Soutenance mémoire
Le Sénégal a fait de la participation à l’effort de santé le moteur du système de santé des districts depuis 1976 (expérience de Pikine). A cet effet, un guide pour la participation à l’effort de santé a vu le jour. Ce document décrit le processus et les principes de mise en œuvre de la participation des populations à l’effort de santé. Depuis cette date, les médicaments sont vendus au niveau des structures sanitaires publiques. Aussi, afin de pouvoir bénéficier des services de ces structures, l’achat d’un ticket subventionné est obligatoire. La gestion et la vente des médicaments essentiels est faite par les comités de santé selon les normes fixées dans le guide de la participation à l’effort de santé.
La disponibilité des médicaments essentiels et des produits pharmaceutiques est cruciale pour améliorer et pour conserver la santé de ces populations. Pour atteindre cet objectif, la stratégie de l’Initiative de Bamako (IB) a été élaborée en 1987 au Mali et mise en place au Sénégal de façon progressive à partir de 1991. Le décret 92-118 portant organisation des comités de santé a contribué à la consolidation de l’I.B. L’I.B. a permis de renforcer la disponibilité des médicaments essentiels et la gestion des recettes issues de la vente des médicaments et des tickets de consultation. Un modèle de répartition des recettes a été recommandé à toutes les structures publiques par le Ministère de la santé. Ce modèle insiste sur l’importance de la protection du médicament en recommandant l’ouverture de deux comptes bancaires dont l’un pour l’argent tiré de la vente des médicaments essentiels et l’autre pour l’argent de la vente des tickets. Le circuit d’approvisionnement en médicaments essentiels a été bien élaboré ainsi que des outils et les règles de gestion. De 1991 à 1994, la marge bénéficiaire officiellement acceptable était de 10 %, mais en 1994, une directive ministérielle a fixé la limite maximale du taux de majoration sur le prix d’achat des médicaments essentiels à 50 % (Prix de vente = Prix d’achat + X ; X ≤ 50 % = Prix d’achat).
Au Sénégal, un réel effort a été fourni afin d’améliorer l’accessibilité géographique et financière aux médicaments essentiels au profit des populations par la construction dans toutes les régions, de centres de santé et de postes de santé où il existe des médicaments essentiels sous leur forme générique. Il existe un réseau dense de distribution des médicaments essentiels qui respecte la liste des médicaments par niveau. La Pharmacie Nationale d’Approvisionnement fournit des médicaments aux pharmacies régionales qui, à leur tour, approvisionnent les dépôts de pharmacie des districts, lieux d’approvisionnement des dépôts des postes de santé. Au niveau des postes de santé, il y a aussi des dépôts pour l’approvisionnement des cases de santé.
GENERALITES
GEOGRAPHIE ET POPULATION DU SENEGA
Pays sahélien, situé à l’extrémité Ouest du Continent africain, le Sénégal s’étend sur une superficie de 192.722 km2 et partage ses frontières au Nord avec la Mauritanie, à l’Est avec le Mali, au Sud avec la Guinée et la GuinéeBissau. Un autre pays souverain, la Gambie est situé dans la partie australe du territoire sénégalais. Pays plat, le relief le plus élevé ne dépasse guère 130 mètres d’altitude à l’exception, des montagnes du Fouta Djallon, dans la partie du Sud-Est. Trois fleuves parcourent le pays : le fleuve Sénégal (long de 1700 km), le Fleuve Gambie (750 km) et le fleuve Casamance (300 km). Le pays connaît une saison sèche, qui va du mois de novembre à juin, et une saison des pluies, qui couvre la période de juillet à octobre.
Le Sénégal est divisé en 11 régions administratives et 33 départements. La population sénégalaise est estimée à 9,3 millions d’habitants en 1999 et les jeunes âgés de moins de 20 ans en constituent 58 %. Elle est musulmane à 94 % et composée de groupes ethniques que sont les Wolofs et Sérères (58 %), les Peuls et les Toucouleurs (23 %) et les diolas, balantes, bassaris et mandingues représentant 19 %.
INITIATIVE DE BAMAKO
Définition et rappels historiques
En mai 1977, lors de la 30ème Assemblée Mondiale de la Santé à Genève, les Etats membres de l’OMS se sont fixés pour objectif la « Santé pour tous d’ici l’an 2000 ». En septembre 1978, les 134 pays représentés à la conférence internationale de Alma-Ata portant sur les Soins de Santé Primaires (SSP) ont tous reconnu que ces derniers étaient un moyen pouvant permettre d’atteindre cet objectif dans le cadre de leur propre développement socio-économique et dans le cadre d’une esprit de justice sociale [10] Au cours de cette même conférence, l’accent a été mis sur la participation de la communauté à l’effort de santé [7]. Parmi les 8 composantes minimales des SSP retenues à Alma-Ata figure la fourniture des médicaments essentiels [3]. L’utilisation des ME comme 8ème composante des SSP et le relancement par l’OMS en 1981 de ce programme étaient largement justifiés par le fait que pendant cette période dans la région africaine, l’approvisionnement et l’accessibilité des médicaments posaient d’énormes difficultés. Entre autres problèmes identifiés à ce niveau, on peut citer :
– une pénurie quasi-permanente en médicaments ;
– la lenteur constatée dans la mise en œuvre des SSP ;
– l’utilisation irrationnelle et la mauvaise gestion de la multitude de médicaments sous forme de spécialités importées à un coût très élevé par rapport à leurs correspondants génériques ;
– l’absence d’un contrôle de qualité de médicaments importés dans la plupart des pays africains ;
– l’insuffisance des budgets des Etats alloués à l’acquisition des médicaments ;
– une tendance à défavoriser l’acquisition des médicaments dits « essentiels » au profit de produits dont la vente est libre. Enfin, les systèmes de santé de ces pays étaient davantage orientés vers la médecine élitiste, de haute technicité très onéreuse, accessible uniquement à la minorité des nantis [6].
Tout cet ensemble de facteurs a contribué à provoquer la désertion des malades des structures sanitaires publiques face à la détérioration de la qualité des soins et services ; et ceci a pour conséquences graves :
– la perte de crédibilité des structures sanitaires publiques ;
– le développement d’un marché parallèle de vente sauvage et illégale de médicaments non contrôlés [5] ;
– une tendance naturelle des populations à se tourner vers la médecine parallèle ;
– et enfin, le découragement du personnel socio-sanitaire (PSS) qui n’arrive plus à jouer son rôle face à l’état de déliquescence du système.
C’est pourquoi l’OMS a décidé d’apporter son appui financier et technique, par l’entreprise de son programme d’action en développant la stratégie de l’I.B. pour aider les pays désireux d’accélérer la mise en œuvre des SSP. Ainsi, la direction régionale de l’OMS pour l’Afrique, après avoir dépêché une mission de consultation dans les différents pays de la région pour un diagnostic de la situation des médicaments, y lança le programme des ME. Outre sa collaboration sur le terrain, le programme d’action a joué un rôle primordial en préconisant d’améliorer les soins de santé et d’instaurer une plus grande équité sociale [14]. C’est dans cet optique que, depuis 1997, une liste modèle OMS est mise à jour tous les deux ans; chaque pays étant appelé à élaborer sa propre liste de médicaments essentiels (ME). Beaucoup d’autres institutions de développement et de secours ont maintenant intégré l’Initiative de Bamako (I.B.) à leur système de santé. Un nombre croissant de pays mettent sur pied des politiques pharmaceutiques nationales complètes, dont les objectifs sont clairement définis et qui réunissent les diverses composantes de l’approvisionnement en médicaments et leur utilisation dans le cadre de l’I.B.
D’une façon générale, ces politiques tiennent compte des éléments suivants :
– la législation nécessaire à l’innocuité et l’efficacité des médicaments ;
– la réglementation du marché et de la distribution ;
– la centralisation de l’approvisionnement fondée sur la liste nationale des ME ;
– une information à des fins non commerciales concernant les médicaments ;
– enfin, l’éducation des prescripteurs et du public à l’utilisation rationnelle des ME. L’objectif que s’est assigné cette nouvelle stratégie est :
– d’avoir des soins de qualité accessibles à tous ;
– une amélioration substantielle de la couverture sanitaire ;
– une application effective des soins essentiels (SMI/PF, PEV, etc..) .
Malheureusement, la dégradation de la situation économique et sociale dans les pays en développement nuit considérablement au bon fonctionnement de programmes efficaces opérants et durables. Le secteur public a été le plus atteint et l’accès universel aux soins est sérieusement compromis et c’est dans la poursuite de la réflexion dans le cadre du vaste mouvement en faveur de l’accélération des SSP pour l’amélioration des performances et des résultats que s’inscrit cette nouvelle stratégie de santé dite « Initiative de Bamako ». Conçue par le FISE et l’OMS, l’I.B. a pour base la résolution AFR/RC.3/R6 adoptée par les ministres de la santé de la région africaine lors de la 37ème Session du Comité Régional de l’OMS tenue à Bamako au Mali en Septembre 1987 et la recommandation E.ICEF/P/L40 du Conseil Exécutif du FISE [3].
Cette recommandation sollicitait l’OMS et le FISE en vue de contribuer à l’accélération de la mise en œuvre des SSP au niveau du district en accordant la priorité aux femmes et aux enfants. Les chefs d’Etat et de gouvernement de l’OUA y ont souscrit au cours de la 48ème Session Ordinaire qui s’est tenue à Addis-Abeba en Ethiopie du 19 au 23 Mai 1988 [3]. Au Sénégal, l’adoption d’une telle approche de la santé pouvait à priori se concevoir du fait de l’existence d’un cadre optimal pouvant faciliter son essor. Ce cadre est défini par la politique globale de développement instituée par la loi n°72.025 du 18 Avril 1972 portant réforme de l’administration territoriale et locale [3]. Les quatre objectifs que s’est fixées cette réforme est de promouvoir :
– la participation responsable des populations ;
– la déconcentration des pouvoirs ;
– la décentralisation ;
– la régionalisation du plan.
Le Sénégal, au regard des dispositions internationales contenues dans les textes fondamentaux telles que la déclaration universelle des droits de l’homme, la charte de l’OUA, le pacte international relatif aux droits économiques et sociaux, la déclaration des chefs d’Etat de l’OUA (Santé égale base du développement), la charte du développement sanitaire de la région africaine d’ici l’an 2000, a adopté la stratégie des SSP préconisée par l’OMS ainsi que l’I.B. [3] . Au-delà des textes à caractère constitutionnel et international, le Sénégal s’est également doté de deux documents de base organisant la participation des populations à l’effort de santé à savoir :
– participation des populations à l’effort de santé ; principe et directives pédagogiques promulgués en Juillet 1991 ;
– la circulaire n°1322 du 02 Mars 1992 du MSPAS relative à l’organisation de la collecte et de la gestion des recettes tirées de la vente des médicaments dans le cadre de l’application de l’I.B. [14]
Dans la perspective de satisfaire les besoins fondamentaux et de ce que le concept de santé pour tous pouvait signifier dans l’impulsion de la croissance économique et le développement, le Sénégal a plus récemment préparé et élaboré à l’aide de ses partenaires, une déclaration de la politique nationale de santé (PNS) qui s’inscrit sur un certain nombre de facteurs prioritaires et de réformes importantes. Dans le cadre de la dimension sociale de l’ajustement structurel, un important programme de la Direction de la Prévision, de la Statistique et des Ressources Humaines (PDRH) a pris en charge les différentes réformes issues de la PNS. Parmi ces réformes, on peut citer :
– la restructuration du système de santé du pays en 45 districts ou unités opérationnelles ;
– l’élaboration des plans de développement des districts sanitaires (PDDS) et des plans régionaux de développement sanitaire (PRDS) ;
– la restructuration du système d’approvisionnement des formations sanitaires en médicaments et produits essentiels ;
– la réforme du cadre juridique régissant les CS ;
– l’intégration des écoles de formation ;
– l’intégration des programmes nationaux dans les plans avec priorité à la santé maternelle et infantile y compris la Planification Familiale ;
– une politique plus adéquate des ressources humaines ;
– la restructuration de la PNA [11] ;
– la réflexion sur l’autonomie des hôpitaux ;
– la restructuration du budget du MS et le problème du financement de la santé au Sénégal.
Ainsi donc, le Sénégal, après avoir réaffirmé sa totale adhésion à l’I.B. au même titre que tous les autres Etats de la région africaine de l’OMS pendant la 39ème session du comité régional de l’OMS tenue à Niamey au Niger en Septembre 1989, a entrepris en octobre 1989 une mission de consultation dans les différentes régions du pays pour permettre de collecter le plus de données possibles sur le terrain en vue de la finalisation de la liste des ME et de l’élaboration d’un programme de mise en œuvre de l’I.B. C’est ainsi que l’I.B. a démarré dans certaines régions du pays. Cependant, pour mieux suivre le développement de cette stratégie et pouvoir au fur et à mesure corriger les erreurs et les déviations éventuelles dans son application, trois districts tests ont été sélectionnés (Bignona, Matam et Podor) [18]. Le début de la mise en œuvre de l’IB dans les autres localités fut rendu possible grâce à l’arrivée en 1991 d’un important don de médicaments offert par le Gouvernement Suisse au Sénégal. Ce qui a permis à l’ensemble des structures sanitaires du pays de disposer de la dotation initiale pour démarrer l’I.B. Ce fut ainsi le cas pour le département de Pikine et ses trois districts (Pikine, Guédiawaye et Mbao), berceau de la participation des populations à l’effort de santé.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CADRE D’ETUDE : LE SENEGAL
I – GEOGRAPHIE ET POPULATION DU SENEGAL
II – INITIATIVE DE BAMAKO
II.1. – Définition et rappels historiques
II.2. – Buts et objectifs
II.3. – Principes directeurs de l’Initiative de Bamako
II.4. – Etapes fondamentales de l’application pratique de la politique des médicaments essentiels et de l’Initiative de Bamako
II.4.1. – Sélection des médicaments essentiels
II.4.2. – Acquisition des médicaments essentiels
II.4.3. – Distribution des médicaments essentiels
II.4.4. – Utilisation des médicaments essentiels
II.4.5. – Le recouvrement du coût des médicaments
III – MEDICAMENTS ESSENTIELS
III.1. – Le concept des médicaments essentiels
III.2. – Avantages
III.3. – Un concept mondial
III.4. – Le concept des médicaments essentiels est adapté aux défis actuels
III.5. – La sélection des médicaments essentiels
III.6. – Critère de sélection
III.7. – Comment établir une liste nationale de médicaments essentiels
III.8. – Comment mettre en oeuvre une liste nationale de médicaments essentiels
III.9. – La liste modèle OMS des médicaments essentiels
IV – SITUATION SOCIO-ECONOMIQUE DU SENEGAL
V – LES REFORMES DU SYSTEME DE SANTE
A – LA REFORME HOSPITALIERE
1 – Principes fondateurs
2 – Stade d’avancement actuel
B – LA REFORME DE LA PHARMACIE
1 – Disponibilité en médicaments : le circuit d’approvisionnement public
2 – Accessibilité des médicaments : le marché et la politique des prix
3 – Le secteur privé et le développement des génériques
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I – BUT ET OBJECTIFS
I.1. – But
I.2. – Objectifs
I.2.1. – Objectif général
I.2.2. – Objectifs spécifiques
II – METHODOLOGIE
II.1. – Type d’enquête
II.2. – Choix de l’échantillon d’étude
II.3. – Taille de l’échantillon
II.4. – Recueil des données
II.4.1. – Phase préparatoire
II.4.2. – Sources de recueil des données
II.4.3. – Collecte des données
II.5. – Difficultés rencontrées
III – RESULTATS
III.1. – Gérant de dépôt de Pharmacie
III.1.1. – Identification des dépositaires
III.1.2. – Connaissance sur les médicaments essentiels
III.1.3. – Fonctionnement
III.1.4. – Perception
III.2. – Agent de santé
III.2.1. – Connaissance de l’Initiative de Bamako
III.2.2. – Perception de la stratégie de l’Initiative de Bamako
III.3. – Les élus locaux
III.4. – Les membres du comité de santé
III.4.1. – Fonction du membre interrogé
III.4.2. – Durée d’exercice selon la responsabilité dans le comité de santé
III.4.3. – Sensibilisation sur l’Initiative de Bamako
III.4.4. – Participation aux réunions du comité de gestion du comité de santé
III.5. – Les bénéficiaires
III.5.1. – Répartition des enquêtés selon les districts sanitaires
III.5.2. – Répartition des enquêtés selon les régions
III.5.3. – Répartition des bénéficiaires suivant le type de structure fréquentée et la zone
III.5.4. – Temps mis pour atteindre la structure
III.5.5. – Motifs de consultation
III.5.6. – Raisons évoquées du non achat des médicaments
III.5.7. – Avis des bénéficiaires sur les prix des médicaments essentiels
III.5.8. – Examen de l’ordonnance
IV – DISCUSSION
CONCLUSION- RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
