Facteurs-influençant-l’observance-thérapeutique-de tuberculose

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Notion d’observance /Inobservance thérapeutique de la tuberculose

Observance thérapeutique

C’est la possibilité du malade à adopter une démarche active, à faire sien le traitement et à en devenir partie prenante [11]. L’observance signifie respecter son traitement (heures de prises, durée de traitement, intervalles entre prise, posologie) [12]. L’observance du traitement est un élément majeur de contrôle efficace de la maladie. Malheureusement, certains patients ne suivent pas les prescriptions, ce qui contribue aux rechutes et à l’émergence de la résistance aux antituberculeux [13].

Inobservance-thérapeutique-(ou-non-observance thérapeutique)

C’est l’absence de concordance entre les comportements des patients et les recommandations médicales [7]. Dans le cas de la tuberculose, il n’existe pas de définition consensuelle d’une mauvaise observance thérapeutique [11]. Selon l’Organisation Mondiale de la Santé, la mauvaise observance ou l’inobservance peut être définie comme une interruption de traitement d’au moins deux mois consécutifs ou une prise de moins de 80% de la dose totale prescrite [6]. En revanche, une appréciation secondaire peut se faire à partir d’informations recueillies sur la ponctualité aux rendez-vous, et aux contrôles durant le traitement. L’adhésion au traitement est un problème multifactoriel qui dépasse les caractéristiques personnelles des maladies [7].

Facteurs-influençant-l’observance-thérapeutique-de tuberculose

Ces facteurs se divisent en trois parties.
 Les facteurs liés aux patients :
L’observance peut être liée aux caractéristiques sociodémographiques des patients comme : l’âge, le sexe, la culture, le lieu de résidence, les habitudes toxiques, les méconnaissances de la maladie et du traitement…. [14,15].
 Les facteurs liés au professionnel de santé :
L’observance thérapeutique des tuberculeux peut être influencée par : l’attitude du personnel, la disponibilité et la compétence du personnel, ainsi que la qualité de relation entre les prestataires de soins et les patients [6-14].
 Les facteurs liés à l’organisation du système de santé et au traitement :
L’observance thérapeutique peut être liée à l’accessibilité géographique, économique (coût direct et indirect), temporelle et culturelle des malades. Le circuit du malade (va et vient) pour rejoindre le lieu de traitement, le long délai d’attente, la continuité du service, la disponibilité, la gratuité et la distribution régulière et contrôlée des médicaments, la complexité du traitement, et la durée du traitement longue peuvent avoir un impact sur l’observance thérapeutique [6].

Régimes thérapeutiques préconisés par le Programme National de la Lutte —–Contre la Tuberculose (PNLT) à Madagascar

Selon la Politique Nationale de Lutte contre la Tuberculose, il existe deux régimes de traitements :
 le traitement des nouveaux cas.
 le retraitement (Rechute, Echec, Reprise évolutive).

Régime pour le traitement des nouveaux cas

Un nouveau cas est un malade qui n’a jamais pris d’antituberculeux ou qui a reçu moins d’un mois d’antituberculeux que ce soit TPM+, TPM- ou TEP.

Régime pour le retraitement

Ce régime est réservé pour les cas de tuberculose antérieurement traités ou ayant reçu plus d’un mois de traitement antituberculeux quelle que soit la localisation du bacille et quel que soit l’âge du patient. Il faut noter qu’il est exceptionnel de retraiter un TPM- ou un TEP.
Voici donc les cas à retraiter :
 les rechutes qui sont des malades traités antérieurement pour une TPM+, déclarés guéris ou dont le traitement est terminé, chez qu’une tuberculose avec une bactériologie positive est diagnostiqué à nouveau (frottis ou culture).
 Les reprises sont des malades TPM+ perdus de vue pendant deux mois ou plus et ont déjà reçu plus d’un mois d’antituberculeux et qui reviennent avec une expectoration positive à l’examen des crachats sur un échantillon.
 Les échecs sont des malades TPM+ qui ont suivi régulièrement le traitement et présentent une bacilloscopie positive entre le 5eme mois et la fin du traitement.

Epidémiologie de la tuberculose

Tuberculose dans le monde

A l’échelle mondiale en 2014, l’OMS a estimé que 9 millions de personnes ont contracté la tuberculose et 1,5 millions des personnes en sont décédées dont 360.000 sujets VIH-positifs. Cette maladie recule lentement chaque année et selon l’estimation de l’OMS, 37 millions de vie ont été sauvées entre 2000 et 2013 grâce à l’efficacité du diagnostic et du traitement [16]. En 2015, l’OMS estimait à 10,4 millions le nombre de nouveaux cas (incidents) de tuberculose dans le monde, dont 5,9 millions (56%) chez les hommes, 3,5 millions (34%) chez les femmes et 1 million (10%) chez les enfants. Les personnes vivant avec le VIH représentaient 1,2 millions (11%) sur l’ensemble des nouveaux-cas de tuberculose. En 2015, l’OMS estime aussi que 480.000 personnes ont développé une tuberculose multi résistante (TB-MR) et 100.000 autres ont développé une tuberculose résistante à la rifampicine et ces dernières étaient également de nouvelles personnes remplissant les conditions pour un traitement de la tuberculose multi résistante [17]. Selon l’estimation de l’OMS, 1,4 millions de décès en 2015 étaient dus à la tuberculose. Bien que le nombre de décès par tuberculose ait baissé de 22% entre 2000 et 2015, la tuberculose demeure l’une des 10 principales causes de décès dans le monde en 2015 [17].

Tuberculose en Afrique

L’une des principales causes de la persistance de la tuberculose dans le monde est la pauvreté [18]. Selon les estimations de l’OMS en 2011, 8,8 millions de nouveaux cas de tuberculose (cas incidents) éclosent dont 24% en Afrique. Mais à peine 5,5 millions sont réellement diagnostiqués. Le taux de succès des traitements des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire à frottis positif était de 87% en 2009. Plus de 34 pays africains ont des taux de notification d’au moins 300 cas pour 100.000 habitants dans les pays en développement. La stratégie de traitement DOTS « Directly Observed Treatment Short-course » est pratiquée dans tous les pays [11].

Tuberculose à Madagascar

En absence d’enquête spécifique, il est difficile d’estimer l’incidence de la tuberculose à Madagascar. L’incidence de la tuberculose dans ce pays avoisine les 235 pour 100.000 habitants selon l’Organisation Mondiale de la Santé en 2017[19]. Pour éviter les multi résistances au traitement antituberculeux, l’OMS a lancé la stratégie DOTS ou « Directly Observed Treatment Short –course » qui consiste en une prise en charge sous observation médicale, et des suivis médicaux étroites et réguliers de tous les patients [19].

Programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT)

Le PNLT à Madagascar est fonctionnel depuis 1991, il s’est fixé comme objectifs d’atteindre un taux de dépistage d’au moins 70%, et d’atteindre un taux de guérison de 85% [18] ; mais aussi, de diminuer le taux de perdu de vue à moins de 7% [20]. Ce programme fonctionne avec 218 Centres de Diagnostic et de traitement (CDT). Les CDT sont intégrés dans les formations sanitaires de différents niveaux et répartis dans les 119 districts [6]. Ce PNLT est intégré dans l’organisme du Ministère de la santé [13]. Le traitement court de 6 mois a été instauré au mois de février 2012 à Madagascar, comme schémas thérapeutique standard pour tous les nouveaux cas quelle que soit la forme clinique : TPM+, TPM-, TEP, de poids supérieur à 20 kg. Cependant, le traitement de 8 mois sera maintenu pour le retraitement [21]. Ainsi, chaque nouveau cas recevra ce traitement de 6 mois [11].
Selon l’organisation du Ministère de la santé publique, le PNLT est rattaché au Ministère de la santé. Il fonctionne avec deux structures : la structure normative et la structure opérationnelle.

Deuxième phase ou phase de continuation

Durant cette phase, le malade doit continuer à prendre ses médicaments chaque jour le matin à jeûn. Les médicaments seront remis mensuellement. La délivrance des médicaments pourra être faite dans un CSB accrédité en centre de traitement (CT). Le malade se présente régulièrement avec sa carte personnelle [Annexe N°4] à une date fixée quelques jours avant la date théorique d’épuisement de sa réserve en médicament.
En pratique, les malades sont informés de la durée totale du traitement [21].
A la fin du cinquième mois, après obtention du résultat du contrôle bacilloscopique, les médicaments pour le sixième mois sont délivrés au malade. Puis, il revient à la fin du sixième mois pour le dernier contrôle bacilloscopique. Le prestataire de soins explique au malade qu’il ne peut être guéri qu’avec un résultat négatif de la dernière bacilloscopie [21].

Surveillance de traitement et contrôles

La surveillance du traitement est l’élément fondamental pour l’obtention d’une guérison. Une fiche de traitement de la tuberculose [Annexe N°2] est un élément fondamental de surveillance journalière des patients. Elle permet d’assurer la régularité de la prise médicaments et d’éviter les abandons en cours de traitements [21].
En première phase ou phase intensive, le prestataire de soins contrôle la venue quotidienne du patient pour prendre ses médicaments, surveille la prise des médicaments et le suivi des contrôles bactériologiques.
En deuxième phase, l’utilisation de la Rifampicine nécessite qu’un garant assure le suivi quotidien des prises de médicaments. Ce garant est une personne proche du malade qui contrôle la prise quotidienne des médicaments. Il peut être un membre de la famille, un agent communautaire, ou d’autres professionnels de santé.
Les visites permettent de vérifier l’évolution clinique et de peser le malade. Si des variations importantes de poids sont relevées, la posologie initiale des médicaments pourrait être éventuellement modifiée, mais il n’est pas recommandé de laisser les CT pour modifier les posologies. Pour les patients tuberculeux pulmonaires à microscopie positive, le suivi réside principalement dans les contrôles de bacilloscopie. La demande d’examen d’expectoration doit être faite à partir des bulletins préconisés et fournis par le programme. Pour ces contrôles, un seul échantillon de crachat suffit, et donc une seule lame est nécessaire. Le résultat doit être enregistré le jour même sur la fiche du malade et sur le registre de la tuberculose. Les contrôles « positifs » au 5ème mois et à la fin de traitement doivent être confirmés par un deuxième prélèvement pour définir un « échec ». Toute information clinique utile doit être mentionnée sur la fiche de traitement notamment pour les formes TPM- et TEP ; ainsi que les effets secondaires éventuels. Les contrôles bacilloscopiques sont effectués selon un rythme bien défini [16].

Contrôle à la fin du deuxième mois

Le contrôle de la fin du deuxième mois est le premier contrôle effectué pour les « nouveaux cas ». Ce contrôle doit être effectué même pour les malades à frottis négatif à l’enregistrement (TPM-). Un seul échantillon est nécessaire.

Contrôle à la fin du 3ème mois

Ce contrôle concerne les malades en retraitement. Quel que soit le résultat, le malade passe en deuxième phase de traitement.

Contrôle à la fin de 5ème mois

Ce contrôle est obligatoire pour les TPM+. S’il est positif, un ou deux contrôles devraient être refait pour confirmer la positivité.

Contrôle en fin de traitement

Pour le régime « nouveau cas », ce contrôle est effectué à la fin du 6ème mois. S’il est négatif, le patient est déclaré guéri sans contrôle supplémentaire.
Pour le cas de retraitement, le contrôle en fin de traitement sera fait à la fin du 8ème mois.
Si l’examen de fin de traitement est positif (deux fois) il s’agit d’un échec au traitement. Le malade sera indiqué alors sur le registre de la tuberculose [Annexe N°3] comme un « échec » et il sera enregistré avec un nouveau numéro, en catégorie « Echec » sur le registre. Un échec de retraitement est considéré comme un malade chronique, il ne sera donc réenregistré mais référé vers un site collaborateur pour le diagnostic de la TB-MR.

Résultats de traitement

Dans chaque cohorte, les patients sont classés en 6 cas différents [21] :
 Guérison :
Deux bacilloscopies négatives, sont nécessaires pour affirmer la guérison : une au 5ème mois et une en fin de traitement.
 Traitement terminé :
Patient qui a terminé son traitement complet mais pour lequel il n’y a pas de résultat de bacilloscopie à la fin de ce traitement. Il concerne les TPM- et les TEP et ne doit pas être toléré pour les TPM+ qui devraient faire la bacilloscopie à la fin du 6ème /8ème mois (fin de traitement).
 Echec :
Patient à frottis positif à la fin du 5ème mois et à la fin théorique de son traitement.
Pour les malades TPM- et TEP pour qui aucune amélioration clinique n’est notée au 5ème mois, il faut plus penser à une erreur de diagnostic qu’à un échec au traitement. Devant ces cas, référer le malade vers un spécialiste.
 Décédé :
Patient décédé au cours du traitement, quelle que soit la cause du décès.
 Abandon :
Patient ayant interrompu son traitement depuis plus de deux mois.
 Transféré (Transfert sortant ou transfert « out ») :
Patient transféré dans un autre centre de diagnostic et de traitement où il sera enregistré avec un nouveau numéro.

Population d’étude

Cette étude concerne les anciens tuberculeux pulmonaires guéris et qui présentent une rechute de tuberculose pulmonaire à frottis positif (TPM+) ; inscrits dans les registres de traitement des trois centres de diagnostic et de traitement durant la période étudiée.

Critères d’inclusion

Ce sont tous les cas de tuberculeux traités antérieurement pour une TPM+, déclarés guéris ou dont le traitement est terminé, chez qu’une tuberculose avec une bactériologie positive est diagnostiqué à nouveau (rechute), en retraitement dans les trois CDT au moment de l’enquête, et les patients:
-âgés de 15 à 65 ans.
-sans maladies chroniques associées, y compris le VIH/SIDA.
-capables de répondre aux questions.
-habitant dans les communes servies par les trois CDT.
-et qui ont commencé leur traitement dans ces CDT.

Critères d’exclusion

Ont été exclus :
-les cas de rechute de tuberculose qui refusent l’entretien, et ceux qui se trouvent dans l’incapacité de répondre aux questions.
-les patients habitant hors des communes servies par les trois CDT.
-tous les tuberculeux de passage dans les communes servies par les trois CDT.

Mode d’échantillonnage et taille d’échantillon

Dans cette étude, tous les cas de rechute de tuberculose ayant satisfait les critères d’inclusion ont été recrutés de façon exhaustive.

Définition de l’inobservance thérapeutique

Dans cette recherche, l’inobservance thérapeutique est définie comme une interruption de plus de 15 jours consécutifs de traitement et/ou trois interruptions discontinues pendant le traitement.

Paramètres étudiés

Caractères sociodémographiques

Age

Les malades ont été regroupés en trois catégories de tranche d’âge :
-Catégorie I : patients âgés de 15 à 29 ans.
-Catégorie II : patients âgés de 30 à 44 ans.
-Catégorie III : patients âgés de 45 ans et plus.

Genre

Les malades ont partagé en deux types selon leur genre : homme et femme.

Domicile

Les patients ont été répartis en trois groupes selon la distance entre le CDT et leur domicile :
-Groupe I : Distance inférieur à 30 minutes de marche.
-Groupe II : Distance entre 30 et 60 minutes de marche.
-Groupe III : Distance à plus de 60 minutes de marche.

Activités professionnelles

Les malades ont été répartis dans les trois secteurs d’activités professionnelles :
-Secteur primaire : qui regroupe les activités liées à l’exploitation des ressources naturelles : agriculteurs, éleveurs, pêcheurs….
-Secteur secondaire : où les malades s’occupent des activités liées à la transformation des matières premières.
-Secteur tertiaire : regroupe les activités liées aux services

Distance entre le domicile et le CDT

Cette variable est évaluée selon la durée en minutes de marche du parcours effectué le patient pour relier son domicile et le CDT.
Le lieu de résidence a été ensuite regroupé en trois catégories :
-Catégorie I : A moins de 30 minutes du CDT.
-Catégorie II : Entre 30-60 minutes du CDT.
-Catégorie III : A plus de 60 minutes du CDT.

Responsabilité dans la famille

Les malades ont été classés en deux selon leur responsabilité dans le ménage:
-Premier responsable subvenant aux besoins de la famille (Chef de ménage).
-Simple membre du ménage.

Facteurs ayant un impact sur l’accès au traitement

-Existence d’obstacle naturel (rivière).
-Mode de transport.

Caractéristiques du traitement antérieur

Schéma thérapeutique lors du traitement antérieur

Les patients sont regroupés en deux groupes :
– Avant 2012 : le traitement des tuberculeux se fait en huit mois.
-A partir de 2012 : le régime de six mois a été institué.

Observance thérapeutique

Les malades sont questionnés selon l’existence ou non de rupture durant leur traitement antituberculeux en tant que nouveau cas. En cas de notion de rupture, le mois de survenue de cette rupture leur a été demandé afin de savoir si la rupture est survenue durant la première phase (deux premier mois du traitement) ou pendant la deuxième phase (après le deuxième mois)

Facteurs liés à l’individu de non observance thérapeutique

-Habitudes toxiques.
-Entourage.
-Entourage et environnement des patients.

Facteurs liés au système de santé

– Obtention d’information, éducation et communication (IEC) avant traitement.
– Disponibilité du personnel soignant.
– Notion de paiement des frais pour l’acquisition des médicaments.
– Déroulement du TDO.

Table des matières

I-PREMIERE PARTIE-RAPPELS
I-1- Définitions
I-1-1-Tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+)
1-1-2-Tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM-)
1-1-3-Tuberculose extra-pulmonaire (TEP)
I-2-Notion d’observance /Inobservance thérapeutique de la tuberculose
I-2-1-Observance thérapeutique
I-2-2-Inobservance-thérapeutique-(ou-non-observance thérapeutique)
I-2-3-Facteurs-influençant-l’observance-thérapeutique-de tuberculose
I-3-Régimes thérapeutiques préconisés par le Programme National de la Lutte
I-3-1-Régime pour le traitement des nouveaux cas
I-3-2-Régime pour le retraitement
I-4-Epidémiologie de la tuberculose
I-4-1-Tuberculose dans le monde
I-4-2-Tuberculose en Afrique
I-4-3-Tuberculose à Madagascar
I-5-Programme national de lutte contre la tuberculose (PNLT)
1-5-1-Structure normative
1-5-2-Structures opérationnelles
I-6-Lieux de traitement
I-6-1-Phase initiale ou phase intensive
I-6-2-Deuxième phase ou phase de continuation
I-7-Directives nationales pour le traitement de la tuberculose
I-7-1-Médicaments utilisés
I-7-2-Régimes thérapeutiques et posologies
I-7-3-Posologie des médicaments
I-7-4-Surveillance de traitement et contrôles
I-8-Résultats de traitement
II-DEUXIEME PARTIE-METHODES ET RESULTATS
II-1-Méthodes
II-1-1-Cadre d’étude
II-1-2- Type d’étude
II-1-3-Période d’étude
II-1-4-Durée d’étude
II-1-5-Population d’étude
II-1-6-Mode d’échantillonnage et taille d’échantillon
II-1-7- Définition de l’inobservance thérapeutique
II-1-8-Paramètres étudiés
II-1-9-Mode de collecte, de saisie et d’analyses des données
II-1-10-Considérations éthiques
II-1-11- Limites de l’étude
II-2-Résultats
II-2-1-Déscription de l’échantillon
II-2-2-Caractéristiques du traitement antérieur
II-2-3-Facteurs liés à l’individu de non observance thérapeutique
II-2-4-Facteurs liés au système de santé
III-TROISIEME PARTIE-DISCUSSION
III-1-Réflexion sur la méthodologie
III-2-Ampleur de la non-observance thérapeutique
III-3-Facteurs associés à la non-observance thérapeutique des tuberculeux
III-3-1-Caractères sociodémographiques
III-3-2-Facteurs de l’inobservance liés au système de santé et aux
III-3-3-Facteurs de l’inobservance liés aux malades
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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