Soutenance mémoire
Le cycle de la réplication virale
Les cellules cibles du virus La première cellule cible est le lymphocyte TCD4+ mémoire, mais aussi les macrophages et les monocytes ou d’autres cellules telles les cellules dendritiques, les cellules de Langherans et les cellules micro-gliales du cerveau. Ces cellules, souvent présentatrices d’antigènes jouent un rôle important de réservoirs viraux, de dissémination et d’entrée du virus dans l’organisme. Dans d’autres cellules, les virus sont simplement emprisonnés sans se répliquer. C’est le cas par exemple des cellules folliculaires dendritiques présentes dans les centres germinatifs des ganglions.
Les étapes de la réplication virale [1]
Fusion virus/cellule : Le virus entre en contact avec une protéine CD4 par l’intermédiaire de sa glycoprotéine gp120, ce qui entraine des modifications de la forme des protéines et permet à la gp120de se fixer sur un corécepteur (CCR-5 porté par les macrophages ou le CXCR-4 des lymphocytes T). Cette fixation démasque la protéine gp41 qui permet la fusion de l’enveloppe virale avec celle de la cellule (lymphocyte T4). L’ARN pénètre alors dans la cellule.
La ‘’reverse transcription’’ : L’ARN viral libéré est transcrit en ADN par la reverse transcriptase dans le cytoplasme et les molécules d’ADN pourront pénétrer dans le noyau en association avec la protéine Vpr. Au cours de cette étape la RT commet de nombreuses erreurs lors de la fabrication de l’ADN qu’on appelle des mutations (1erreur pour 10 4). La population virale ainsi produite est très hétérogène.
L’intégration dans le noyau : A l’intérieur du noyau, l’ADN linéaire d’origine virale s’intègre dans l’ADN cellulaire grâce à l’intégrase virale. L’intégration peut avoir lieu en dehors de toute synthèse d’ADN par la cellule. Une cellule au repos peut donc être infectée au même titre qu’une cellule en période d’activité. Tant que la cellule vit, l’ADN viral reste intégré dans le noyau. Si la cellule se duplique, chacune des cellules-filles sera porteuse d’une copie de l’ADN viral.
Transcription de l’ADN en ARN : A un moment, sans que ce phénomène soit clairement expliqué (rôle des gènes régulateurs), la transcriptase de l’ADN en ARN commence. L’ARN produit à plusieurs destinations :
Synthèse de protéines virales : Des séquences d’ARN sont excisées/épissées et deviennent des ARNm qui sont traduits en protéines par la machine enzymatique de la cellule (ribosomes, appareil de golgi, etc.).
La cellule va synthétiser: Des glycoprotéines d’enveloppe. Le précurseur est la protéine gp160 qui donnera (après clivage par une protéase cellulaire) le gp120, le gp41TM qui migrent, puis s’intègrent dans la membrane de la membrane de la cellule (cellule porteuse de gp120 à sa surface devient repérable par le système immunitaire à ce stade), Des protéines de la capside sous forme de précurseurs indifférenciés (protéines GAG et GAG-POL), sorte de protéines géantes qui vont s’amarrer à la face interne de la membrane cellulaire. C’est à ce stade que la protéase virale se ’’détache’’ de la GAGPOL protéine (par un phénomène d’auto clivage) et va cliver à son tour les précurseurs GAG et GAG-POL.
Formation de virions : Tous ces éléments se rapprochent les uns des autres. L’ARN s’encapside. Le processus de maturation, piloté par la protéase virale va durer jusqu’à l’assemblage définitif de la capside. Le niveau virion ‘’bourgeonne’’ et finit par se détacher de la cellule en emportant un fragment de membrane cellulaire avec ses gp120 incorporées. Il faut noter qu’un grand nombre de ‘’particules ratées’’ sont produites : virus incomplets sans matériel génétique (donc non infectants).
Histoire naturelle de l’infection à VIH
L’infection par le VIH induit un déficit progressif du système immunitaire conduisant à l’apparition d’infections opportunistes et de néoplasies caractérisant le SIDA clinique, quoique la vitesse de progression de la maladie soit très variable, durée médiane séparant le contact infectant des premiers signes du SIDA est de 10 ans. Les manifestations cliniques de l’infection par le VIH se repartissent de l’infection aigue aux manifestations de déficit immunitaire évolué avec des infections opportunistes en passant par le portage asymptomatique. L’évolution spontanée de l’infection VIH peut être divisée en trois phases :
– la phase aigue ou primo infection, qui dure en moyenne 3 à 12 semaines.
– la phase asymptomatique ou d’infection chronique, qui dure plusieurs années, caractérisée par une latence clinique mais sans latence virologique.
– la phase maladie ou symptomatique finale, qui dure quelques mois à peu d’années.
Durant ces trois phases, il n’y a jamais de latence virale et le VIH se réplique activement à un niveau élevé durant la phase aigue, à un niveau plus faible mais continu principalement dans les organes lymphoïdes durant la phase chronique, suivie d’une recrudescence de la réplication durant la phase finale. Cette virémie massive durant la primo- infection expose à un risque majeur de transmission sexuelle ; au décours de cette phase, la réponse immune vis-à-vis du virus permet de contrôler partiellement et pour une durée variable la réplication virale.
Prise en charge psycho-sociale
Cette prise en charge débute par le counseling pré-test et se poursuit toute la vie. Dans le contexte Africain, il se poursuit même au-delà du décès du malade dans le cadre de la lutte contre certaines pratiques traditionnelles telles que le Lévirat et le sororat [18]. Ilvise à obtenir un consentement libre et éclairé du patient pour une réussite optimale de la prise en charge. Durant cette phase, toutes les informations relatives au VIH sont fournies au patient pour l’aider à vivre positivement avec le VIH. Ce sont essentiellement le mode de contamination du VIH, l’évolution de l’infection, les stratégies thérapeutiques actuelles, les décisions à prendre dans le cadre des couples et enfin l’importance d’un changement de comportement.
Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
Les INNTI sont une classe différente des analogues nucléosidiques, puissants et très sélectifs, inactifs sur le VIH2, leur activité s’exerce au niveau d’une poche hydrophobe située à proximité du site catalytique de l’enzyme, il en résulte une perte de flexibilité de la transcriptase altérant sa capacité à synthétiser l’ADN. Il existe des interactions médicamenteuses entre les INNTI et les autres ARV qui peuvent interférer avec l’efficacité antirétrovirale d’une stratégie. Les mutations conférant une résistance de haut niveau à une molécule sont acquises assez facilement s’il persiste une réplication virale, cette résistance est complètement croisée entre les différents INNTI.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: REVUE DE LA LITTERATURE
1. Rappels sur l’infection à VIH/SIDA
1.1.Définition
1.2.Epidémiologie
1.2.1. Situation globale de l’infection à VIH dans le monde
1.2.2. En Afrique au sud du Sahara
1.2.3. Au Sénégal
2. Physiopathologie
2.1. Le virus
2.2. Le cycle de la réplication virale
2.2.1. Les cellules cibles du virus
2.2.2. Les étapes de la réplication virale
2.2.3. Les réponses immunes à la réplication virale
2.2.4. Conséquences de la réplication virale et échappement au contrôle par le système immunitaire
3. Mode de transmission du VIH
3.1.Transmission sexuelle
3.2.Transmission par le sang et ses dérivés
3.3.Transmission mère-enfant(TME)
4. Histoire naturelle de l’infection à VIH
4.1. Les manifestations de la Primo infection
4.1.1. Manifestations cliniques
4.1.2. Les manifestations biologiques
4.2.Manifestations à la phase chronique
4.3.Manifestations au stade sida
4.4.Classification du VIH
5. Diagnostic de l’infection à VIH
5.1.Diagnostic indirect
5.1.1. Test de dépistage
5.1.2. Tests de confirmation
5.2.Diagnostic direct
5.2.1. Test de détection de l’antigène p24
5.2.2. Détection du matériel génétique viral
5.2.3. Isolement du virus
6. Prise en charge de l’infection à VIH
6.1.Buts
6.2.Prise en charge psycho-sociale
6.3.Prise en charge nutritionnelle
6.4.Prise en charge vaccinale
6.5.Prise en charge médicale
6.5.1. La consultation initiale
6.5.2. Consultations ultérieures
6.6.Prise en charge des infections opportunistes (IO)
6.7.Prise en charge par les ARV
6.7.1. Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse
6.7.2. Les inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
6.7.3. Les inhibiteurs de la protéase(IP)
6.7.4. Les nouveaux médicaments antirétroviraux
6.8.Indications
6.9.Principaux protocoles thérapeutiques
6.9.1. Schéma de première ligne
6.9.2. Schéma de deuxième ligne
6.9.3. Les associations utilisées en deuxième intention
6.10. Prévention de l’infection à VIH
6.10.1. Mesures générales
6.10.2. Prévention de la transmission mère-enfant
6.10.3. Prise en charge des accidents d’exposition au sang ou au sexe
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
1. cadre d’étude
1.1.Présentation du centre de traitement ambulatoire (CTA)
1.1.1. Description des lieux
1.1.2 Le personne
2. Malades et méthodes
2.1. Type et période d’étude
2.2 Critères d’inclusion
2.3. Critères de non inclusion
2.4. Saisie et analyse des données
2.5. Contraintes et limites de l’étude
3 étude descriptive
3.1. Aspects épidémiologiques
3.1.1. Répartition de la population selon les années
3.1.2. Répartition de la population d’étude selon le sexe
3.1.3. Répartition de la population d’étude selon l’âge
3.1.4. Répartition de la population d’étude selon la situation et le régime matrimoniaux
3.1.5. Répartition de la population d’étude selon l’origine géographique
3.1.6. Répartition de la population d’étude selon la connaissance de la voie de transmission du VIH
3.1.7. Répartition de la population d’étude selon le niveau d’étude
3.1.8. Répartition de la population d’étude selon la profession
3.1.9. Répartition de la population d’étude selon une notion de référence
3.1.10. Répartition de la population selon le statut de l’agent de santé référant
3.1.11. Répartition de la population d’étude selon la structure d’origine de l’agent de santé
3.1.12. Répartition de la population d’étude selon itinéraire thérapeutique
3.2. Aspects cliniques
3.2.1. Répartition de la population d’étude selon les motifs de dépistage
3.2.2. Répartition de la population d’étude selon les signes cliniques généraux
3.2.3. Répartition de la population d’étude selon les signes cliniques fonctionnels
3.2.4. Répartition de la population d’étude selon la présence d’affections opportunistes à localisation pulmonaire
3.2.5. Répartition de la population d’étude selon la présence d’affections opportunistes à localisation digestive
3.2.6. Répartition de la population d’étude selon la présence d’affections opportunistes à localisation neurologique
3.2.7. Répartition de la population d’étude selon la présence d’affections opportunistes cutanées
3.2.8. Répartition de la population d’étude selon le nombre d’affections opportunistes
3.2.9. Répartition de la population d’étude selon le clinique stade OMS
3.3. Aspects paracliniques
3.3.1. Répartition de la population d’étude selon le taux de CD4+
3.3.2. Répartition de la population d’étude selon le profil sérologique
3.3.3. Répartition de la population d’étude selon le taux de globules blancs, de lymphocytes et d’hémoglobine
3.3.4. Répartition de la population d’étude selon le taux d’hémoglobine en fonction du sexe
3.3.5. Répartition de la population d’étude en fonction du sexe selon le taux de LT CD4+
3.3.6. Répartition de la population d’étude selon la catégorie CDC
3.4. Aspects thérapeutiques
3.4.1. Répartition de la population d’étude selon la mise sous traitement ARV
3.4.2. Répartition de la population d’étude selon les molécules utilisées
3.4.3. Répartition de la population d’étude selon la présence d’effets indésirables
3.5. Aspects évolutifs
4 Etude analytique
4.1. Evolution de la population d’étude selon les aspects épidémiologiques
4.1.1. Evolution de la population d’étude selon le sexe
4.1.2. Evolution de la population d’étude selon la tranche d’âge
4.1.3. Evolution de la population selon la situation matrimoniale
4.1.4. Evolution de la population d’étude selon l’origine géographique
4.1.5. Evolution de la population d’étude selon la connaissance du mode de transmission
4.1.6. Evolution de la population d’étude selon le niveau intellectuel
4.1.7. Evolution de la population d’étude selon la profession
4.1.8. Evolution de la population d’étude selon une notion de référence
4.1.9. Evolution de la population d’étude selon le statut de l’agent de santé référant
4.1.10. Evolution d la population d’étude selon la structure de provenance de l’agent de santé référant
4.1.11. Evolution de la population d’étude selon itinéraire thérapeutique
4.1.12. Evolution de la population d’étude selon les motifs de dépistage
4.2 Evolution de la population d’étude selon les aspects cliniques
4.2.2. Evolution de la population d’étude selon la présence de symptômes
4.2.3. Evolution de la population d’étude selon la présence de signes généraux
4.2.4. Evolution de la population d’étude selon la présence de signes fonctionnels
4.2.5. Evolution de la population d’étude selon la présence d’infections opportunistes pulmonaires
4.2.6. Evolution de la population d’étude selon la présence d’infections opportunistes digestives
4.2.7. Evolution de la population d’étude selon la présence d’infections opportunistes neurologiques
4.2.8. Evolution de la population d’étude selon la présence d’infections opportunistes cutanées
4.2.9. Evolution de la population d’étude selon le nombre affections opportunistes
4.2.10. Evolution de la population d’étude selon le stade clinique OMS
4.3.Evolution de la population d’étude selon les aspects paracliniques
4.3.1. Evolution de la population selon le taux CD4+
4.3.2. Evolution de la population d’étude selon le profil sérologique VIH
4.3.3. Evolution de la population d’étude selon le taux de globules blancs
4.3.4. Evolution de la population d’étude selon le taux d’hémoglobine
4.4.Evolution de la population d’étude selon les aspects thérapeutiques
4.4.1. Evolution de la population selon la mise sous traitement ARV
4.4.2. Evolution de la population d’étude selon la molécule ingérée
4.4.3. Evolution de la population d’étude selon la population d’étude
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
1.1.Le sexe
1.2.L’âge
1.3.La situation matrimoniale
1.4.Origine géographique
1.5.La profession
2. Aspects cliniques
2.1.Les motifs de dépistage
2.2.Les signes cliniques
2.3.Le nombre d’affections opportunistes
3. Les aspects paracliniques
3.1.Le profil sérologique
3.2.Le taux de lymphocytes T CD4
3.3.Le taux d’hémoglobine
4. Les aspects évolutifs
5. Les facteurs prédictifs de décès
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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