Soutenance mémoire
Définition de la malnutrition
Selon l’OMS, la malnutrition est un ensemble de manifestations dues à un apport inadéquat en quantité et/ou en qualité dans l’alimentation des substances nutritives nécessaires à la croissance normale et au bon fonctionnement de l’organisme. Elle peut se manifester cliniquement ou ne soit décelable que par des analyses biochimiques, anthropométriques ou physiologiques [1]. Le terme malnutrition protéino-énergétique, souvent employé, prête à confusion. Il suppose en effet qu’une carence en protéine et en énergie est la cause principale de malnutrition. Une dénomination plus descriptive, sans connotation étiologique, serait plus appropriée; car la malnutrition est un terme qui recouvre une grande variété de conditions cliniques chez les enfants et les adultes.
Examen physique de l’enfant
Œdèmes La présence d’œdèmes prenant le godet fait partie de la définition du kwashiorkor. Le niveau de rétention hydro sodée dans le secteur extra cellulaire varie et représente souvent 10 à 30% du poids corporel mais peut atteindre 50 % dans les cas les plus sévères. L’œdème est généralement déclive et péri orbital. De petites accumulations de fluides peuvent être retrouvées au niveau du péricarde, de la plèvre et du péritoine, mais il est rare de trouver des grands épanchements. Si un liquide est retrouvé au niveau des séreuses, la présence d’une tuberculose associée doit être suspectée.
Lésions cutanées Les lésions cutanées du kwashiorkor ont une apparition et une évolution évoquant celles des brûlures solaires. Elles n’apparaissent habituellement qu’en quelques jours. Souvent, plusieurs stades d’évolution sont présents sur différentes parties du corps. La peau devient d’abord de couleur plus sombre, particulièrement aux endroits soumis à la pression ou aux endroits exposés à des petits traumatismes répétés. La partie superficielle de la peau sèche et prend l’aspect d’un parchemin. Elle se fend lors de l’extension pour révéler une peau plus pâle entre les fissures, prenant l’aspect d’un sol pavé de façon irrégulière. La partie fissurée pèle à ce stade laissant apparaitre une peau extrêmement fine et hypo pigmentée. Si cette peau est délicatement pincée, de nombreuses petites rides apparaissent montrant un épiderme fin et atrophié. La peau est très friable et s’ulcère facilement particulièrement aux points de flexion, au niveau du périnée et derrière les oreilles. Dans les cas les plus sévères, l’enfant semble avoir des brûlures.
Troubles des phanères Il existe une atrophie de la racine des cheveux qui peuvent être arrachés facilement et de façon indolore. Chez les enfants ayant les cheveux bouclés les boucles peuvent être soulevées par des touffes de cheveux raides. Certains enfants deviennent chauves ou bien les cheveux deviennent fins, raides, inertes, roux, bruns, gris ou blonds. La cause de ces changements de couleur est inconnue. Il semblerait que des rayons du soleil ont un effet décolorant sur les cheveux des malnutris.
Aspect de la face Dans la malnutrition associée à des œdèmes, la face a souvent un aspect arrondi. L’enfant peut garder un aspect joufflu de cause inconnue, il n’est pas dû à une augmentation du volume des parotides. On observe habituellement une hypotrophie marquée des parotides bien que l’on puisse également voir une hypertrophie indolore chez certains patients, plus particulièrement chez l’adulte dans certaines zones géographiques. Dans le marasme, c’est l’aspect du petit vieillard.
Aspect des os Il existe pratiquement toujours un élargissement de la jonction ostéochondrale, donnant l’aspect d’un chapelet costal. Cette manifestation clinique peut être due à une anomalie du métabolisme de la vitamine D, ou une carence en vitamine C.
Ballonnement L’abdomen est généralement ballonné. Ce phénomène est dû à la stase intestinale et à la présence de gaz dans les anses intestinales, la paroi intestinale est suffisamment fine pour que le péristaltisme intestinal soit visible. Les bruits de péristaltisme sont rares et ont une tonalité aiguë.
Hépatomégalie/Splénomégalie Une hépatomégalie est fréquente. Le foie peut descendre jusqu’au niveau de la crête iliaque. L’hépatomégalie est due à l’accumulation de graisse (stéatose), principalement sous forme de triglycérides. La graisse peut représenter la moitié du poids du foie. Les signes de dysfonctionnement hépatique associé, comme les pétéchies ou une légère hyper bilirubinémie sont de mauvais pronostic La splénomégalie est tout à fait inhabituelle au cours de la malnutrition en absence de complications, elle est souvent associée à des infections comme le paludisme, le Kala Azar ou une infection à VIH.
Troubles psycho affectifs et anomalies du comportement Les enfant malnutris ont des perturbations affectives et sont souvent profondément apathiques. Certains enfants ne réagissent pas quand on leur fait une ponction veineuse, d’autres peuvent rester immobiles pendant de longues périodes. Leurs cris ressemblent plus à des grognements qu’à des cris sonores. En raison de l’atrophie des glandes lacrymales, ils ont rarement des larmes, ils ruminent Souvent [10].
Autres manifestations cliniques L’anémie ferriprive, la diminution du Quotient Intellectuel (QI) et un affaiblissement du système immunitaire sont aussi rencontrés chez des enfants malnutris.
Malnutrition chronique ou retard de croissance
Elle est mesurée par l’indice taille/âge et se caractérise par des enfants rabougris (trop petit pour leur âge). Elle peut être causée par un déficit chronique in utero ou des infections multiples. Elle apparaît au-delà de 24 mois et est irréversible. Elle traduit un problème constitutionnel [16]. Elle touche 29,3 % des enfants de 0 à 5 ans et dans sa forme sévère, 9,2% [5].
Interprétation de l’indice Taille /Age
– Si le rapport T/A < – 2 et ≥ -3 z-score, c’est la malnutrition chronique modérée ;
– Si le rapport T/A < – 3 z-score, c’est la malnutrition chronique sévère ;
– Si le rapport T/A est compris entre – 2 et – 1 z-score, il y a risque de malnutrition ;
– Si le rapport T/A est compris entre – 1 et 1 z-score, l’état nutritionnel est normal.
Les limites de l’indice taille/âge :L’indice taille/âge ne permet pas de différencier deux enfants de même taille et de même âge dont l’un serait trop maigre (émacier) et l’autre trop gros (obèse).
Lait F100
Lait thérapeutique qui apporte 100 Kcal pour 100 ml de lait. On dilue le contenu d’un sachet (soit 456g de poudre de lait) dans 2 litres d’eau bouillie tiède. En phase1 si vous n’avez pas de lait F75, vous pouvez utiliser le lait F100 dilué ; soit un sachet de lait F100 dans 2,7 litres d’eau bouillie tiède. Donner le F75 à raison de 130 ml/130 Kcal/kg/j reparti en 8 repas toutes les 3 heures.
Caractéristiques du lait F100
– concentration élevée en protéines pour permettre un gain de poids optimale rapide ;
– concentration élevée en lipides pour favoriser la croissance pondérale ;
– faible osmolarité pour faciliter la digestibilité et réduire l’indice des diarrhées.
Phase initiale du traitement ou Phase 1
Dans la mesure du possible, les enfants malnutris sévères avec complication sont hospitalisés. Les enfants récemment admis doivent être constamment surveillés étant donné qu’ils sont très sujets aux infections. Il convient si possible de les isoler et de les éloigner des fenêtres. Ils doivent être chaudement vêtus, porté un bonnet et resté sous une couverture. Le traitement initial commence dès l’admission à l’hôpital et dure jusqu’à ce que l’état de l’enfant se stabilise et qu’il ait retrouvé son appétit, soit au bout de 2 à 7 jours. Si la phase initiale se prolonge au-delà de 10 jours, cela veut dire que l’enfant ne répond pas au traitement. Les tâches principales pendant la phase initiale sont les suivantes :
traiter ou prévenir l’hypoglycémie et l’hypothermie ;
traiter ou prévenir la déshydratation et rétablir l’équilibre électrolytique;
traiter, s’il y a lieu, la septicémie débutante ou avancée ;
commencer à alimenter l’enfant au F75 ;
traiter l’infection ;
reconnaître et traiter les autres problèmes éventuels, carence vitaminique, anémie sévère et insuffisance cardiaque comprises.
Phase de transition
Un nouveau régime diététique est introduit : le lait F100 est utilisé indifféremment pour toutes les catégories d’âge. Il est préparé en diluant un sachet de F100 dans 2 litres d’eau tiède. On peut utiliser l’ATPE en phase de transition. Il est préférable que les enfants qui vont continuer leur traitement en ambulatoire passent directement du F75 a l ATPE plutôt que du F75 au F100 durant la phase de transition et ensuite en phase 2 au ATPE. Même si l’enfant reste en structure de santé pour la phase 2, l’ATPE peut être donné en phase de transition à la place du F100. Fréquemment, en particulier dans les URENI, le F100 est donné durant les jours de la semaine et l’ATPE la nuit et durant le weekend end pour un apport. Cette phase prépare le patient au traitement de Phase 2, soit en milieu hospitalier soit de façon préférentielle ou en ambulatoire ; elle dure en moyenne 2 à 3 jours. Il faut poursuivre le traitement systématique et spécifique commencé en phase 1
– Critères de retour de la phase de transition à la phase 1
– un gain de poids de plus de 10 g/kg/jour ;
– une augmentation des œdèmes ou leur réapparition ;
– une augmentation rapide du volume du foie ;
– la survenue d’une distension abdominale ;
– l’apparition d’une diarrhée de ré nutrition avec perte de poids ;
– la survenue d’une complication nécessitant une perfusion intraveineuse, ou/et réhydratation,
– une perte de poids,
– une indication de mise en place de sonde nasogastrique (SNG).
– Critères de passage de la phase de transition à la phase 2 :
– le retour de l’appétit,
– avoir passé un minimum de 2 jours pour les marasmes,
– avoir une fonte des œdèmes pour les kwashiorkors (passant de 2 ou 3 croix à 1 croix).
Traitement de la déshydratation chez le kwashiorkor
Tous les enfants présentant des œdèmes ont une augmentation du volume total hydrique et de sodium : ils sont hyper hydratés. Les patients souffrant de malnutrition œdémateuse ne peuvent pas être déshydratés ; cependant ils sont hypovolémiques. L’hypovolémie (volume sanguin circulant bas) est due à la dilatation des vaisseaux sanguins avec un débit cardiaque peu élevé. Si un enfant kwashiorkor a une diarrhée profuse et que son état général se détériore cliniquement, alors la perte liquidienne peut être remplacée sur la base de 30ml de RéSoMal par selle aqueuse. Le traitement de l’hypovolémie chez un patient atteint de kwashiorkor est le même que celui du choc septique.
Anémie sévère
Une transfusion sanguine est rarement nécessaire, à moins que la concentration d’hémoglobine ne descende en dessous de 5 g/dl (ou l’hématocrite en dessous de 15%) dans les 24 premières heures après l’admission. Il faut alors :
10 ml/kg de sang entier ou mieux de culot globulaire pendant 3 heures ;
mettre à jeun pendant 2 à 3 heures après la transfusion ;
aussi ne pas transfuser un enfant entre le 2ème et le 14ème jour après le début de traitement avec le F75. Là où il est impossible de pratiquer les tests de dépistage du VIH et de l’hépatite B, ne procéder à une transfusion que si l’hémoglobine est inférieure à 4 g/dl ou si l’hématocrite est inférieur à 12%, ou en présence de signes d’insuffisance cardiaque potentiellement mortelle. Les patients sévèrement malnutris ont habituellement une surcharge en fer et une capacité réduite à transporter le fer. Ils sont donc incapables d’éviter l’utilisation du fer par les bactéries, et se protègent mal des effets toxiques du fer. Il est dangereux de donner du fer en début traitement, même en cas d’anémie sévère. L’emploi de suppléments de fer est réservé à la phase de réhabilitation nutritionnelle.
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. OBJECTIFS
2.1. Objectif général
2.2. Objectifs spécifiques
III. GENERALITES
3.1. Définition de la malnutrition
3.2. Physiopathologie de la malnutrition aiguë sévère
3.3. Evaluation clinique
3.3.1. Interrogatoire
3.3.2. Examen physique de l’enfant
3.3.3. Examens para cliniques
3.3.4. Mesures et indices anthropométriques
3.3.5. Classification de la malnutrition
3.4. Prise en charge de la malnutrition aigüe sévère
3.4.1. Procédure de triage
3.4.2. Cadre de l’URENI selon le protocole national
3.4.3. Types de produits utilisés pour la prise en charge
3.4.4. Schéma de la prise en charge à l’ureni
3.5. Complications médicales
3.6. Cas spéciaux : nourrissons de moins de 6 mois ou de moins de 3kg
IV. METHODOLOGIE
4.1. Cadre et lieu d’étude
4.2. Type d’étude
4.3. Population d’étude
4.4. Echantillonnage
4.5. Définition des indicateurs de performance
4.6. Collecte des données
4.7. Saisie et analyse des données
4.8. Aspects éthiques
V. RESULTATS
5.1. Etude descriptive
5.2. Etude analytique
VI. DISCUSSION
6.1. Les limites de l’étude
6.2. Données sociodémographiques
6.3. Aspects cliniques et l’évolution à l’URENI
6.4. Les niveaux des indicateurs de performance à l’URENI
VII. CONCLUSION
VIII. RECOMMANDATIONS
IX. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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