Facteurs prédictifs d’une atteinte rénale

Pathogénie du myélome multiple

Comme dans beaucoup de maladies malignes, la cancérogenèse du MM est multifactorielle. Les facteurs environnementaux comme une exposition à des toxiques (pesticides, herbicides, engrais, colorants, pétrole et dérivés du pétrole) ou à des radiations ionisantes constituent des facteurs de risque. Un lien avec l’herpès virus HHV-8 est possible. Il est objectivé très souvent dans les cellules dendritiques des myélomes. Il existe de rares cas familiaux et conjugaux, et une fréquence plus élevée chez les afro-américains. Les connaissances concernant l’étiopathogénie du MM sont en pleine évolution grâce à l’utilisation des techniques de culture cellulaire et de la biologie moléculaire. Phénotype tumoral-nature de la cellule souche tumorale. La cellule reconnue cytologiquement comme tumorale dans le MM est le plasmocyte qui s’accumule dans la moelle osseuse (Figure13). Ces cellules sont plus au moins différenciées. Les cellules tumorales du MM ont un phénotype de plasmoblaste mais la nature du précurseur myélomateux reste inconnue. Plusieurs types de cellules ont été incriminés comme précurseur des plasmocytes malins, Lymphocyte pré B, les plasmoblastes ou les cellules immatures. La principale caractéristique des cellules myélomateuses est la production et la sécrétion dans le sang et/ou les urines d’une protéine monoclonale. La quantité de protéines monoclonales produite par les cellules myélomateuses varie considérablement d’un patient à l’autre. Lors de l’évaluation d’un myélome, il est primordial de savoir si les cellules myélomateuses du patient produisent beaucoup, peu ou ne sécrètent pas de protéine libérée dans le sang ou les urines. Cette protéine monoclonale est parfois appelée protéine myélomateuse, para-protéine ou pic monoclonal. Cette dernière dénomination est liée à l’aspect du tracé de l’électrophorése des protéines plasmatiques, technique de routine utilisée pour séparer et identifier les protéines.

Pathogénie de l’atteinte rénale au cours du myélome multiple

Le dépôt des chaînes légères dans le parenchyme rénal est très souvent observé dans le cadre d’un myélome multiple et nous allons donc principalement évoquer les atteintes rénales liées à cette pathologie. En l’absence de pathologie, les plasmocytes produisent un faible excès de chaînes légères circulantes. Celles-ci sont filtrées librement par le glomérule puis atteignent le tubule proximal où elles sont catabolisées. Les chaînes légères sont endocytosées par les cellules tubulaires proximales. Elles sont ensuite dégradées dans les lysosomes. Il n’y a pas normalement d’accumulation. Comme le flux plasmatique rénal représente 20% du flux plasmatique total, le glomérule est exposé directement à l’excès de protéines plasmatiques. Celles-ci peuvent, selon leur taille, leur charge et leurs propriétés physico-chimiques, être soit filtrées dans les urines ou se déposer au niveau du glomérule. Dans le premier cas, une atteinte tubulaire, qui constitue la majorité des atteintes liées à une paraprotéine, va prédominer et dans la seconde situation, l’atteinte sera principalement glomérulaire. Le type d’atteinte rénale dans le myélome multiple semble donc être déterminé par les caractéristiques physico-chimiques des immunoglobulines (type de mutation). La cause de l’atteinte rénale ne peut être déterminée que par une biopsie rénale. Différentes techniques, comme l’utilisation d’anticorps pour les chaînes légères kappa et lambda, ou l’immunogold-labeling au niveau ultra structurel, permettent de mieux caractériser les résultats de la biopsie.

Diagnostic et surveillance des atteintes rénales au cours du myélome multiple

Le dépistage repose en premier lieu sur le dosage de la créatinine plasmatique et l’évaluation du débit de filtration glomérulaire par la formule de Cockcroft et Gault ou la formule modification of the diet in renal disease (MDRD) [1]. Il comprend également la recherche d’une protéinurie sur échantillon et un examen cytobactériologique urinaire (ECBU). Le dépistage de la protéinurie par bandelette urinaire est insuffisant car il ne permet pas d’identifier les chaînes légères d’immunoglobulines. La discordance entre une protéinurie significative au laboratoire et une bandelette urinaire négative peut être évocatrice d’une gammapathie monoclonale. En cas de protéinurie sur échantillon (> 0,2 g/L), il faut doser la protéinurie des 24 heures et la caractériser par une électrophorèse. Une protéinurie constituée majoritairement d’albumine (> 60 %) oriente vers une atteinte glomérulaire. A l’inverse, la prédominance de protéines de bas poids moléculaire oriente vers une atteinte tubulaire. Si la protéinurie des 24 heures est positive (> 0,3 g/jour) avec un tracé de type monoclonal, une immunofixation des urines est demandée. Elle permet de détecter une protéinurie de Bence-Jones et de typer la chaîne légère libre d’immunoglobuline monoclonale. Une protéinurie abondante (> 3 g/24 heures) doit faire rechercher un syndrome néphrotique (albuminémie < 30 g/L). L’ECBU recherche une hématurie ou une leucocyturie. L’hématurie microscopique (supérieure à dix hématies / millimètre cube) s’observe surtout au cours des glomérulopathies ou des néphrites interstitielles, la leucocyturie (supérieure à cinq leucocytes/ millimètre cube) au cours des néphropathies interstitielles aiguës ou chroniques. L’ionogramme sanguin, la mesure de la réserve alcaline et l’ionogramme urinaire (kaliurèse, trou anionique urinaire) sont utiles au diagnostic d’atteinte tubulaire. Enfin, l’urée urinaire et l’ionogramme urinaire sont intéressants pour distinguer l’origine organique ou fonctionnelle des insuffisances rénales aiguës. [4] [14] [15] [16]

Données démographiques

L’incidence du MM dans le monde est de 1 à 7 nouveaux cas/100000 habitants, cette dernière varie d’un pays à l’autre [22]. Des chiffres de 2 à 4 nouveaux cas/100000 habitant sont rapportés en Europe, aux Etats unis et en Océanie. Selon une estimation récente de la société américaine de cancérologie, près de 12000 nouveaux cas de MM sont observés et environ 9000 décès imputables à cette affection se produisent chaque année aux états unis [17]. Cependant en France, il a été rapporté que 3600 nouveaux cas et 2300 décès se produisent chaque année [18]. Le myélome n’est donc pas une maladie rare, même il ne concerne que 1% de tous les cancers et 2% de mortalité par cancers [17]. Il représente ainsi 12% des cancers hématopoïétiques et il est classé le deuxième cancer du sang le plus courant après le lymphome non hodgkinien [21]. Par contre, le MM est moins fréquent dans les populations asiatiques avec une incidence de 1.5/100000 au Japon, en Chine et en Inde [17]. Outre, il a été remarqué que l’incidence du myélome est très élevée chez les Noirs américains, par exemple, dans le comté de Los Angeles (Californie), l’incidence est de 9.8 / 100000 chez les hommes Noirs contre 4.3 / 100000 chez leurs homologues caucasiens.

L’incidence croit avec l’âge. Des meilleures techniques diagnostiques et l’accroissement de la durée de vie peuvent expliquer au moins en partie cette augmentation d’incidence au cours des dernières décennies [23] [24] [25]. Le MM est une maladie des personnes relativement âgées. Sa fréquence est en augmentation et croit avec l’âge. Le pic de fréquence va selon les pays de 65 ans à 70 ans. Les cas observés ayant 40 ans sont rares (2%) [17].Donc la maladie de Kahler est une maladie exceptionnelle avant 40 ans. Quelques observations ont été faites entre 30 et 40 ans, mais la maladie ne semble pas exister plus tôt, notamment dans l’enfance. La maladie est d’autant plus fréquente que l’âge devient plus grand [26] [27]. La prévalence du MM après 80 ans est de 6 à16% selon les séries [28]. Par rapport à la littérature, nos patients sont plus jeunes. Le pic de fréquence dans notre série est observé entre 50-59ans et entre 60-69 ans dans le groupe avec atteinte rénale. Nous avons noté également une rareté des adultes jeunes avec environ 2%, et un patient avait un âge inférieur à 40 ans. Notre étude est en faveur d’une légère prédominance masculine soit 55% contre 45% chez la femme avec un sex ratio de 1,23. Cette légère prédominance masculine a été déjà rapportée par certains auteurs qui montrent une prédominance masculine nette [29,28]. A l’opposé, la plupart des études réalisées sur des séries beaucoup plus importantes [26] [30] battent en brèche cette notion.

En effet tous ces auteurs affirment qu’il n’y a pas de prédominance d’un sexe sur l’autre. Nous avons noté aussi que l’origine géographique des patients joue un rôle dans la variation du sexe ratio H/F puisque dans les pays africains (Cote d’Ivoire, Tunisie et Maroc), le sexe ratio H/F et supérieur à celui des pays européens. 2. Manifestations cliniques : Dans le MM, les manifestations cliniques sont polymorphes, nous n’avons pas retrouvé de myélome asymptomatique; ce qui confirment les écrits de ROSEAU selon laquelle, le myélome asymptomatique est rare et concerne moins de10% des MM [27]. Une asthénie, un amaigrissement inexpliqué, une fièvre en dehors de toute infection, doivent faire rechercher systématiquement un myélome au même titre qu’une autre néoplasie [31].D’après notre étude, ces manifestations générales sont présentes dans 65 cas, soit 94.2%.Cette altération de l’état général était souvent le fait du retard de consultation et concernait souvent la population la plus âgée. Les douleurs osseuses sont quasi-constantes (90%) et très souvent inaugurales. Ce sont des douleurs profondes permanentes, à recrudescence nocturne, non soulagées par le repos qui siègent préférentiellement au niveau du rachis, du bassin et du thorax, voire diffuses. Elles apparaissent et s’aggravent progressivement devenant résistantes aux antalgiques simples et entrainant une impotence fonctionnelle douloureuse.

Dans notre série, les douleurs osseuses sont très fréquentes (94.2%), la majeure partie des douleurs prédomine au niveau du rachis soit 37.5% des patients ensuite viennent la douleur du bassin 12.5%, des membres 10.9% et des côtes à 10.9%. Ces différentes constatations ont été également rapportées par les données de la littérature dans lesquelles la plupart des auteurs sont unanimes que le siège principal des douleurs est rachidien en particulier le rachis lombaire [28] [32] [33]. Les tuméfactions osseuses sont plus rares et attirent l’attention lorsqu’elles atteignent les os superficiels: crâne, mandibules, côtes, clavicules et sternum [31]. La présence de ces tumeurs a été révélée chez 4 patients, soit 5.8% de la série rapportée, avec des localisations différentes, 66.6% des tuméfactions siègent au niveau des membres inférieurs et 33.3% siègent au niveau de thorax. Les troubles de l’hémostase n’ont de traduction clinique que tardive et inconstante dans 15% des cas [34]. Le syndrome hémorragique est principalement cutanéo-muqueux (épistaxis, gingivorragies).Il s’agit rarement d’hémorragies digestives [35]. Le syndrome hémorragique a été constaté chez 8 cas soit 11.6 % de nos patients sous forme d’épistaxis dans 3 cas, de purpura dans 1cas, d’hématémèse dans 2cas et de méléna dans 1 cas.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
I. Critères d’inclusion
II. Critères d’exclusion
III. Paramètres étudiés
1. Données démographiques
2. Données cliniques
3. Données biologiques
4. Données radiologiques
5. Données anatomo-pathologiques
6. Modalités thérapeutiques
7. Evolution et Pronostic
VI. Analyse statistique
RESULTATS
I. Groupe des patients présentant un myélome multiple
1. Paramètres démographiques
2. Paramètres cliniques
3-Les paramètres biologiques
4-Les aspects anatomopathologiques
5-Aspects radiologiques
6-Classification pronostique
II.GROUPE DES PATIENTS PRESENTANT UN MYELOME MULTIPLE AVEC ATTEINTE RENALE
1. Profil démographique
2. Profil Clinico-biologique
III. Données de la ponction biopsie rénale
1. Indications
2. Description générale
3. Résultats anatomopathologiques
IV. Modalités thérapeutiques
V. Profil évolutif
VI. Facteurs prédictifs d’une atteinte rénale au cours du myélome multiple
1- Facteurs prédictifs cliniques
2- Facteurs prédictifs biologiques
VII. Facteurs prédictifs d’une mauvaise évolution rénale
1- Facteurs prédictifs cliniques
2- Facteurs prédictifs biologiques
3- Facteurs prédictifs histologiques et thérapeutiques
DISCUSSION
I. Généralités
II. Physiopathologie
1- Pathogénie du myélome multiple
2- Pathogénie de l’atteinte rénale au cours du myélome multiple
III. La biopsie rénale
IV. Les différents types d’atteintes rénales au cours du myélome multiple
V. Diagnostic et surveillance de l’atteinte rénale au cours du myélome multiple
VI. Paramètres démographiques, cliniques, biologiques et radiologiques des patients suivis pour myélome multiple
1- Données démographies
2- Manifestations cliniques
3- Caractéristiques biologiques et radiologiques
4- Classification de Salmon et Durie
VII. Caractéristiques clinico-biologiques des patients suivis pour atteinte rénale au cours du myélome
1. Profil épidémiologique
2. Caractéristiques clinico-biologiques selon le type histologique
VIII. Données de la ponction biopsie rénale
IX. Modalités thérapeutiques
X. Profil évolutif et pronostic des patients myélomateux avec atteinte rénale
XI. Facteurs prédictifs de l’atteinte rénale au cours du myélome multiple
XII. Facteurs prédictifs d’une mauvaise évolution rénale
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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