Facteurs liés aux conditions d’exécution des procédures de soins

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Critères épidémiologiques

Prévalence

C’est le nombre de patients infectés, ou d’épisodes infectieux, pour 100 patients présents dans un établissement ou une unité de soins, à un instant donné.

Incidence cumulative

C’est le nombre de nouveaux patients infectés, ou de nouveaux cas d’épisodes infectieux, pour 100 patients suivis sur une période définie. Cette période varie selon la population de patients concernée : elle est de 30 jours en général pour les infections du site opératoire, alors que pour les autres types d’IN, elle se réfère à la durée d’hospitalisation [12,13].

Incidence des infections nosocomiales (IN)

La fréquence des infections nosocomiales est assez élevée et varie d’un pays à un autre. Des études ont montré que ces infections touchent aussi bien les pays riches que les pays pauvres même si leur fréquence est inversement proportionnelle à leur état de développement économique [2,14]. En effet, selon l’OMS, environ 1,4 million de patients contractent une IAS chaque jour. Aux États Unis, le Centre pour le contrôle et la prévention des maladies (CDC) estime que 1,7 million d’IAS ont entrainées 99 000 décès chaque année ce qui les classe parmi les 10 principales causes de décès [15, 16, 2].
En France, toutes pathologies confondues, la fréquence des infections nosocomiales est estimée à 8 % et peut atteindre 30 % dans les unités de réanimation ; 40 à 50 % des états septiques graves hospitaliers sont d’origine nosocomiale [14]. En 2012, selon une enquête nationale de prévalence (ENP) réalisée en France, la prévalence des IN était de 5,6 %. Les types d’infections les plus fréquents étaient l’infection des voies urinaires, la pneumopathie, l’infection du site opératoire et les bactériémies. Les principaux micro-organismes responsables de ces infections étaient Escherichia coli (17,6 %), Staphylococcus aureus (38,1%) et Pseudomonas aeruginosa [17, 18].
A l’hôpital Principal de Dakar, un rapport d’analyse des données d’enquête de prévalence un jour donné des IN sur 6 ans (de 2006 à 2010) a rapporté une prévalence moyenne de 4,24 % [20].

Physiopathologie

Origine des germes

Nous distinguons 4 origines de l’infection hospitalière [21, 22].

La flore saprophyte du malade lui-même :

La flore subit au cours des cinq premiers jours de l’hospitalisation des modifications qualitatives. Les bactéries à Gram négatif (entérobactéries, P. aeruginosa) et les levures (Candida) remplacent les cocci à Gram positif ou les anaérobies. Ces saprophytes ainsi modifiés colonisent des sites préférentiels du malade qui seront le siège de l’infection hospitalière : urine, plaie chirurgicale, parenchyme respiratoire [21, 23].

Le personnel soignant médical et paramédical :

Le personnel soignant est un facteur déterminant dans les disséminations de l’infection à partir du patient colonisé ou déjà infecté. Plus rarement, le personnel peut-être lui-même porteur d’une infection après avoir été colonisé, soit par l’environnement matériel, soit par une infection cutanée staphylococcique même mineure ou des voies aériennes supérieures d’étiologie virale (influenza, para influenza) [24, 25].

Le patient infecté ou simplement colonisé

C’est un facteur aussi déterminant que le personnel soignant et est à l’origine de la colonisation du personnel soignant et accessoirement de l’environnement [25, 26].

L’environnement

L’environnement comprend entre autres les divers appareillages d’assistance respiratoire (l’humidificateur, respirateur…), les lavabos, les instruments à visée diagnostique ou de soins (stéthoscopes, tensiomètres…), les liquides perfusés et les tubulures, la nourriture et l’air ambiant [25, 27]. Dans le cadre d’un programme de prophylaxie, il doit être considéré comme moins déterminant que les trois autres origines. Il peut être contaminé par le personnel ou par le patient.

Voies de transmission

Trois modes de transmission ont été décrits :

Voie endogène

Le malade s’infecte avec ses propres germes lors d’un acte invasif (porte d’entrée) et /ou en raison d’une fragilité particulière (traitement antibiotique, état d’immunosuppression). On parle d’auto-infection (figure 1) [26].
Exemples :
– Un patient sous respiration artificielle peut déclarer une pneumonie due à un germe provenant de son propre tube digestif et qui a pu remonter jusqu’aux voies respiratoires.
– Un patient porteur d’une sonde urinaire peut déclencher une infection urinaire avec des germes de son propre tube digestif remontant le long de la sonde.
– Une opération de l’intestin grêle ou du colon qui contient de nombreux germes, peut disséminer ceux-ci lors de l’incision de l’organe et déclencher une infection post opératoire

Voie exogène

Les germes incriminés sont acquis à partir de l’environnement du malade selon deux modes d’infections : l’hétéro-infection et la xéno-infection [26].
 L’hétéro-infection (entre malades via le personnel)
On parle d’hétéro-infection lorsqu’un agent infectieux est transmis d’un malade à l’autre par les mains ou les instruments de travail du personnel médical ou paramédical.
 La xéno-infection ( extra hospitalière)
C’est une infection qui sévit sous forme endémique ou épidémique dans la population extra hospitalière. Les agents infectieux sont importés à l’hôpital par le malade, le personnel soignant, les visiteurs qui en sont atteints ou qui sont en phase d’incubation. Ils se transmettent par voie aérienne, par contact direct ou indirect [26].
 L’exo-infection ( via le matériel non stérilisé)
Cette infection est liée à des avaries techniques (stérilisation inefficace, filtre à air non stérile, eau polluée…etc.). Les matériels toujours plus nombreux à usage médical, paramédical ou domestique sont utilisés auprès des malades. Ils sont susceptibles d’être contaminés et provoquent des infections nosocomiales souvent épidémiques [26].

Facteurs liés à l’exposition aux soins

Certains traitements telle l’administration d’antibiotiques à large spectre ou d’immunosuppresseurs déséquilibrent les flores commensales de barrière des patients et favorisent la sélection des bactéries multi-résistantes [29].
La réalisation d’actes invasifs tel le sondage vésical, le cathétérisme périphérique ou central, la ventilation artificielle, les interventions chirurgicales et la durée de maintien des dispositifs invasifs augmente le risque d’infection nosocomiale [28, 29].

Facteurs liés aux conditions d’exécution des procédures de soins

Une mauvaise hygiène des mains, le manque d’utilisation des moyens de prévention, la contamination de l’environnement, le surpeuplement, un ratio infirmier-patient inadéquat peuvent être à l’origine d’une augmentation de la prévalence des agents pathogènes, ce qui est de nature à favoriser l’installation des IN [29].

Principaux pathogènes responsables

Ils appartiennent à la flore hospitalière composée de la flore des malades et du personnel hospitalier ainsi que des germes de l’environnement qui existent sur le sol, les objets, les conduits d’eau, les circuits de climatisation…. Ce sont essentiellement des bactéries, des virus et des champignons.

Les bactéries

Les bactéries représentent la majorité des pathogènes responsables d’IN [12,13, 30].

Les entérobactéries

La famille des Enterobacteriaceae comprend de nombreux genres bactériens répondant à la définition suivante : ce sont des bacilles à Gram négatif aéro-anaérobies, immobiles ou mobiles péritriches, facilement cultivables, fermentant le glucose avec ou sans production de gaz, réduisant les nitrates en nitrites et ne possédant pas de cytochrome oxydase. Les espèces les plus communément isolées en bactériologie clinique appartiennent aux genres suivants :
 Le genre Klebsiella
On distingue plusieurs espèces dont notamment Klebsiella pneumoniae et Klebsiella oxytoca. Ces micro-organismes sont retrouvés au niveau du tube digestif de l’homme et des animaux à sang chaud, leur présence dans l’eau peut signer une contamination fécale. Ils peuvent être rencontrés également dans l’environnement (sol, végétaux), d’où le rôle des bouquets de fleurs dans leur dissémination au sein de l’environnement hospitalier. Au cours des infections nosocomiales, le tube digestif des patients hospitalisés et les mains du personnel soignant sont les deux sources principales de contamination [31, 32].
 Le genre Escherichia
Le genre Escherichia comprend cinq espèces : E. coli, Escherichia ferguosnii, E scherichia hermannii, E scherichia vulneries et E scherichia blattae. E. coli sont des hôtes normaux du tube digestif, mais elles n’existent normalement pas dans l’eau, ni dans le sol et leur présence est donc un indicateur de contamination fécale. La plupart E. coli sont uropathogènes et possèdent des adhésines protéiques qui leur permettent de se multiplier à la surface des cellules épithéliales de l’arbre urinaire. Certaines souches sont toxinogènes et peuvent provoquer une gastroentérite infectieuse alors que d’autres sont responsables des pneumonies nosocomiales [30].
 Le genre Enterobacter
Ce genre est composé de plusieurs espèces dont notamment E. cloacae, E. aerogenes et E. hafniae. Présents dans l’environnement et dans le tube digestif de l’homme, ce sont tous des agents pathogènes opportunistes responsables, en milieu hospitalier surtout, d’infections du tractus urinaire, de bactériémies ou de suppurations diverses [33, 34].
 Le genre Serratia
L’espèce la plus connue est Serratia marcescens qui est un germe opportuniste avec un double tropisme respiratoire et urinaire [25].

Les BGN non fermentaires

Ce sont des bactéries aérobies strictes qui se développent habituellement sur milieux ordinaires et qui sont caractérisées par un mode de production énergétique ne faisant pas intervenir la fermentation. Les principaux genres d’intérêt médical sont :
 Le genre Acinetobacter
Le genre Acinetobacter comprend 17 espèces dont A. baumannii, qui est maintenant reconnu comme un agent pathogène nosocomial important en particulier chez les patients gravement malades par exemple en réanimation, et chez ceux atteints d’infections des plaies (patients traumatisés [35]. Ubiquitaire, ce germe peut être isolé d’échantillons d’origine variée : sol, plantes, certains aliments, eau douce, eau de mer, peau, conjonctives, oropharynx, et organes génitaux de l’homme sain.
La transmission se fait par contact direct et indirect (par exemple, surfaces contaminées), eau ou médicament (vecteur partagé).
Cette bactérie est caractérisée par une acquisition rapide d’une résistance à un large spectre d’antibiotiques.
Une fois endémique, A. baumannii est difficile à éradiquer en raison de sa remarquable capacité à survivre et à se propager dans l’environnement hospitalier [36].
 Le genre Pseudomonas
P. aeruginosa ou bacille pyocyanique, principale espèce du genre, est une bactérie de l’environnement pouvant aussi être commensale du tube digestif. Pour les sujets en bonne santé, ce germe est peu présent, avec seulement 2 à 10 % de porteurs tandis que chez les sujets hospitalisés, ce taux peut atteindre 60 % sur les plaies des brûlures ou des escarres. Par ailleurs, cette espèce peut survivre et se multiplier sur des supports inertes humides (lavabos, robinets, savons, nébulisations et humidificateurs des appareils de ventilation), voire des solutions antiseptiques conservées trop longtemps [37, 38].
 Le genre Stenotrophomonas
Ce genre comprend quatre espèces : seule l’espèce Stenotrophomonas maltophilia a un intérêt médical. Il s’agit d’un germe ubiquiste, largement répandu dans l’environnement (eaux, sols, plantes, aliments etc.) et dont la capacité à survivre dans un milieu hydrique en fait une bactérie responsable des infections nosocomiales essentiellement en milieu de réanimation où la ventilation assistée, l’antibiothérapie à large spectre et les cathéters centraux constituent des facteurs de risque de colonisation et d’infection des malades [39, 40].
 Le genre Burkholderia
Burkholderia cepacia est un pathogène opportuniste ubiquitaire (eau, plantes, matériel à usage médical : sondes, cathéters, circuits de respirateurs, nébuliseurs, solutions antiseptiques etc.) pouvant être à l’origine d’infections nosocomiales chez les malades de réanimation [40].

Les cocci à Gram positif (CGP)

Pour les bactéries à Gram positif, deux genres sont importants : Staphylococcus et Enterococcus, ce dernier étant tout de même moins fréquent que le premier.
 Les staphylocoques
L’espèce la plus importante est le S. aureus qui a pour habitat les fosses nasales et les mains d’individus sains. Elle est responsable d’infections cutanées et muqueuses ainsi que des septicémies.
Deux autres espèces doivent être citées, en l’occurrence Staphylococcus epidermidis et Staphylococcus saprophyticus. Elles sont regroupées sous l’appellation de staphylocoques à coagulase négative (SCN) et peuvent causer des suppurations, des septicémies et des infections urinaires [41].
 Les streptocoques
 Le pneumocoque
L’espèce Streptococcus pneumoniae est surtout responsable de pneumopathies et de méningites.
 L’entérocoque
C’est un germe commensal des muqueuses génito-urinaires. Ce pathogène opportuniste peut être responsable des infections urinaires, abdominales d’origine intestinale, de septicémies ou d’endocardites à porte d’entrée urinaire, génitale ou intestinale. Il est naturellement résistant aux céphalosporines et à plusieurs autres familles d’antibiotiques, ce qui favorise sa sélection dans le tube digestif. Les deux principales espèces sont Enterococcus caecales et Enterococcus faecium [42].

Les autres agents

Les champignons

Ils sont nombreux et variés. La transmission se fait par voie aérienne, digestive, cutanée ou autre. Les principaux agents retrouvés comme causes d’IN appartiennent aux genres Candida (C. albicans, C. tropicalis, C. krusei, C. glabrata), Aspergillus (A. fumigatus, A. flavus, A. niger, A. nidulans), Entamoeba (E. histolytica) et Plasmodium (P. falciparum …) [43].

Les parasites

Les parasites les plus souvent rencontrés au cours des infections nosocomiales sont Plasmodium lors des transfusions, Sarcoptes scabei, agent de la gale et le Pneumocystis jiroveci qui est un agent opportuniste, responsable des pneumopathies nosocomiales chez les immunodéprimé [44].

Les virus

Les Rotavirus, virus nus, à ARN bicaténaire et segmenté, ont pour réservoir le tube digestif de l’homme. Ils sont transmis par voie fécale-orale, de façon indirecte par l’intermédiaire des aliments, de l’eau, des instruments de soins (thermomètre, anuscope …) ou directement par les mains sales. Le diagnostic repose sur la détection directe des antigènes viraux dans les selles.
Parmi les virus ayant un tropisme pour l’arbre respiratoire, nous avons le virus respiratoire syncytial (VRS) et le virus de la grippe. Tous deux sont enveloppés et possèdent un ARN (de polarité négative) monocaténaire non segmenté (VRS) ou segmenté (virus de la grippe). Ils sont transmis par voie aérienne. L’infection est confirmée par la recherche de leurs antigènes dans les sécrétions respiratoires. Les virus des hépatites B (VHB), C (VHC) et D (VHD) sont aussi transmis au malade et au personnel médical lors des soins. Tous sont enveloppés. Le VHC est à ARN (de polarité positive) monocaténaire, le VHD possède un ARN (-) monocaténaire et circulaire, et le VHB un ADN bicaténaire, partiellement monocaténaire circulaire. Leur transmission se fait par voie sanguine (cathéter, injections, transfusion, greffe, hémodialyse etc.). Le VHB est en plus transmissible par la salive, le lait et les sécrétions génitales. Le diagnostic virologique consiste à rechercher des anticorps et/ou des antigènes de ces différents virus.
Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) est aussi transmis lors de soins non sécurisés, selon les mêmes modalités que le VHB, excepté la voie orale. Les virus des fièvres hémorragiques (Ebola, Marburg, Lassa …) font beaucoup de victimes parmi le personnel médical en début d’épidémie. Ils sont transmis par contact direct presque par tous les fluides et sécrétions de l’organisme. Leur contagiosité est très élevée.

Principales infections nosocomiales

Infection des voies urinaires

L’infection des voies urinaires est l’infection nosocomiale la plus fréquente. Elle représente jusqu′à 40% de toutes les infections acquises à l’hôpital, surtout dans les unités de soins intensifs, les services d’urologie et de néphrologie en vue de la fréquence élevée des sondages urinaires (46). Selon le CDC, une infection est considérée comme nosocomiale lorsqu’elle répond aux critères suivants :
Le patient doit remplir 1, 2, et 3 critères ci-dessous :
Patient avait une sonde urinaire à demeure en place > 2 jours
Patient a au moins un des signes ou symptômes tels que la fièvre (> 38.0 ˚C), une tension sus-pubienne, la douleur, une sensibilité costo-vertébrale, l’envie pressante d’uriner, une polyurie, une, dysurie.
Patient a un ECBU montrant plus de deux micro-organismes identifiés dont au moins une bactérie avec une concentration cellulaire de ≥105 UFC/ml [47]
Les facteurs de risques de ces infections sont représentés avant tout par l’existence d’une sonde urinaire (85 % des cas) et par la durée de son maintien. L’âge et la maladie sous-jacente sont également des facteurs de risques surtout chez la femme où l’infection est 2 fois plus fréquente (urètre court). Les germes les plus incriminés sont : E. coli, Candida, et Pseudomonas [48,49].

Les pneumopathies

L’incidence des pneumopathies nosocomiales est très variable selon les études et est beaucoup plus élevée chez les malades ventilés. Elle varie dans les services de réanimation de 3,5 à 8,4 %. L’intubation multiplie par quatre l’incidence des pneumopathies alors que la trachéotomie majore encore ce risque. Le risque de pneumopathie n’apparait pas corrélé à la durée de la ventilation [50].
Il s’agit en majorité d’infection à BGN (70%) avec un accroissement des infections à P. aeruginosa. Les cocci à Gram positif représentent 10 à 30 % des cas. La source principale d’infection est la flore oropharyngée avec les bactéries d’origine digestive. L’existence d’une sonde gastrique, le décubitus, les antiacides favorisent cette colonisation. Les facteurs prédisposant les plus importants sont, outre l’existence d’une sonde endotrachéale, l’âge, l’obésité et les antécédents d’insuffisance respiratoire [51].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. GENERALITES SUR LES INFECTIONS NOSOCOMIALES
1.1. Définition
1.2. Historique
1.3. Epidémiologie
1.3.1.Critères épidémiologiques
1.3.1.1. Prévalence
1.3.1.2. Incidence cumulative
1.3.2.Incidence des infections nosocomiales (IN)
1.4. Physiopathologie
1.4.1.Origine des germes
1.4.1.1. La flore saprophyte du malade lui-même :
1.4.1.2. Le personnel soignant médical et paramédical :
1.4.1.3. Le patient infecté ou simplement colonisé
1.4.1.4. L’environnement
1.4.2.Voies de transmission
1.4.2.1. Voie endogène
1.4.2.2. Voie exogène
1.5. Facteurs de risque
1.5.1.Facteurs liés au patient
1.5.2.Facteurs liés à l’exposition aux soins
1.5.3.Facteurs liés aux conditions d’exécution des procédures de soins
1.6. Principaux pathogènes responsables
1.6.1.Les bactéries
1.6.1.1. Les entérobactéries
1.6.1.3 Les cocci à Gram positif (CGP)
1.6.2.Les autres agents
1.6.2.1. Les champignons
1.6.2.2. Les parasites
1.6.2.3. Les virus
1.7. Principales infections nosocomiales
1.7.1.Infection des voies urinaires
1.7.2.Les pneumopathies
1.7.3.Les septicémies
1.7.4.Les infections du site opératoire (ISO)
1.7.5.Les infections Liées aux cathéters vasculaires
1.8. Prevention du risque infectieux
1.8.1.Les mesures générales
1.8.1.1. Le lavage des mains
1.8.1.2. Moyens de protection
1.8.1.3. Le traitement des instruments réutilisables
1.8.1.4. L’entretien des locaux
1.8.1.5. L’élimination des déchets
1.8.2.La prévention des infections des voies urinaires
1.8.3.La prévention des pneumopathies
1.8.4.La prévention des infections du site opératoire
1.8.5.Prévention des infections sur cathéter
2. LES PARTICULARITES DE LA REANIMATION
2.1. Le contexte spécifique de la Réanimation
2.2. Caractéristiques principales des infections en réanimation
2.2.1.Principaux sites d’infection
2.2.2.Caractéristique de l’IN EN réanimation
2.2.3.L’impact de la maladie initiale
2.2.4.L’origine des germes en cause
2.2.5.La résistance aux antibiotiques des germes impliqués
2.2.6.Les facteurs organisationnels
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL EXPERIMENTAL
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif principal
1.2. Objectifs secondaires
2. CADRE DE L’ETUDE
2.1. L’ Hôpital Principal de Dakar (HPD)
2.2.1.Le département de la réanimation
2.2.2.La Fédération des laboratoires
3. TYPE ET PERIODE DE L’ETUDE
4. POPULATION D’ETUDE
4.1. Critères d’inclusions
4.2. Critères de non inclusion
5. RECUEIL DES DONNEES
6. ANALYSE DES DONNEES
7. RESULTATS
7.1. Caractéristiques de la population étudiée
7.1.1.Répartition selon le sexe
7.1.2.Répartition selon L’âge
7.1.3.Répartition selon le motif d’hospitalisation
7.1.4.Répartition selon le site infectieux
7.2. Caractéristiques de l’infection nosocomiale
7.2.1.La symptomatologie
7.2.2.Le délai d’apparition des signes
7.2.3.Les facteurs d’exposition aux IN
7.3. Principaux pathogènes retrouves
7.3.1.Les bactéries
7.3.2.Les champignons
7.3.3.Les principaux profils de bactéries multi résistantes
7.4. Incidence des infections nosocomiales en réanimation
7.4.1.Densité d’incidence des infections nosocomiales en réanimation
DISCUSSION
1. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
1.1. Caractéristiques de l’IN
1.2. Répartition des IN en fonction des facteurs d’exposition
1.3. Répartition selon le site infectieux
2. PRINCIPAUX PATHOGENES RETROUVES
3. INCIDENCE DES IN DANS LE SERVICE DE REANIMATION CHIRURGICALE DE L’HPD
CONCLUSION
REFERENCES

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