Soutenance mémoire
L’insuffisance mitrale (IM) est l’une des valvulopathies les plus répandues dans les populations occidentales, avec une prévalence pouvant atteindre 10% au-delà de 75 ans.(1) Elle est définie par un défaut de coaptation des feuillets mitraux, entrainant une régurgitation de sang du ventricule gauche vers l’oreillette gauche lors de la systole ventriculaire. On distingue deux catégories d’insuffisance mitrale :
Les IM primaires, ou organiques, résultant d’une lésion d’un ou plusieurs éléments de l’appareil valvulaire mitral, constitué de l’anneau, des feuillets, des cordages et des piliers. La cause la plus fréquente est celle d’une dégénérescence dite myxoïde des feuillets, à l’origine d’un prolapsus d’un ou de plusieurs de ses feuillets. Elle concerne plus de 24 millions de personne dans le monde avec une prévalence importante chez les personnes âgées (2).
Les IM secondaires, ou fonctionnelles, sont, elles, la conséquence de modifications morphologiques du ventricule gauche (VG) ou, plus rarement, de l’oreillette gauche (OG), à l’origine d’altérations statiques et/ou dynamiques du jeu de l’appareil valvulaire mitral. Elles comptent pour 65% des IM modérées à sévères et sont retrouvées chez 24% des patients avec dysfonction systolique du VG (2).
Le pronostic des régurgitations sévères est péjoratif en l’absence de traitement (3), qui consiste le plus souvent, dans ses formes dégénératives du moins, en une chirurgie de réparation ou de remplacement valvulaire.
La constatation qu’une proportion significative de patients n’avait pas accès à une telle prise en charge, en raison de leur âge et des comorbidités qui lui sont associées, parallèlement au désir constant d’élaborer des techniques moins invasives afin d’en faire bénéficier un plus grand nombre, ont permis l’expansion des interventions par abord percutané à cœur battant. Si l’implantation percutanée de prothèses en position mitrale (Transcatheter Mitral Valve Implantation, TMVI) est encore limitée dans la plupart des centres, aux cas de dégénérescence de bioprothèse, la réparation valvulaire mitrale percutanée (Transcatheter Mitral Valve Repair, TMVR) est, elle, pratiquée depuis plusieurs années avec le dispositif MitraClip™, validé par la Haute Autorité de Santé (HAS) dans ce champ d’interventions.
MATERIELS ET METHODES
Population de l’étude
La première procédure réalisée avec le dispositif MitraClip™ au sein du CHU de La Timone a été réalisée le 11/07/2013. Au 31/12/2017, 31 procédures avaient été pratiquées : 5 en 2013, 8 en 2014, 7 en 2015, 4 en 2016, 7 en 2017. Afin de s’affranchir du biais lié à l’expérience initial du dispositif, nos objectifs ont été étudiés chez les patients ayant bénéficié de cette intervention à partir du 01/01/2018. Le seul critère d’exclusion est l’échec de la procédure défini par les critères MVARC comme l’absence d’implantation de clip, la conversion chirurgicale ou la mortalité per-procédure (11).
Source de données
Les données cliniques et paracliniques avant, après la procédure et lors du suivi ont été recueillies prospectivement et analysées rétrospectivement à partir du dossier informatisé du patient (logiciel axigate). Les échocardiographies ont été relues, sous réserve de leur accessibilité, par un opérateur en début d’expérience supervisé par un opérateur aguerri. À défaut, les données inscrites sur les comptes rendus ont été retenues.
Évaluation pré-MitraClip
Hors admission non programmée justifiant une intervention urgente, les patients ont été hospitalisés au préalable afin de réaliser un bilan de faisabilité de la procédure. Ce bilan inclut un examen clinique, une analyse biologique standard, une échocardiographie par abords transthoracique et transoesophagienne, un test de marche de 6 min et, depuis 01/2021, en l’absence de contre-indication, une IRM cardiaque. Un avis gériatrique a également été sollicité selon l’état général et le degré d’autonomie du patient.
Au terme de ce bilan, le dossier du patient était présenté en staff médico-chirurgical en présence des cardiologues imageurs, des cardiologues interventionnels qui réalisent la procédure, de l’équipe d’anesthésie et de chirurgie afin de valider la contre-indication chirurgicale et la faisabilité d’un MitraClip™. Lorsque l’indication est retenue, la stratégie envisagée (nombre, type et position des clips) et le résultat escompté sont consignés sur le dossier médical.
Échographie transthoracique (ETT)
Les échographies transthoraciques ont été réalisées au sein du Laboratoire d’échographie cardiaque du CHU Timone par les différents cardiologues du service sur des appareils Philips IE33 et EPIC (Philipps Healthcare, Netherlands) ou GE Vivid 9 (General Electric Healthcare, USA). Les volumes ventriculaires et la FEVG ont été calculés par la méthode de Simpson Biplan suivant les dernières recommandations en vigueur (10).
Quantification de la fuite
Il existe différentes méthodes de quantification d’une fuite mitrale. Chacune présente des limites qui les rendent dans certains cas inopérantes, justifiant de les combiner.
• Méthode PISA (Proximal Isovelocity Surface Area)
La PISA est une méthode validée dans les recommandations pour la quantification de l’insuffisance mitrale (11). Elle repose sur le principe de conservation du flux : le flux au niveau de la zone de convergence (1) est égal au flux au niveau de l’orifice (2) : S1V1 = S2V2 .
L’application de la PISA repose sur le postulat que ces zones d’isovélocité sont hémisphériques à « proximité » de l’orifice. Ce postulat est en grande partie vérifié si l on choisit des vitesses (V1) de l’ordre de 10% de celle de la vitesse maximale du jet d’IM (V2). La vitesse V1 est déterminée par l’opérateur en déplaçant la ligne de base vers le bas (dans le sens du jet). La limite de Nyquist V1 correspond donc à la vitesse d’aliasing. Au niveau de cette zone de convergence, le rayon R de l’hémisphère est mesuré. Le flux 1 est obtenu en multipliant la vitesse d’aliasing par la surface de l’hémisphère correspondante (2pR2). La vitesse V2 est la vitesse du jet d’IM mesurée en Doppler continu. Le quatrième terme de l’équation est la surface de l’orifice régurgitant que l’on cherche à déterminer. Il est important de préciser qu’il s’agit d’un orifice régurgitant « instantané » car rayon et vitesse varient tout au long de la systole. Ces deux paramètres doivent donc impérativement être mesurés, sinon instantanément (impossible actuellement), au même temps du cycle. Il a été montré que l’on peut calculer une surface d’orifice régurgitant « moyen », reflétant la sévérité de la fuite, en effectuant les mesures en mésosystole. Le volume régurgitant est obtenu en multipliant la surface de l’orifice régurgitant ainsi calculé par l’intégrale temps-vitesse du jet d’IM.
A noter que cette méthode n’est pas valable dans les fuites purement méso-télé systoliques (surestimation de la fuite), dans les jets multiples, ou lorsque la zone de convergence n’est pas hémisphérique.
• Méthode des volumes
Évoquée uniquement dans les recommandations américaines (12), la méthode des volumes repose sur le principe que la différence entre les volumes télédiastolique et télésystolique du ventricule gauche est égale au volume d’éjection systolique aortique ajouté au volume régurgité dans l’oreillette gauche par l’orifice mitral fuyant. Les volumes ventriculaires sont obtenus par la méthode de Simpson biplan, le débit aortique à partir du diamètre de la chambre de chasse et l’intégrale temps-vitesse sous-aortique. Le volume régurgité est donc obtenu par la soustraction au VTD du VTS et du volume d’éjection systolique aortique.
• Évaluation visuelle
Lorsque ni la méthode des volumes, ni la méthode PISA ne sont réalisables, l’évaluation se base uniquement sur des critères qualitatifs et/ou semi-quantitatifs .
Seuils de sévérité
Concernant l’IM primaire, le seuil qualifiant une fuite de sévère est identique dans les recommandations européennes et américaines avec une surface de l’orifice régurgitant (SOR) d’au moins 40 mm2 , un volume régurgité (VR) d’au moins 60 mL ou une fraction de régurgitation (FR) d’au moins 50%. Pour l’IM secondaire, dans les recommandations européennes en vigueur jusqu’à la fin de l’inclusion des patients (mai 2021), la sévérité était définie par une SOR d’au moins 20 mm2 et un VR d’au moins 30 mL (11).
Echographie transœphagienne (ETO)
Tous les patients ont bénéficié d’une ETO préalable à la procédure sur un appareil Philips EPIC (Philipps Healthcare, Netherlands) au sein du laboratoire d’échographie du CHU Timone. Cette ETO joue un rôle fondamental car elle permet, d’une part, de confirmer le mécanisme et la sévérité de l’IM et, d’autre part, de confirmer la faisabilité de la procédure.
Au cours de cet examen sont évalués :
• La possibilité d’avoir des coupes permettant un guidage optimal per-procédure ;
• La fuite mitrale par :
– le mode Xplan qui permet une analyse simultanée dans 2 plans orthogonaux en temps réel;
– le mode Zoom 3D (± couleur) permettant de visualiser la valve mitrale en vue chirurgicale « en face »;
– la reconstruction multicoupe et la modélisation de la valve mitrale à l’aide de logiciels dédiés (3DQ) pour identifier la localisation précise du prolapsus et ses dimensions pour l’IM primaire ;
• La longueur mobile des feuillets ;
• Le septum inter-atrial pour anticiper la ponction transseptale.
L’ETO nous permet donc d’identifier les difficultés techniques prévisibles, les contreindications relatives à la procédure ou de définir s’il s’agit d’un cas optimal conforme aux critères EVEREST .
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Table des matières
I- INTRODUCTION
II- MATERIELS ET METHODES
1. Population de l’étude
2. Source de données
3. Évaluation pré-MitraClip
4. Déroulement de la procédure
5. Suivi
6. Critère de jugement principal
7. Paramètres étudiés
8. Critères de jugement secondaires
a- Modifications échographiques lors du suivi
b- Comparaison ETT et IRM
c- Analyse du remodelage ventriculaire inverse
9. Analyse statistique
10. Éthique
III- RESULTATS
1. Caractéristiques des patients
a- Caractéristiques cliniques
b- Caractéristiques échographiques
2. Résultats immédiats de la procédure
3. Résultats lors du suivi
a- Fuite résiduelle
b- Critère de jugement principal
c- Test de marche de 6 minutes
4. Résultat principal
5. Résultats secondaires
IV- DISCUSSION
1. Population
2. Résultat de la procédure
3. Résultat principal
4. Comparaison des données ETT et IRM
5. Remodelage ventriculaire inverse
6. Limites
V- CONCLUSION
