Soutenance mémoire
L’Accident Vasculaire Cérébral (AVC) est la seconde cause de mortalité et de morbidité du monde avec plus de 13 millions de nouveaux cas chaque année (1). Un quart des infarctus cérébraux demeurent d’étiologie indéterminée au terme du bilan étiologique initial (2). En 2014, Hart and all (2) ont proposé la définition d’une nouvelle entité d’AVC ischémique (AVCi) de source embolique indéterminée : « Embolic Stroke of Undetermine Source (ESUS)». Cette définition n’est pas synonyme d’AVC « cryptogénique » et exclut plus spécifiquement les AVC lacunaires et les origines macro-vasculaires intracrâniennes. Un AVCi est alors considéré ESUS après exclusion des étiologies microvasculaires, macrovasculaires intra et extra crâniennes et cardio-emboliques majeures. Dans cette population, un des défis principaux est la détection de la fibrillation atriale (FA) infraclinique dont l’incidence pourrait atteindre 25% (4) et dont le traitement repose, en prévention secondaire, sur l’anticoagulation curative permettant de réduire efficacement le risque de récidive (5).
Pour le dépistage de la FA au décours d’un AVCi, les recommandations actuelles préconisent un dépistage séquentiel (class IB), par la réalisation systématique d’enregistrements ECG répétés incluant ECG 12 dérivations, surveillance télémétrée à l’hôpital, et holter ECG pour une durée de 24h à 72h dans les 6 mois qui suivent l’AVC (6–8). A l’issue du bilan étiologique, lorsque un AVCi est considéré de cause embolique indéterminée l’implantation d’un moniteur ECG implantable (MEI) est alors recommandée .
Parmi une population d’ESUS, le risque de récidive sous traitement de référence anti-agrégant plaquettaire (AAP) est élevé, supérieur à 4% par an (9). Il a ainsi été supposé que cette population pourrait tirer un bénéfice à une anticoagulation probabiliste en première intention. Cependant deux grands essais randomisés NAVIGATE ESUS (10) et RE-SPECT ESUS (11) ont comparé l’utilisation d’un traitement anticoagulant oral direct (AOD) à une traitement par AAP dans une population d’ESUS et se sont avérées négatives pour la réduction du risque ischémique, avec de surcroit une augmentation risque hémorragique (10).
Cette absence de bénéfice pourrait être liée aux différents mécanismes emboliques sousjacents. Alors que pour les ESUS d’origine athéromateuse, un traitement par AAP semble plus approprié (12,13), pour les ESUS d’origine cardio embolique, au premier rang desquels ceux liés à une FA infraclinique, un traitement par AOD, pourrait montrer un bénéfice supérieur. Ainsi une population plus spécifique d’ESUS à risque de FA pourrait bénéficier d’une anticoagulant probabiliste. Des études en ce sens sont en cours .
Méthode
Population de l’étude
Nous avons réalisé une étude observationnelle sur une cohorte monocentrique prospective constituée de tous les patients ESUS consécutivement implantés d’un MEI au CHU de la Timone (Marseille) du 01-01-2020 au 31-01-2021. L’ensemble des patients pris en charge pour un AVCi à l’unité neuro-vasculaire (UNV) bénéficiaient d’un bilan étiologique systématique exhaustif, incluant un ECG 12 dérivations à l’admission, un Holter ECG 24 heures précoce (pendant l’hospitalisation initiale), une échographie cardiaque trans thoracique (ETT) et/ou trans œsophagienne (ETO), une IRM cérébrale, et une imagerie des vaisseaux intra et extra crâniens à destinée cérébrale. Au décours, un diagnostic d’ESUS était retenu au cours d’une concertation neuro-rythmologique, en accord avec les critères diagnostiques reconnus. Après consentement des patients, ceux-ci bénéficiaient alors de l’implantation d’un MEI et étaient inclus dans l’étude. Cette implantation était réalisée sous anesthésie locale dans une salle de consultation au cours d’une hospitalisation de jour dédiée. Pour les patients présentant un handicap important, cette implantation pouvait être réalisée, sur décision médicale, directement en chambre au cours de l’hospitalisation initiale pour AVC. Chaque MEI était ensuite connecté en télécardiologie via un transmetteur.
Concernant le diagnostic d’ESUS, en accord avec les recommandations de la société française de neuro vasculaire, le diagnostic était retenu en présence d’un AVCi, non lacunaire (lésion subcorticale < 20mm en IRM, ou 15mm en TDM), non lié à une sténose > 50% des vaisseaux intra ou extra crâniens à destinée du territoire ischémique, non lié à une cause spécifique autre (ex. artérite, dissection, vasospasme/migraine, toxique), non lié à une cause cardio embolique majeure* (Flutter ou FA clinique, thrombus intra cardiaque, dysfonction VG<30%, tumeur intra cardiaque, prothèse valvulaire cardiaque, sténose mitrale serrée, endocardite active ou végétation valvulaire).
En présence d’un foramen ovale perméable (FOP), les critères suivant faisaient suspecter une origine cardio-embolique liée à une FA infraclinique associée : présence de palpitations rapportées par le patient, âge > 50 ans, hyperexcitabilité atriale sur le holter des 24h.
Critères d’éligibilité
Un patient été éligible après diagnostic d’ESUS, s’il était âgé de plus de 18 ans ; en l’absence d’indication d’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateur cardiaque; en l’absence de FOP avant 50 ans sans argument pour une FA infraclinique associée ; en l’absence de grossesse ou d’allaitement en cours ; et si le patient bénéficiait d’une couverture sociale.
Critères de jugement
Le critère de jugement principal était la survenue d’un premier épisode de FA d’une durée supérieure à 30 secondes, identifiée par MEI. Il ne pouvait être retenu qu’un seul évènement par patient. Pour rappel un épisode de FA infraclinique est défini comme un épisode asymptomatique sans antécédent de FA clinique (épisode > 30s documenté par ECG de surface avec intervalles R-R irréguliers, absence de visualisation distincte d’onde P répétées, et en présence d’une activation atriale irrégulière).
Recueil de données
L’ensemble des paramètres suivant étaient collectés au sein d’une base de données anonymisée dédiée.
Profil clinique des patients :
L’âge, le sexe, la taille, le poids, l’indice de masse corporelle (IMC), la fonction rénale (calcul du débit de filtration glomérulaire (DFG) par utilisation de la formule MDRD), les facteurs de risque cardiovasculaires, le score CHA2DS2VASc, les comorbidités (Bronchopneumopathie Chronique Obstructive (BPCO), Syndrome d’Apnées Obstructives du Sommeil (SAOS), Artériopathie Oblitérante des Membres Inférieurs (AOMI), coronaropathie, insuffisance cardiaque (IC) et antécédent d’AVC) ainsi que le traitement habituel (antiagrégant, anticoagulant, antihypertenseurs, hypolipémiant) étaient relevés.
Paramètres neurologiques :
Le score NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) (Annexe 2), le score AS5F (Age and Stroke Severity to find AF), le territoire ischémique (antérieur, cérébral moyen, postérieur, vertébro-basilaire) (schéma 2), la présence d’une atteinte de plusieurs territoires, la présence d’un thrombus endoluminal avec occlusion de tronc artériel cérébral, la réalisation d’une thrombolyse systémique (RTPA) ou d’une thrombectomie mécanique (TM) lors de la prise en charge initiale étaient relevés. Les troncs artériels cérébraux ont été reclassifiés en troncs antérieurs (A. carotide interne, A. cérébrale moyenne, A. cérébrale antérieure) et postérieurs (A. vertébrale, tronc basilaire, A. cérébrale postérieure) pour l’analyse statistique .
Paramètres échocardiographiques
La Fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG), l’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) si septum interventriculaire > 11mm , la dilatation du ventricule gauche (VG) (>65ml/m2 chez la femme, > 74ml/m2 chez l’homme), le volume de l’oreillette gauche (OG) en ml/m2, la fonction diastolique (Vélocité onde e’ latérale < 10cm/s / rapport E/e’(>14), dilatation atriale (>34ml/m2), vélocité IT > 2.8m/s), et la présence ou non d’une valvulopathie sévère étaient relevés. Une dysfonction systolique était retenue si la FEVG était < 50%. Une dysfonction diastolique était retenue selon les critères de l’E. Heart J 2016 (16)si 3 critères sur 4 (sus mentionnés) étaient présents. En cas de données manquantes sur l’ETT initiale, les informations complémentaires pouvaient être recueillies auprès du cardiologue traitant ou bien le patient était reconvoqué au cours du suivi pour réalisation d’une nouvelle ETT.
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Table des matières
A – Introduction
B- Méthode
1- Population de l’étude
2- Critères d’éligibilité
3- Critères de jugement
4- Recueil de données
5- Suivi des patients
6- Analyse statistique et éthique
C- Résultats
3- Données démographiques
4- Analyse univariée
5- Analyse multivariée
D- Discussion
Limites
E- Conclusion
F- Schémas, figures et tableau
Schémas 1 et 2 : Vascularisation des territoires cérébraux
Schéma 3 : Télésurveillance
Figure 1 : Délai de survenue du 1er épisode de FA > 30s
Figure 2 : Flow chart
Tableau 1 : (Partie 1-2-3)
Figure 3 : Courbes ROC et valeurs seuils des variables continues
Figure 4 : Résultat de l’analyse multivariée après régression logistique
G- References
H- Annexes
I- ABREVIATIONS
