif

Devant toute suspicion de polyglobulie, la confirmation d’une polyglobulie vraie est faite en présence de l’érythrocytose absolue: Hb > 18.5 g/dL (Hte > 55,5 %) chez l’homme, ou Hb >16,5 g/dL (Hte > 49,5%) chez la femme. En l’absence d’érythrocytose absolue, la mesure du VGT, ou la réalisation d’une BOM et/ou recherche de la mutation JAK2 devant des signes de SMP, seront indiquées.
La Polyglobulie de Vaquez (ou Maladie de Vaquez) est évoquée devant les situations suivantes :
 À l’examen clinique : splénomégalie sans causes évidente (50-70% des cas), souvent associée à une hépatomégalie.
 À l’hémogramme : thrombocytose modérée fréquente (entre 500 et 1000G/L), mais parfois > 1000 G/L. Très souvent la thrombocytose constitue la première anomalie à se présenter, avant même que le taux de l’hémoglobine n’augmente.
 Une hyperleucocytose avec polynucléose neutrophile, basophilie ou éosinophilie est décrite dans deux tiers des cas.
 Taux normale ou bas de l’EPO. Un taux élevé d’EPO constitue un fort argument pour éliminer une polyglobulie primitive.
 Recherche positive de la mutation JAK2 à l’Exon 14 (par PCR quantitative dans les PNN, après prélèvement dans un tube EDTA), ou à l’Exon 12.
Aucune anomalie cytogénétique n’est spécifique à la Polyglobulie de Vaquez. Elles traduisent dans 10 à 15 % des cas une évolution vers une myélofibrose secondaire. Les monosomies 5 et 7 (9,6 %) sont essentiellement retrouvées lors de transformation aiguë [67].
Aujourd’hui, le diagnostic positif de la Polyglobulie de Vaquez repose sur les critères diagnostiques établis par l’OMS. Les premiers critères diagnostiques furent publiés par la PVSG, en 1996. En 2001 l’OMS propose des critères qui sont révisés en 2008 (Tableau II), puis en 2016 (Tableau III).

Diagnostic différentiel des polyglobulies

Les vraies polyglobulies doivent être différentiées des fausses polyglobulies, caractérisées par une augmentation des globules rouges, de l’hématocrite et de l’hémoglobine, sans augmentation significative ni permanent du VGT. Les causes les plus fréquentes de pseudo-polyglobulie sont :
 La forme pseudo-polyglobulique de la thalassémie hétérozygote, caractérisée par un nombre élevé de GR, microcytose, anémie (Hb non augmentée), un Hte bas, ainsi que un bilan martial (ferritinémie) normale dans un contexte d’anémie héréditaire.
 Les polyglobulies relatives par hémoconcentration sont caractérisées par un VGT normal avec volume plasmatique diminué. Le contexte clinique est évocateur: patients déshydratés, brûlés, hyperpyréxiques ou sous diurétiques.
 Le syndrome de Gaisbock (polyglobulie des artériopathies, ou polyglobulie de stress) a un tableau clinico-biologique qui comprend une obésité, l’hypertension artérielle et des taux élevés de cholestérol, triglycérides et acide urique. Ce syndrome est associé à la sédentarité, au tabagisme, à la consommation d’alcool et à l’utilisation de diurétiques. Il s’agit d’une polyglobulie apparente, avec une volémie globulaire à la limite supérieure de la normale, et volémie plasmatique à la limite inférieure de la normale. Le pronostic peut être obéré par le développement de thromboses.
La Polyglobulie de Vaquez est à différentier principalement des polyglobulies secondaires acquises, et d’autres SMP Ph1 négatifs, notamment de la Thrombocytémie Essentielle. En phase tardive, la myélofibrose secondaire à la PV est à différentier d’une myélofibrose primitive. La présence ou absence des antécédents familiaux de polyglobulies est un facteur clé permettant la différentiation des polyglobulies congénitales.

Diagnostic étiologique des polyglobulies

Le diagnostic est fait de manière organisée, d’abord à l’aide de l’interrogatoire, l’examen physique et l’analyse des données biologiques « de premier intention » : l’hémogramme, la gazométrie artérielle, dosage de l’EPO, une échographie abdominale et pelvienne, et une radiographie thoracique. Des bilans plus spécialisés : mesure de la P50, recherche des mutations EPO-R, et autres, seront demandés au cas par car, selon l’orientation diagnostique (Figure 4).

Complications vasculaires

Toutes les polyglobulies exposent au risque de complications vasculaires, notamment à type de thrombose, du fait de l’hémoconcentration sous-jacente. Les marqueurs d’activation de la coagulation sont nettement moins élevés dans la polyglobulie secondaire que dans la PV, selon une étude de laboratoire [25].
Les thromboses constituent les complications les plus fréquentes de la PV, et représentent souvent le point de départ diagnostique. Sa physiopathologie associe, en plus de l’hémoconcentration, d’autres facteurs comme la stimulation de l’agrégation plaquettaire, la rigidité de la membrane vasculaire et la prolifération intimale [26]. Une étude italienne sur la PV a révélée que 41% des patients subissent une complication thrombotique [27]. Selon Valérie Ugo et Jean-Christophe Ianotto la fréquence au diagnostic varie de 12 à 39 % et se maintient entre 10 et 25 % pendant la prise en charge, le taux cumulé étant de 2,5 à 5% patients par an. Il s’agit des manifestations artérielles, veineuses et/ou microcirculatoires [20]. Les événements thrombotiques artériels sont majoritaires (70% des cas), localisés au niveau cérébral, coronarien et périphérique, en ordre descendant de fréquence. Les thromboses veineuses occupent la deuxième position. Les représentants de ce groupe sont la thrombose des veines profondes des membres inférieurs (TVP MI) et l’embolie pulmonaire (EP), ainsi que les thromboses veineuses splanchniques (TVS), en particulier le syndrome de Budd-Chiari (SBC). La question des récidives des thromboses dans la PV est à considérer, car une étude de la PVSG a révélée que 1/3 des patients survivants au premier accident thrombotique récidiveront avec un taux de mortalité de 35 %. Selon Barbui T, les thromboses artérielles et veineuses étaient les principaux facteurs de risque de récidive de thrombose artérielle ou veineux, respectivement [28].

Accident vasculaire ischémique (AVCI)

L’AVC ischémique constitué (AIC) ou transitoire (ATI) représente l’accident thrombotique artériel majeur observé dans la période initiale de la PV (70 % des cas). Il est important de noter que la recherche de facteurs de risque classiques pour les AVC est le plus souvent négative, même si près de 50% des patients atteints de PV ont une hypertension artérielle secondaire, causée par le phénomène de l’hyperviscosité [29].
La sémiologie des troubles ischémiques dépend de la localisation de l’accident au niveau du territoire carotidien ou vértebro-basilaire, caractérisée par la survenue d’un déficit neurologique brutal (aphasie, l’hémiparésie ou une hémiplégie). Le syndrome d’hyperviscosité sanguine caractérisé par des céphalées pulsatiles prenant toute la boîte crânienne, des crises érythromélalgiques intermittents, acouphènes, scotomes, est considéré comme un miroir qui reflète le degré d’atteinte vasculaire cérébrale.
Bien que l’ATI soit considéré comme un épisode bref de dysfonctionnement neurologique dont les symptômes cliniques durent typiquement moins d’une heure, il s’agit d’un «syndrome de menace cérébrale», car 30 % des infarctus cérébraux sont précédés d’AIT.
Le diagnostic positif est fait à l’imagerie cérébrale. La TDM sans injection est d’élection au delà de 6 premières heures, révélant une hypodensité au niveau du territoire artériel infarci. L’IRM est considérée comme l’examen radiologique le plus performant pour confirmer la présence d’une ischémie cérébrale, notamment dans les premières heures de l’accident, ou en cas de suspicion d’ischémie lacunaire.

Le Syndrome Coronarien Aigu (SCA) :

Le SCA représente environ 30% des complications thrombotiques artérielles au cours de la PV. Selon certains experts, l’IDM et l’insuffisance cardiaque sont la cause la plus fréquente de mortalité au cours de la PV. Chez les jeunes, même en absence de maladie coronarienne, un IDM peut révéler la PV, et dans certains cas le diagnostique est fait en post mortem [30].
Le SCA est caractérisé par une douleur angineuse à type d’oppression et de serrement médio-thoracique, rétro-sternale, en barre irradiant les épaules, les bras et la mâchoire inférieure. Elle peut se présenter comme une intensification soudaine d’un angor préexistant, telle que la survenue pour des efforts de moins en moins importants.
L’ECG est indispensable pour confirmer le diagnostic des SCA. L’absence de sus-décalage persistent du segment ST (SCA ST-) regroupe l’angor instable et l’IDM non ST+.
Bien que n’appartenant pas aux SCA, l’angor stable ou angine de poitrine stable constitue un facteur de risque pour développer un SCA. Ainsi donc, dans un contexte de PV, un ECG d’effort serait nécessaire pour évaluer la sévérité de l’angor.

Thrombose Veineuse Profonde des membres inférieurs

Les manifestations les plus fréquentes de la TVP MI au cours de la PV sont les mêmes que dans la population générale : douleur spontanée du mollet ou exacerbée par la dorsiflexion du pied (signe de Homans) ; douleur de tout le trajet veineux, dilatation de veines superficielles, et oedème unilatéral du mollet (>3 cm), entre autres.
La démarche pour le diagnostic positif de la TVP MI au cours de la PV est identique aux exigences diagnostiques des patients sans PV : détermination d’un score de probabilité clinique (Wells ou Genève), identification de thrombose ou des signes de thrombose à l’échographie doppler veineux (compressive, et comparatif des membres inferieurs), avec une sensibilité proche de 100 % pour les thromboses proximales ; et, dans certains cas, dosage des D-dimères.

Embolie Pulmonaire (EP)

L’EP est le plus souvent secondaire à une TVP des membres inférieurs (70- 90% des cas). Elle peut se présenter sous forme de dyspnée aiguë, d’infarctus pulmonaire (douleur pleurale, hémoptysie), ou en forme d’état de choc avec insuffisance cardiaque droit.
L’imagerie permet le diagnostic positif en considérant le score de probabilité clinique (PC) de Wells ou de Genève, souvent corrélée aux D-dimères. L’angioscanner pulmonaire serait la méthode d’élection. Un angioscanner normal exclut une EP en cas de PC basse ou intermédiaire. Une échographie doppler veineuse des membres inférieurs montrant une TVP proximale chez un patient ayant une suspicion clinique d’EP confirme le diagnostic. D’autres possibilités sont l’ETO au lit du patient, et la scintigraphie pulmonaire. L’angiographie pulmonaire au cours de la PV est très discutable, du fait du risque très élevé de thrombose. Les D-dimères sont demandés en cas de PC basse ou improbable d’EP [31].

Thromboses veineuses splanchniques (TVS).

Au cours des SMP Ph1- les TVS se présentent sous forme de thrombose portale (31%), et des thromboses veineuses hépatiques (53%), dont le Syndrome de Budd-Chiari. Jusqu’à 70% des TVS sont développés avant le diagnostic du SMP. Des études révèlent qu’il s’agit d’une
complication fréquente chez les jeunes gens (<40 ans), souvent sans ATCD de maladie hépatique. Les jeunes femmes en sont préférentiellement affectées. Le SMP Ph1- le plus incriminé est la PV, suivi par la TE. Environ 30% à 50% des cas de SBC sont liés à la PV. La prévalence des Thrombose Portale associée à la PV est de 5.5%-10%.
Les signes cliniques les plus fréquentes sont : ascite, une hépato-splénomégalie, des douleurs abdominales, des varices oesophagiennes et une hémorragie digestive.
Le diagnostic de la PV au cours du SBC pose un problème, car les anomalies de l’hémogramme de la PV sont les plus souvent masquées (PV dite occulte) par l’hypersplénisme, l’hémodilution et par une carence en fer. Cependant, le contraste entre un taux de plaquettes circulantes supérieur à 200 000/mm3 et une splénomégalie (> 17 cm), est un argument faisant suspecter le diagnostic de SMP dans un contexte d’hypertension portale. De façon pratique, en l’absence d’une étiologie secondaire expliquant le SBC, la mesure de la masse sanguine (si possible) et la recherche de la mutation JAK2 V617F sont recommandées. L’imagerie permet le diagnostic positif du SBC. L’échographie abdominale pourrait révéler des signes suggestifs : hépatomégalie, foie dysmorphique, hypertrophie du segment I. L’échographie-doppler abdominale a une sensibilité et spécificité de 85-90% pour mettre en évidence l’obstruction veineuse. La TDM avec contraste et l’IRM (considéré comme l’imagerie d’élection), ont un rôle fondamentale dans l’évaluation de la perfusion hépatique [32].

Complications hématologiques

En dehors des complications de type vasculaire (thrombose/hémorragie), des complications hématologiques sont possibles dans la Polyglobulie de Vaquez: Leucémie aigue myéloïde, Splénomégalie myéloïde ou Syndrome myélodysplasique. Elles surviennent au long terme, et sont liées à l’évolution de la maladie.

Facteurs pronostiques de la polyglobulie de vaquez

En 2013 l’IWG-MRT propose un score pour les patients atteints de Polyglobulie de Vaquez (Tableau IV). Il convient de noter qu’il s’agit d’un score de survie global non spécifique pour prédire la survenue d’une transformation leucémique, d’une myélofibrose secondaire à la PV ou la survenue des événements thromboemboliques.

Traitement des polyglobulies non PV

Les traitements des polyglobulies secondaires sont avant tout ceux de l’affection en cause : ablation de la tumeur, en cas de polyglobulies associées à des tumeurs ; correction chirurgicale de la cardiopathie congénitale ; oxygénothérapie à long terme, en cas de BPCO.
En cas de polyglobulie secondaire congénitale la saignée peut être utile, en particulier chez les patients à haut risque de thrombose, visant en pratique un hématocrite de 50%. En l’absence de contre-indication, l’aspirine à faible dose peut être utile.

Traitement des complications thrombotiques

Buts : Recirculation du vaisseau pour prévenir l’extension et/ou la récidive de la thrombose, tout en évitant la survenue des complications hématologiques liées à la PV.
Moyens et indications:
 Saignée en urgence : 8ml/Kg, 1 jour sur 2 ou sur 3, jusqu’à correction d’HTE.
 Anticoagulants : Héparine de Bas Poids Moléculaire (HBPM) ou une Héparine Non fractionnée (HNF). Dose curative en phase aigue : 100 UI/KG/12h pour l’Enoxaparine (ou 170 UI/kg/jour pour Nadroparine ou la Tinzaparine) en SC. En cas d’insuffisance rénale sévère (IRS) l’HNF est préférée, en perfusion à la S.E de 500 UI/kg/24h (20 UI/kg/heur en IV/SE), après bolus de 50 à 100 UI/kg IVD, pour l’héparine sodique. Si recours à l’héparine calcique : 500 UI/kg/jour en 3 ou 2 injections SC. Un contrôle régulier de la TCA et de la numération plaquettaire seront demandés, si traitement avec l’HNF, pour adapter la posologie et contrôler le risque de thrombopénie induite par l’héparine (TIH). En cas de THI l’anticoagulation par un inhibiteur de la thrombine de type Orgaran pourrait être demandée. La durée de l’anticoagulation parentérale est d’environ 10 jours, avec relais précoce par AVK ou ADO. Il est à noter qu’il y a peu de données concernant l’utilisation des ADO dans la PV [69].
Selon l’essai CLOT, qui n’a pas considéré les patients avec SMP, un bénéfice significatif chez les patients ayant une tumeur maligne traitée par HBPM (au long cours) vs AVK a été démontré. En 2015, le groupe GEMFIN associe le traitement par AVK à une réduction du risque de récidive thrombotique chez les patients atteints de PV et TE [44], même si l’expérience de certains auteurs laisse croire qu’une anticoagulation au long cours avec une HBPM (énoxaparine) offrirait des avantages supérieurs en comparaison au relais par AVK (warfarine) [45].
Le traitement anticoagulant dans la PV associée à l’AVC est indiqué en cas de thrombose veineuse cérébrale certaine, et en situations présumées à haut risque de récidive ou d’extension (en absence de contre indications), telles les sténoses artérielles sévères, l’AVC d’origine cardio-emboliques, l’ACFA, présence de prothèse valvulaire mécanique, thrombus intracardiaque, et valvulopathie mitrale rhumatismale.
-Antiplaquettaires. En cas d’IDM, par exemple, l’aspirine à faible dose, la saignée et le traitement cytoréducteur réduisent le risque de ré-infarctus de 70% dans la PV [36]. L’association de l’anticoagulant et l’aspirine en cas de thrombose veineuse doit être évaluée au cas par cas.
– Techniques spécifiques de reperfusion : Thrombolyse, thromboectomie mécanique, l’ICP, le TIPS, entre autres. La stratégie thérapeutique repose sur l’introduction progressive des traitements, du moins invasif au plus invasif.

ANALYSE STATISTIQUE:

L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel SPSS version 18. Elle a fait appel à l’analyse descriptive univariée et bivariée. Cette étape a résumé les variables quantitatives sous forme de moyennes avec leurs écarts types, et les variables qualitatives en effectifs et en pourcentage.
Le test exact bilatéral de Fisher a été utilisé pour mesurer la force de l’association sous forme de Risque Relatif (RR), avec intervalle de confiance (IC) à 95%.
L’analyse multivariée a été réalisée par régression logistique binaire.
Une valeur p < 0,05 était considérée statistiquement significative.

Caractéristiques générales des patients

L’âge moyen des patients atteints de PV était de 53 ans (33 – 79 ans). En ce qui concerne les PS, l’âge moyen était de 44,48 ans (5 – 78 ans).
Le sexe ratio M/F chez les patients atteints de PV était de 1,12 ; celui de la PS de 2,57.
Environ 50% (n=17) des patients suivis par Polyglobulie de Vaquez avaient une HTE > 45%.
La recherche de la mutation JAK2V617F a été effectuée chez 24 patients, dont 16 (66,6%) avec un résultat positif. Parmi les patients présentant la mutation JAK2V617F, 12 (75%) avaient une charge mutationnelle > 50% (Tableau VI).

DISCUSSION

 Caractéristiques générales des patients
Cette étude monocentrique avait porté sur une cohorte de 59 patients atteints de Polyglobulie Secondaire (25 cas) et Primitive (34 cas) suivis dans notre service depuis 14 ans. Les étiologies des Polyglobulies Secondaires étaient : 5 cas de maladie cardiaque cyanogène (congénitale, notamment), 3 cas de maladie pulmonaire, 2 cas de Kyste rénaux, 1 cas d’hépatopathie chronique, 9 cas d’hypoxie sans cause spécifique identifiée, et 5 cas non identifiés, sans critères suggestifs de Polyglobulie de Vaquez
Des études préalables avaient montré une prédominance de cas de Polyglobulie Secondaire par apport à la Polyglobulie de Vaquez, ce qui n’est pas le cas dans cette étude [47]. Cette différence peut s’expliquer d’une part, par le fait que notre service se focalise spécialement dans la prise en charge des hémopathies telles que la Polyglobulie de Vaquez, et que certains patients atteints de PS sont pris en charge dans leurs structures sanitaires respectives.
Il est à noter que les patients atteints de Polyglobulie de Vaquez avaient un âge moyen de 53 ans, ce qui est inferieur à l’âge moyen rapporté en occident, qui est de 60 ans [50]. Ce constat a été retrouvé dans d’autres régions de l’Afrique sub-saharienne : au Nigeria, et au Togo, où l’âge moyen des patients atteints de PV était de 53 ans et 45 ans, respectivement [51, 7]. Au Benin, une étude publiée cette année, portant sur une cohorte de 43 cas de Polyglobulie de Vaquez, a révélée que l’âge moyen des patients était de 47 ans [70]. Ces données corroborent le résultat d’une étude récente sur les polyglobulies au CNTS de Dakar estimant l’âge moyenne à 53,8 ans [10].
Selon le sexe, environ 53% des patients du groupe Polyglobulie de Vaquez étaient de sexe masculin (sexe ratio = 1,12). Dans la Polyglobulie Secondaire le sexe ratio était de 2,57. La prédominance masculine de PV a été retrouvée également dans la littérature occidentale, au Togo au Nigeria, et au Benin [52, 7, 51, 70].
La fréquence de la mutation JAK2 V617F était de plus 60% chez nos patients atteints de Polyglobulie de Vaquez. Vue la fréquence de la mutation de JAK2V617F dans la polyglobulie de Vaquez (96%, selon Boussen I. et Saillard C., en 2015) [21], la recherche de la mutation de JAK2 à l’exon 12 aurait été demandée chez les patients JAK2V617F négatif avec forte suspicion de PV [53].
 Types et fréquence de Thrombose
Dans cette étude 27,11% (n= 16) des patients présentaient des manifestations thrombotiques. Il a été constaté une fréquence plus élevée des thromboses artérielles (80% des complications vasculaires) comme en témoignent d’autres études [56, 7, 55]. Les patients de sexe féminin étaient particulièrement concernés par ces événements thrombotiques, mais sans implication statistiquement significative.
Les manifestations thrombotiques se présentaient chez 35% (n= 12) des patients suivis pour PV, contre 16% (n= 4) des patients suivis pour PS. Selon une étude de laboratoire, les marqueurs d’activation de la coagulation sont nettement moins élevés dans la Polyglobulie Secondaire que dans la Polyglobulie de Vaquez [54].
Le fait que 35% des patients suivis pour PV aient présenté des thromboses est plus encourageant que le résultat issu d’une étude italienne qui estimait la probabilité de thrombose à 41% chez ces patients [36].
 Facteurs de risque de thrombose identifiés
Les principaux facteurs sociodémographiques ou clinicobiologiques associées à la survenue des évènements thrombotiques étaient :
– Les antécédents de thromboses
– La tranche d’âge comprise entre 40 et 59 ans,
– Un taux d’HTE > 45%,
– Une thrombocytose entre 600G/L et 1000G/L, et
– Une hypercholestérolémie (LDL Cholestérol >1,6g/L).
Après analyse de régression linéaire multivariée, deux facteurs de risque associés à la survenue des thromboses étaient identifiés : un taux d’HTE > 45% et les antécédents de thromboses. Cette étude confirme les données de la littérature selon lesquelles un hématocrite > 45% constitue un facteur de risque cardiovasculaire chez les patients atteints de polyglobulies primitives ou secondaires, du fait de l’hyperviscosité qu’il entraine [37, 38, 46]. Dans cette étude l’HTE >45% a été retrouvé chez 25 patients (42,3%).
Plusieurs études ont identifiée l’âge >60 ans comme étant un facteur de risque majeur de thrombose, du fait du vieillissement vasculaire, et la tendance à l’hypercoagubilité [34] ; cependant, dans cette étude, la prédominance de la population jeune expliquerait le fait qu’une tranche d’âge entre 40 et 59 ans soit considérée comme un facteur de risque de thrombose.
Egalement, la littérature présente l’antécédent de thromboses comme facteur de risque majeur de thrombose [34]. Dans cette étude, parmi les 16 patients ayant présenté une complication thrombotique, 2 (12,5%) patients avaient récidivé avant l’admission dans notre service, et 2 (12,5%) patients au cours du suivie.
Bien qu’un peu flou pour certains auteurs, une thrombocytose > 600G/L < 1000G/L a été associé à un risque élevé de thrombose dans la PV [39], comme le témoigne cette étude.
L’hypercholestérolémie est un facteur de risque cardiovasculaire qui favorise la survenue de thrombose, car elle majorerait le risque de lésion vasculaire par l’action de l’artériosclérose. En plus, la présence concomitante de l’hypercholestérolémie avec d’autres facteurs comme l’HTE > 45% aurait un effet pro-coagulant aditif.
Certains auteurs ont évoqué la présence de la mutation JAK2 V617F, surtout en cas de charge mutationnelle >50%, comme facteur de risque de thrombose dans la Polyglobulie de Vaquez [36]; cependant, dans cette étude, comme dans d’autres [36, 35], la présence de mutation JAK2 V617F, même avec charge mutationnelle >50% (n= 12) n’as pas été considérée comme facteur de risque de thrombose.
 Données thérapeutiques
L’approche thérapeutique menée a permis d’obtenir des résultats favorables, bien que deux patients aient présenté des récidives. Cela témoigne la difficulté de management du traitement anticoagulant dans les polyglobulies. Ce traitement anticoagulant est souvent associé aux saignées thérapeutiques pour réduire considérablement l’hyperviscosité sanguine engendrée dans cette affection [46].
L’hydroxyurée était exclusivement utilisée dans la Polyglobulie de Vaquez. Parmi les 85,3% (n= 29) patients atteints de PV ayant bénéficié de ce traitement, 41,4% (n= 12) avaient au moins un antécédent de thrombose. Chez les patients sans antécédents de thrombose elle a été prescrite à 8 (27,6%) patients en âge de >60ans, et chez 9 (31%) patients de moins de 60 ans qui présentaient un taux d’HTE >45%, une hyperleucocytose progressive ou une thrombocytose >600G/L persistante, rebelles aux saignées. Du fait d’avoir une population éminemment jeune, et exposée aux complications thrombotiques, la décision d’utiliser l’Hydroxyurée chez les patients de <60ans sans antécédents de thrombose a été prise, malgré les recommandations de la littérature occidentale réservant l’Hydroxyurée pour les patients a « risque élevé de thrombose » : ceux avec un âge > 60ans et/ou des antécédents de thrombose.
 Aspects évolutifs
Globalement, l’évolution sous traitement était favorable chez la plus part des patients. Elle était marquée par la maitrise du taux de l’hématocrite à une valeur < 45%. Contrairement aux données d’une étude de la PVSG révélant que 1/3 des patients survivants au premier accident thrombotique récidiveront [28], dans cette étude, 1/4 des patients ayant eu un antécédent de thrombose présentait au moins une récidive thrombotique.
Il a été noté que les récidives thrombotiques au cours du suivie se présentaient exclusivement chez les patients ayant au moins un antécédent de thrombose vineuse ; toujours en forme de thrombose veineuse, comme le témoigne la littérature [28].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE BIBLIOGRAPHIQUE
I. Définition
II. Classification des Polyglobulies
III. Epidémiologie
IV. Physiopathologie
IV-1 Rappel sur l’érythropoïèse
IV-2 Mécanismes de survenue des polyglobulies.
V. Diagnostic des polyglobulies
V-1. Diagnostic positif
V-2 Diagnostic différentiel des polyglobulies
V.3 Diagnostic étiologique des polyglobulies
VI. Evolution
VI-1 Complications vasculaires
A. Accident vasculaire ischémique (AVCI)
B. Le Syndrome Coronarien Aigu (SCA)
C. Thrombose Veineuse Profonde des membres inférieurs
D. Embolie Pulmonaire (EP)
E. Thromboses veineuses splanchniques (TVS)
VI-2 Complications hématologiques
VII. Facteurs pronostiques de la polyglobulie de vaquez
VIII. Traitement des polyglobulies
VIII-1 Traitement de la PV
VIII-2 Traitement des polyglobulies non PV
VIII-3 Traitement des complications thrombotiques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIFS DE L’ETUDE
I. 1 Objectif Général :
I. 2 Objectifs Spécifiques :
II. CADRE D’ETUDE
III. PATIENTS ET METHODES
III-1. Patients
III-2 Méthodes
IV. ANALYSE STATISTIQUE:
V. CONSIDERATIONS ETHIQUES :
VI. RESULTATS
VI-1 Caractéristiques générales des patients
VI-3 Types de Thrombose
VI-4 Facteurs de risque de thrombose identifiés
VI-5 Données thérapeutiques
VI-6 Aspects évolutifs
VII. DISCUSSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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