Soutenance mémoire
Facteurs impliqués dans l’interaction plaquettes- vaisseaux
Le vaisseau
L’endothélium
L’endothélium est le lieu de synthèse et d’expression des différentes protéines intervenant dans la coagulation comme le facteur de von Willebrand (vWf), l’activateur tissulaire du plasminogène (tPA) et l’inhibiteur de l’activateur du plasminogène (PAI -1). Lors d’une lésion, il exprime à sa surface le facteur tissulaire qui va initier l’activation en cascade des protéines de la coagulation (2), (4).
Les cellules endothéliales
Les cellules endothéliales peuvent se lier aux facteurs de coagulation pour induire la génération de thrombine, enzyme essentielle transformant une protéine insoluble en protéine soluble qui est la fibrine, produit final du processus de coagulation.
Le sous endothélium
Thrombogène, il est formé d’un ensemble de macromolécules (collagène de type III, microfibrilles, fibronectine).
Les plaquettes sanguines
Les plaquettes constituent le troisième type de cellules sanguines après les hématies et les leucocytes et elles jouent un rôle essentiel dans l’hémostase primaire. Elles y interviennent à la fois par les propriétés de leur membrane et par le contenu de leurs organelles intracytoplasmiques (1), (2). Leur durée de vie est d’environ une semaine. La membrane plaquettaire est constituée d’une double couche phospholipidique stabilisée par des molécules de cholestérol dans lesquels sont incluses des glycoprotéines (GP). Certaines de ces GP sont responsables de réactions plaquettaires spécifiques comme le GPIIb- IIIa qui va fixer le fibrinogène et le calcium et le GP Ib/IX récepteur du vWf au cours de l’adhésion des plaquettes (2), (4). Les plaquettes contiennent :
• des granules denses contenant de l’ADP, de l’ATP, de la sérotonine et du calcium,
• des granules α qui sont des organelles de stockage de certaines protéines comme le fibrinogène , facteur V, vWf, facteur plaquettaire 4 (fp4),
• du facteur von Willebrand (vWf), synthétisé par les cellules endothéliales et par les mégacaryocytes. Il est impliqué dans l’adhésion plaquettaire et circule dans le plasma sous forme d’un complexe non covalent avec le cofacteur VIII dont il stabilise l’activité.
Les mécanismes de l’hémostase primaire
L’hémostase primaire comprend deux temps successifs : le temps vasculaire et le temps plaquettaire.
Le temps vasculaire
Une vasoconstriction cellulaire réflexe survient après lésion des vaisseaux. Ceci permet de baisser le débit sanguin, jugulant temporairement l’hémorragie mais également de diriger les plaquettes au niveau de la lésion.
Le temps plaquettaire
Adhésion des plaquettes aux structures sous- endothéliales
Les plaquettes n’adhèrent pas à l’endothélium sain. C’est seulement après la mise à nu de ce dernier, lors d’une lésion, que l’adhésion va se produire. Les cellules endothéliales libèrent du vWF qui se colle au sous endothélium auquel vont adhérer les plaquettes, par l’intermédiaire des glycoprotéines (GP) membranaires. Il se forme une mono couche de plaquettes sur la lésion afin d’obstruer celle-ci : les plaquettes adhérentes sont activées en quelques secondes (10 – 20 sec) (4).
Activation des plaquettes
Cette phase comporte surtout des modifications morphologiques :
• expression au niveau de la membrane plasmique de la GP IIb /IIIa,
• sécrétion ou release du contenu des organelles intracytoplasmiques,
• transformation des phospholipides membranaires qui donnent naissance dans la plaquette, à une substance proagrégante, le thromboxane A2 (TXA2),
• réarrangement des phospholipides, supports des réactions enzymatiques de la coagulation proprement dite. Ainsi, il y a formation d’une monocouche de plaquettes qui vont adhérer au sous endothélium. Après cette phase d’ activation , il y aura une production de « seconde vague » d’agrégation des plaquettes.
Agrégation plaquettaire
C’est un processus actif qui nécessite du calcium, du fibrinogène et de l’énergie. Elle se fait en réponse à un certain nombre de stimuli : l’ADP, les dérivés de l’acide arachidonique et la thrombine. Dans une première phase, l’agrégation est réversible: les GP IIb et IIIa, majoritairement présentes sur la membrane plaquettaire (50 000 sites /PLT), interagissent entre elles en présence de Ca ionisé pour former un complexe IIb/IIIa actif qui se lie au fibrinogène plasmatique. Ce dernier forme alors des ponts entre les nombreuses plaquettes présentes formant un caillot «réversible». Il peut se détacher de son récepteur et les plaquettes redeviennent circulantes. Puis dans une deuxième phase, les contenus des granules α libérés amplifient le phénomène d’agrégation et consolident les liens entre les plaquettes. Ainsi est formé de la coagulation de s’activer (notamment les Va et Xa). Il se crée un début de génération de thrombine. Les traces de fibrine apparaissent et un caillot « irréversible » se forme.
Méthodes d’exploration
Découlant de sa physiologie, l’hémostase primaire nécessite des vaisseaux intègres et des plaquettes en quantité et en qualité normale.
Temps de saignement
Le temps de saignement explore l’hémostase primaire dans sa globalité.
Exploration vasculaire
Cette exploration recherche surtout une fragilité capillaire.
Explorations plaquettaires
a. Exploration quantitative : numération plaquettaire dans le cadre d’un hémogramme. Le taux normal des plaquettes est de 150 à 450 Giga /l.
b. Exploration qualitative par l’étude des fonctions plaquettaires :
• test d’adhésion plaquettaire,
• agrégation plaquettaire in vitro,
• dosage du facteur von Willebrand,
• dosage des divers constituants plaquettaires,
• étude des glycoprotéines membranaires (étude biochimique ou par cytométrie de flux).
Hémostase secondaire ou coagulation
Le thrombus blanc formé au cours de l’hémostase primaire ne permet qu’une hémostase imparfaite, il doit être consolidé par la fibrine pour être solide : c’est le rôle de l’hémostase secondaire ou coagulation plasmatique. La coagulation a pour expression le passage du sang de l’état liquide à l’état de gel, par transformation d’une protéine soluble, le fibrinogène en une protéine insoluble la fibrine, qui s’organise en réseau pour former l’armature du caillot (4), (5). L’enzyme responsable de cette transformation est la thrombine (FIIa), qui provient d’un précurseur inactif, la prothrombine (FII) aux termes d’une suite de réactions enzymatiques faisant intervenir un facteur déclenchant, des facteurs de coagulation plasmatiques d’origine hépatique et plaquettaire, des ions calcium et des phospholipides.
Les facteurs impliqués dans la coagulation
Le facteur tissulaire
C’est une glycoprotéine membranaire dont la libération lors d’une lésion vasculaire ou dans certaines circonstances pathologiques est à l’origine de l’activation de la coagulation.
Les protéines plasmatiques « procoagulantes »
Elles sont définies par un nom et un numéro en chiffre romain. Le suffixe « a » indique que le facteur est sous forme activé. Elles sont au nombre de dix, désignées par un chiffre romain, auxquelles il convient d’ajouter deux autres protéines la prékallicréine (PK) et le kininogène de haut poids moléculaire (KHPM) (4). La plupart sont synthétisées par le foie et certaines d’entre elles nécessitent la présence de vitamine K pour parachever leur synthèse. Sur le plan fonctionnel, elles peuvent être réparties en 3 groupes :
➤ un substrat, le fibrinogène ;
➤ des facteurs à activité enzymatique ;
➤ et des cofacteurs des réactions enzymatiques.
Le fibrinogène
Le fibrinogène ou facteur I de la coagulation est un substrat sur qui va agir la thrombine (IIa), enzyme clé de la coagulation, le transformant en monomère de fibrine. C’est l’association de nombreux monomères de fibrine qui va conduire à la constitution d’un réseau de fibrine enserrant le clou plaquettaire appelé ainsi caillot fibrinoplaquettaire (1), (3), (6).
• Gène
Le fibrinogène est synthétisé par les hépatocytes, indépendamment de la vitamine K. Bien qu’en principe non synthétisé par les mégacaryocytes, on le trouve également dans les plaquettes. Il est composé de trois chaînes polypeptidiques (α,β,γ) groupées 2 à 2, identiques, dénommées: A α, b β, γ. Chacune des trois chaînes est codée par un gène distinct FGA , FGB et FGG, situés sur le chromosome 4 (q28–q31), dans une petite région de 50 kilobases. Le FGA possède 5 exons, le FGB 8 exons et le FGG comporte 10 exons. Les 3 chaînes sont synthétisées, glycosylées et assemblées dans l’hépatocyte avant d’être secrétées dans la circulation (7), (8), (9).
• Concentration plasmatique
La concentration plasmatique du fibrinogène est de 2 à 4g/l, c’est le facteur le plus abondant dans le plasma. Les plaquettes contiennent aussi un pool de fibrinogène dans leur granule α. Sa demi- vie est de 3 à 4 jours (4), (6), (7).
• Structure
Le fibrinogène est une dimère de trois paires de polypeptides. La molécule entière contient 2964 acides aminés (AA) : 610 AA pour la chaîne α, 461 AA pour la chaîne β et 411 AA pour la chaîne γ (4), (7), (8), (9). Au niveau des chaînes alpha et bêta, une petite peptide (appelée fibrinopeptide) prévient la formation spontanée de polymère de fibrinogène avec lui même.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : CONSIDERATIONS THEORIQUES
1. Hémostase primaire
1.1. Facteurs impliqués dans l’interaction plaquettes- vaisseaux
1.1.1. Le vaisseau
1.1.1.1. L’endothélium
1.1.1.2. Les cellules endothéliales
1.1.1.3. Le sous endothélium
1.1.2. Les plaquettes sanguines
1.2. Les mécanismes de l’hémostase primaire
1.2.1. Le Temps vasculaire
1.2.2. Le temps plaquettaire
1.2.2.1. Adhésion des plaquettes
1.2.2.2. Activation des plaquettes
1.2.2.3. Agrégation plaquettaire
1.3. Méthodes d’exploration
1.3.1. Temps de saignement
1.3.2. Exploration vasculaire
1.3.3. Explorations plaquettaires
2. Hémostase secondaire ou coagulation
2.1. Les facteurs impliqués dans la coagulation
2.1.1. Le facteur tissulaire
2.1.2. Les protéines plasmatiques « procoagulantes »
2.1.2.1. Le fibrinogène
2.1.2.2. Les facteurs à activité enzymatique
2.1.2.3. Le facteur XIII ou facteur stabilisant de la fibrine
2.1.3. Les inhibiteurs physiologiques de la coagulation
2.2. Etapes de la coagulation
2.2.1. La formation de la thrombine
2.2.1.1. Déclenchement de la coagulation
2.2.1.2. Activation du FX
2.2.1.3. Activation du facteur II
2.2.2. La formation de la fibrine
2.3. Régulation de la coagulation
2.4. Méthodes d’exploration
2.4.1. Tests standards
2.4.1.1. Temps de Céphaline avec activateur (TCA)
2.4.1.2. Temps de Quick (TQ)
2.4.1.3. Temps de Thrombine (TT)
2.4.1.4. Dosage chronométrique du fibrinogène
2.4.2. Dosages spécifiques
2.4.3. Méthodes de biologie moléculaire
2.4.4. Devenir du caillot de fibrine
DEUXIEME PARTIE : PRESENTATION DU CAS CLINICO -BIOLOGIQUE
1. Objectif
2. Lieu d’étude
3. Moyens d’exploration de l’hémostase
3.1. Bilan standard
3.1.1. Temps de saignement
3.1.1.1. Technique de Duke
3.1.1.2. Technique d’Ivy- incision
3.1.1.3. Technique d’Ivy-3 points
3.1.1.4. Temps d’occlusion PFA (Platelet Function Analyzer)
3.1.2. Numération plaquettaire
3.1.3. Bilan de coagulation
a. Principe des méthodes utilisées
b. Temps de céphaline avec activateur (TCA)
c. Temps de Quick (TQ)
d. Temps de thrombine (TT)
e. Dosage chronométrique du fibrinogène
3.2. Dosages spécifiques
3.2.1. Dosage des facteurs
3.2.2. Recherche des D- Dimères
4. Examen clinico- biologique du patient
4.1. Anamnèse
4.2. Examen clinique
4.3. Examen biologique
4.3.1. Résultats de la numération plaquettaire
4.3.2. Résultats du TS et du bilan de base de l’hémostase secondaire
4.3.3. Résultats des dosages spécifiques
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
SUGGESTIONS
CONCLUSION
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