Soutenance mémoire
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L’automédication
L’automédication est définie par l’Ordre des médecins comme « l’utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles-mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l’AMM, avec la possibilité d’assistance et de conseils de la part des pharmaciens. » (8)
L’automédication est évaluée à seulement 15,4% en France, chiffre bien plus faible que la moyenne des pays européens étudiés par Celtipharm (France, Royaume-Uni, Belgique, Allemagne, Pays-Bas, Espagne, Italie, Suède) qui est de 32,3%. (9)
Les principaux risques de l’automédication sont : une perte de chance pour le patient, le surdosage, les interactions médicamenteuses. (10)
Peu d’études ont été réalisées pour évaluer l’automédication chez les personnes âgées. Une méta-analyse met en évidence que les produits le plus fréquemment consommés en automédication par les sujets âgés sont les AINS et les antalgiques, ainsi que les compléments vitaminiques et minéraux. La prévalence des événements indésirables médicamenteux liés à l’automédication varie de 4,5 à 26,7% selon les études. (11)
L’observance thérapeutique
L’observance thérapeutique est définie par l’Académie Nationale de Pharmacie comme l’ « observation fidèle, par un patient, des prescriptions concernant, par exemple, un régime et/ou un traitement. Est conditionnée par différents facteurs d’ordre émotionnel, cognitif, comportemental et social. Improprement désignée sous le nom de compliance. » (12)
Nous voyons de plus en plus de termes tels qu’adhérence au traitement ou alliance thérapeutique qui correspondent à l’adhésion du patient à la prise en charge proposée. Cette adhésion est nécessaire pour améliorer l’observance thérapeutique. (13)
L’observance thérapeutique est liée à de multiples facteurs (l’OMS en a identifié 5 : socio-économiques, dépendants du système de soins, propres au patient, liés à la pathologie, liés au traitement). (12)
Il n’existe actuellement pas de gold-standard pour évaluer l’observance thérapeutique des patients. Il est donc difficile d’évaluer de façon précise l’observance des patients à leur traitement global. En revanche l’observance d’un traitement concernant une pathologie précise peut être évaluée selon les gold-standards de la pathologie en question.
L’observance thérapeutique dans le cadre des pathologies chroniques est évaluée à environ 50% (14). Par exemple dans le cas de l’hypertension artérielle, une méta-analyse a mis en évidence un taux d’inobservance de 45,2%. (15)
Une étude réalisée en 1990 a évalué à 11,4% le nombre d’hospitalisations liées à un défaut d’observance du traitement chez les personnes âgées. (16)(17)
Les visites à domicile et les pharmacies familiales
Nombreux sont les médecins généralistes qui à l’occasion des visites à domicile constatent une accumulation de traitements dans les armoires à pharmacie des patients. Ceux-ci sont, la plupart du temps, des sujets âgés polypathologiques. Leur mobilité et leur autonomie sont limitées, justifiant la présence de professionnels de santé et/ou d’aidants non professionnels pour la gestion de leur vie quotidienne. Concernant la gestion du traitement, les différents intervenants qui peuvent accompagner les personnes âgées sont :
Les aidants non professionnels : le plus souvent, il s’agit de membres de la famille. Leur implication peut se limiter à aller chercher les traitements à la pharmacie lorsque leur parent est relativement autonome, mais peut aussi être la préparation du pilulier voire donner le traitement lors de chaque prise médicamenteuse.
Le pharmacien : il est impliqué dans la gestion du traitement car il assure la délivrance des médicaments. Il peut également livrer les traitements du patient à domicile. Dans certains cas, le pharmacien est en charge de la Préparation des Doses à Administrer (PDA) qui consiste à préparer le traitement du patient en fonction de la prescription médicale, dans un conditionnement particulier (par exemple sous blister). (18)
Les infirmières : elles ne gèrent pas toujours le traitement des patients. Lorsqu’elles le font, elles peuvent simplement préparer le pilulier pour la semaine, ou bien « administrer » le traitement à chaque prise médicamenteuse et faire les injections d’insuline ou d’anticoagulant.
Les auxiliaires de vie et les aides ménagères : elles peuvent aider certains patients encore autonomes à gérer leur traitement.
Le médecin traitant : il est le prescripteur du traitement.
Chacune de ces personnes intervient dans la gestion du traitement à différents niveaux (prescription/délivrance/administration) mais aucun n’a un rôle prédéfini pour aider le patient à gérer son armoire à pharmacie.
Il n’existe (à notre connaissance) pas d’étude sur les pharmacies familiales des personnes âgées en dehors de thèses réalisées par plusieurs étudiants, s’attachant à décrire les pharmacies familiales mais aussi à évaluer le coût de ces pharmacies (19), l’incidence de l’automédication (20), les interactions médicamenteuses (21) ; d’autres travaux ont porté sur l’étude de la gestion du médicament (22) et des facteurs influençant le stockage du médicament (23).
Pour notre travail, nous nous sommes intéressés à la pharmacie familiale des personnes âgées comme témoin de l’observance médicamenteuse. L’analyse de cette pharmacie familiale montre-t-elle une accumulation des traitements chroniques ?.
Déroulement de l’étude
Lors des visites à domicile des patients, nous leur proposions de participer à l’étude (en leur expliquant les objectifs de l’étude, son déroulement, ainsi que son caractère anonyme). S’ils acceptaient de participer, leur consentement était recueilli de façon écrite (annexe 1) ; si le consentement écrit était impossible à obtenir (déficience motrice ou sensorielle), le consentement était obtenu de façon verbale uniquement.
Des photographies de la pharmacie familiale (armoire à pharmacie) étaient prises à l’aide d’un iPad, ainsi qu’une photographie de la dernière ordonnance du patient (recto – verso afin de visualiser la date du dernier retrait en pharmacie ainsi que les quantités délivrées par la pharmacie).
Des questions étaient posées au patient pour évaluer des données supplémentaires (annexe 2) :
Date de recueil des données.
L’âge du patient.
Son sexe.
Son mode de vie : seul, en couple, ou avec la famille (les enfants, les neveux/nièces…).
L’utilisation ou non d’un pilulier.
Le mode d’administration du traitement : seul, aidant, professionnel de santé.
La présence ou non d’infirmière.
Si présence d’infirmière : est-ce elle qui gère le traitement (préparation du pilulier) ou non, combien de passages : > ou = 1 par jour ; < 1 par jour.
La présence ou non de troubles cognitifs (critères déterminés par le médecin traitant).
La date du dernier retrait en pharmacie.
La présence de médicaments dans un autre endroit que dans l’armoire à pharmacie principale.
La localisation de l’armoire à pharmacie.
Dans quel support sont rangés les traitements : sac/sachet, boîte, meuble, paillasse.
Secondairement, toutes les données étaient recueillies sur un formulaire Google Form, avec les données précédemment citées, ainsi que l’analyse de la pharmacie familiale :
Présence de médicaments non prescrits.
L’analyse des médicaments prescrits et non prescrits selon la classification ATC.
Le nombre de médicaments présents en surplus (inadéquation entre le traitement prescrit, la quantité délivrée par la pharmacie, et la quantité retrouvée dans la pharmacie familiale).
Calcul du nombre de jours de traitements présents en trop dans l’armoire à pharmacie.
Coût des traitements accumulés et des traitements anciennement prescrits..
Etaient également inclus dans le questionnaire Google Form le nombre de médicaments prescrits au patient, le contenu de l’ordonnance du patient, ainsi que la description de la pharmacie du patient (Spécialité médicamenteuse, nombre de boîtes ainsi que le nombre de comprimés que la boîte devrait contenir).
Les réponses collectées par le questionnaire Google Form ont été exportées sous forme d’un tableau Excel.
Une analyse statistique a été réalisée à l’aide du site internet BiostaTGV (le test du Chi2 a été utilisé ainsi que le test du Fisher Exact lorsque les effectifs étaient inférieurs à 5 et qu’il y avait seulement deux variables à tester).
Description de la gestion du traitement
Le pilulier était un outil utilisé par 33 patients inclus (60%) alors que 22 n’en utilisaient pas (40%).
37 patients géraient leur traitement eux-mêmes (préparation de pilulier si utilisation d’un pilulier et administration quotidienne), ce qui représente 67,3% des patients inclus. 15 patients avaient leur traitement géré par un professionnel de santé (il s’agit pour tous ces patients de leur infirmière libérale), ce qui représente 27,3% des patients inclus. Enfin, dans 3 cas, le traitement était préparé par un aidant familial, ce qui représente 5,4% de la population totale. Parmi les patients présentant des troubles cognitifs,
– 3 gèrent leur traitement seuls et utilisent un pilulier ; 2 de ces patients ont une infirmière qui vient à domicile (un patient de façon quotidienne, l’autre de façon hebdomadaire).
– 4 ont leur traitement géré par une infirmière libérale. L’un de ces patients présente des troubles visuels sévères.
– Un patient a son traitement géré par un aidant familial, qui n’utilise pas de pilulier.
Description de la pharmacie familiale
Pour 50 patients (90,9%), nous avons pu voir le ou les lieux de stockage des médicaments, mais 5 (9,1%) ont reconnu avoir plusieurs lieux de stockage de leurs médicaments et ne nous en ont laissé voir qu’un seul (le principal). Il y a 9 patients de l’étude (soit 16,3%) qui ont leurs médicaments stockés dans 2 pièces différentes : une pièce où sont rangés les médicaments du traitement de fond (qui est le premier endroit où ils nous ont tous conduits quand nous leur avons demandé de nous montrer leur pharmacie familiale), et une autre pièce où sont rangés les traitements d’automédication ou accumulés.
Concernant les différentes pièces de la maison où sont rangées les pharmacies familiales (pour les patients ayant deux endroits de stockage de médicaments, seul l’endroit où a été stocké le traitement de fond est retenu ici):
– 36,3%(n=20) sont dans la cuisine.
– 27,3% (n=15) sont dans le salon ou la salle-à-manger.
– 18,2% (n=10) sont dans la chambre.
– 10,9% (n=6) sont dans la salle-de-bain ou les toilettes.
– 7,3% (n=4) sont dans la buanderie.
Concernant le contenant dans lequel sont stockés les médicaments, seulement 3 patients avaient leurs médicaments stockés dans deux contenants différents (dans la même pièce) ; ne sera comptabilisé ici que le contenant où est stocké le traitement de fond :
– 38,2% (n=21) sont dans un meuble ou un tiroir.
– 38,2% (n=21) sont dans une boîte.
– 16,4% (n=9) sont sur une table, sur un buffet ou sur une paillasse.
– 7,2% (n=4) sont dans un sac ou sachet..
Contenu de la pharmacie familiale
En moyenne, les pharmacies familiales des patients inclus contenaient 12,8 spécialités médicamenteuses différentes, avec en moyenne 26,2 boîtes de médicaments dans la pharmacie (le nombre de boîtes allait de 5 à 111).
Dans l’analyse du contenu de la pharmacie familiale, n’ont pas été pris en compte : les insulines (normalement conservées dans les réfrigérateurs), les antiseptiques, le matériel pour pansement, le matériel nécessaire aux patients diabétiques.
Lorsque les patients inclus vivaient en couple, seuls les médicaments appartenant au patient inclus ont été décomptés : pour chacun de ces patients, les médicaments de chaque membre du couple étaient séparés (soit sur des étagères différentes, soit sur des paillasses différentes). Il est à noter qu’en incluant un patient en couple, nous avons pu constater la présence de 3 boîtes d’ACTISKENAN 10mg et 1 boîte d’ACTISKENAN 5mg (contenant 14 gélules chacune) appartenant à son épouse, traitement qui ne lui était plus prescrit depuis plusieurs mois.
Pour 26 patients (57,3%) le traitement était délivré pour un mois, alors que pour les 29 autres patients (52,7%), la pharmacie avait délivré une partie du traitement pour plus d’un mois :
25 patients ont eu un ou plusieurs traitements délivrés pour 3 mois
3 patients pour 2 mois.
1 patient pour 6 mois.
Le traitement de fond
Pour cette étude, ont été définis comme traitements de fond tous les traitements prescrits au long cours (qu’il s’agisse de traitements symptomatiques comme par exemple des antalgiques, ou de traitements pour des pathologies chroniques comme par exemple les traitements anti-hypertenseurs). Un seul patient inclus avait un problème intercurrent dont le traitement n’a pas été pris en compte dans l’analyse (il s’agissait d’un traitement par AZITHROMYCINE 5 jours et IPRATROPIUM 7 jours).
Le nombre moyen de spécialités médicamenteuses prescrites à chaque patient est de 7,2. Onze patients avaient au moins 10 traitements prescrits, douze en avaient moins de 5, et les trente-deux patients restants en avaient entre 5 et 9 prescrits.
Les traitements anciennement prescrits
Tous les traitements présents dans les pharmacies familiales, délivrés uniquement sur ordonnance (médicaments listés), et non prescrits sur l’ordonnance du patient ont été considérés comme des traitements anciennement prescrits (sont également compris les médicaments dont la posologie est différente de la posologie prescrite par le médecin et délivrée par le pharmacien).
38 patients avaient dans leur armoire à pharmacie des traitements qui étaient prescrits sur d’anciennes ordonnances. En moyenne il y avait 5,27 boîtes de médicaments anciennement prescrits dans ces armoires à pharmacie.
Les classes thérapeutiques les plus représentées sont : les antibactériens à usage systémique (présents dans 14 pharmacies familiales), les analgésiques (présents dans 13 pharmacies familiales), et les médicaments des troubles de l’acidité (présents dans 10 pharmacies familiales). Le coût que représentent les traitements anciennement prescrits présents dans chaque pharmacie familiale a été calculé en se basant sur le site eurekasante.vidal.fr (24) (qui référence notamment les coûts de chaque médicament en fonction du laboratoire et de la contenance de la boîte de médicaments). Le coût moyen par pharmacie familiale est de 25,57€.
À noter, un des patient inclus avait dans son armoire à pharmacie 6 boîtes de PREVISCAN, traitement qui ne lui était plus prescrit depuis plus de 2 ans.
Les traitements d’automédication
Les médicaments considérés comme traitement d’automédication pour cette étude sont les médicaments présents dans la pharmacie familiale qui ne sont pas prescrits sur l’ordonnance et qui sont délivrés sans ordonnance (médicaments non listés).
Parmi les 49 patients ayant des médicaments d’automédication :
14 avaient leur traitement de fond géré par une infirmière.
3 avaient leur traitement géré par un aidant familial.
32 géraient leur traitement seul.
Parmi les patients présentant des troubles cognitifs, 7 avaient des médicaments d’automédication dans leur pharmacie et 4 de ces patients géraient leur traitement seuls, 2 avaient leur traitement géré par une infirmière, et un par un aidant familial. Seulement un patient présentant des troubles cognitifs n’avait aucun médicament d’automédication.
En moyenne, il y avait 4,9 médicaments d’automédication dans les armoires à pharmacie, avec en moyenne 6,1 boîtes de médicaments d’automédication. Le patient ayant le plus de médicaments d’automédication en avait 20 pour 25 boîtes différentes. 25 patients avaient une seule boîte de médicament par spécialité d’automédication.
Les médicaments utilisés en automédication étaient toujours des médicaments symptomatiques, avec principalement :
des antidiarrhéiques (code ATC : A07), retrouvés 25 fois dans les pharmacies.
des analgésiques (code ATC : N02), retrouvés 23 fois.
des topiques pour les douleurs articulaires et musculaires (code ATC : M02), retrouvés 22 fois.
des antispasmodiques (code ATC : A03), retrouvés 14 fois.
des médicaments du rhume et de la toux (code ATC : R05), retrouvés 10 fois
Ont également été retrouvés à de nombreuses reprises des médicaments n’entrant pas dans la classification ATC ; il s’agissait de médicaments de parapharmacie (de la phytothérapie, des huiles essentielles, des compléments alimentaires, des crèmes hydratantes ; des médicaments pour les troubles du sommeil, pour la sècheresse oculaire, pour les douleurs articulaires, pour les troubles du transit). De l’homéopathie a été retrouvée dans 4 armoires à pharmacie.
Accumulation des traitements de fond
L’accumulation a été évaluée en comparant l’ordonnance actuelle du patient avec le nombre de boîtes présentes dans sa pharmacie familiale (en tenant compte de la dernière date de délivrance des médicaments par la pharmacie). Ont été considérés comme accumulateurs tous les patients qui avaient au moins un médicament de leur traitement de fond disponible pour une durée supérieure à 1 mois (n’ont pas été pris en compte les traitements délivrés par la pharmacie pour plus d’un mois).
Sur les 55 patients inclus, 33 accumulaient leur traitement de fond. Ils accumulaient en moyenne 2,48 médicaments de leur traitement de fond.
L’accumulation a été calculée en nombre de jours de traitement en surplus (n’est donc pas pris en compte le traitement pour le mois en cours): le calcul a été réalisé en comparant l’ordonnance du patient (notamment le nombre de cachets par spécialité médicamenteuse à prendre chaque jour) avec les boîtes présentes dans son armoire à pharmacie (notamment le nombre de cachets théoriquement contenus dans les boîtes de médicaments, ainsi que le dosage du médicament). En moyenne, les patients qui accumulaient leur traitement avaient 85,38 jours de traitement en surplus dans leur armoire à pharmacie (pour cette analyse, n’est pas pris en compte un seul traitement par VENTOLINE à la demande). Le nombre de jours de traitement en surplus était au minimum de 5,3 jours et au maximum de 733,3 jours.
Le coût de cette accumulation a également été calculé en se basant sur le site eurekasante.vidal.fr (24). Le coût moyen de l’accumulation des traitements de fond était de 57,04€ par patient.
Description de la population d’étude
La population totale française de plus de 75 ans (25), recense 38,7% d’hommes et 61,3% de femmes alors que dans notre étude il y avait 27,3% d’hommes et 72,7% de femmes. En reprenant les données de l’INSEE, l’âge moyen de la population française de plus de 75ans est de 82,7ans (pour rappel il est de 87,1ans dans la population d’étude). Les différences de ces données peuvent être pour partie liées à la population étudiée (patients suffisamment autonomes pour vivre à domicile, mais suffisamment dépendants pour ne pas pouvoir se déplacer en consultation au cabinet) ; nous rappelons qu’en 2014, 9% des sujets de plus de 75ans vivaient en institution (Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées).
Pour ce qui est du mode de vie des personnes âgées non institutionnalisées, il n’y a pas de chiffre officiel recensant les personnes vivant seules, en couple ou en famille. Dans la thèse de Samuel GUILLAUME (26), qui étudiait les personnes de plus de 65ans vivant à domicile et gérant seules leur traitement, 73,08% des patients inclus vivaient en couple et 26,92% vivaient seuls alors que dans notre étude, seulement 25% des patients vivaient en couple et 60% vivaient seuls (pour rappel il y avait également 15,5% des patients vivant en famille).
Le faible nombre de personnes ayant des troubles cognitifs inclus dans l’étude est dû au fait que ces patients sont souvent en institution, leur trouble rendant le plus souvent leur maintien à domicile impossible.
Description de la gestion du traitement
Une étude portant sur le ressenti des personnes âgées de plus de 75ans vivant à domicile (27) a évalué à près de 50% le nombre de personnes utilisant un pilulier (dans notre étude il s’agissait de 60% des patients).
Dans l’étude d’A. LEVREAU (23), sur 55 patients de 65ans et plus, 20 géraient leur traitement seuls, 7 avec une infirmière, 8 avec un aidant, et enfin 5 avec une infirmière et un aidant. Ces résultats sont assez différents de ceux de notre étude, où environ 2/3 des patients géraient leur traitement seuls (37), un peu moins d’1/3 avaient leur traitement géré par une infirmière libérale (15), et seulement 3 patients avaient leur traitement géré par un aidant familial. Les résultats de l’étude de PELISSET-VANHERSECKE (21) sont encore plus différents puisque dans 36% des cas un aidant familial préparait le traitement, dans 34% des cas il s’agissait de l’infirmière et dans seulement 23% des cas, le patient gérait son traitement seul.
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Table des matières
I. Introduction
I.1. Polymédication
I.2. Iatrogénie
I.3. L’automédication
I.4. L’observance thérapeutique
I.5. Les visites à domicile et les pharmacies familiales
II. Matériels et méthodes
II.1. Déroulement de l’étude
III. Résultats
III.1. Description de la population d’étude
III.2. Description de la gestion du traitement
III.3. Description de la pharmacie familiale
III.4. Contenu de la pharmacie familiale
III.4.1. Le traitement de fond
III.4.2. Les traitements anciennement prescrits
III.4.3. Les traitements d’automédication
III.5. Accumulation des traitements de fond
III.6. Facteurs influençant l’accumulation des traitements de fond
III.6.1. L’âge
III.6.2. Le sexe
III.6.3. La présence de troubles cognitifs
III.6.4. L’utilisation d’un pilulier
III.6.5. La gestion du traitement par une infirmière
III.6.6. Le nombre de médicaments prescrits
III.6.7. La localisation de l’armoire à pharmacie
III.6.8. Le contenant de la pharmacie familiale
IV. Discussion
IV.1. Description de la population d’étude
IV.2. Description de la gestion du traitement
IV.3. Description de la pharmacie familiale
IV.4. Contenu de la pharmacie familiale
IV.4.1. Le traitement de fond
IV.4.2. Les traitements anciennement prescrits
IV.4.3. Les traitements d’automédication
IV.5. Aspect économique
IV.6. Accumulation du traitement de fond
IV.7. Points forts et limites de cette étude
IV.8. Perspectives pour lutter contre l’accumulation
V. Conclusion
Bibliographie
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