Facteurs histopathologiques et moléculaires

Facteurs histopathologiques et moléculaires

La tumeur osseuse maligne primitive

  En 2002,l’organisation mondiale de la santé (OMS) définit comme tumeur osseuse maligne primitive toute prolifération tumorale maligne prenant naissance au niveau de l’os. Les tumeurs osseuses malignes primitives (TOMP) sont rares. Elles représentent seulement 0,2% de l’ensemble des cancers . Cette rareté relative explique qu’elles soient parfois mal connues.Au sein du vaste ensemble des affections ostéoarticulaires, la pathologie osseuse tumorale maligne forme un groupe très hétérogène comportant une variété de lésions distinctes par leur présentation clinique et radiologique,leur aspect microscopique et leur évolution. Le diagnostic ne peut ainsi se faire sans l’analyse et la confrontation des propriétés et caractéristiques anatomo-cliniques et radiologiques de ces lésions. La classification anatomopathologique la plus adoptée est celle proposée par l’ organisation Mondiale de la Santé en 2002. Chaque TOMP est identifiée à partir de son origine histologique. Sa nomenclature réfère ainsi au tissu qui lui donne naissance. Les ostéosarcomes (OS) sont les tumeurs primitives malignes de l’os.

  Les chondrosarcomes (CS) dérivent du cartilage.Les tissus de la notochorde sont le point de départ des chordomes. Alors que les tissus fibreux donnent naissance aux fibrosarcomes (FS).D’autre tumeurs comme le sarcome d’Ewing (SE) demeurent d’origine inconnue. La pathogénie de la grande majorité des sarcomes osseux est à ce jour incertaine. Des réarrangements et altérations génétiques sont impliqués dans la genèse du sarcome d’Ewing et de l’ostéosarcome .La relation avec un antécédent (ATCD) de traumatisme, fréquemment retrouvé,n’est pas encore clairement établie. Certains sarcomes osseux, notamment les ostéosarcomes peuvent être radioinduits. L’ostéosarcome et le sarcome d’Ewing sont les tumeurs les plus courantes. Elles surviennent le plus souvent durant l’enfance et chez l’adulte jeune, alors que le CS se voit particulièrement chez l’adulte d’âge moyen.

Irradiation :

  Actuellement, il existe des preuves solides sur la liaison de causalité entre l’exposition à un rayonnements et le risque de survenue d’un sarcome osseux ou des tissus mous .L’incidence des sarcomes après une RTH varie entre 0,1% à 1%.Cette association a d’abord été décrite au début du 20eme siècle par Beck[42] qui a rapporté une incidence anormalement élevée de sarcomes chez les patients qui auparavant irradiés pour arthrite tuberculeuse.Martland et Humphreys[43] dans leur travaux, en 1929, ont confirmé encore plus ce lien de cause-effet en rapportant 42 sarcomes osseux dans une série de 1468 femmes travaillant avec de la peinture industrielle à base de radium, soit une incidence de 2,8%.En 1948,Cahan élabora une série de critères diagnostiques concernant les TOMP radio-induites qui ont depuis été modifiée par Arlen.

Masse tumorale :

  Elle représente le deuxième signe révélateur le plus fréquent d’une tumeur osseuse. Cette masse peut évoluer sur une très longue durée, en particulier dans les néoplasmes bénins ,une croissance rapide doit faire évoquer la malignité,mais elle n’est cependant pas une condition nécessaire. L’examen clinique doit préciser ses caractéristiques. Classiquement une TOMP est de consistance dure, fixe au plan profond.La peau en regard,aux stades avancés, est tendue,luisante avec une circulation collatérale veineuse,une hyperthermie, et finalement une ulcération.Les mensurations précisées par l’examen clinique seront mieux étudiées en échographie .

Fracture pathologique :

  La fracture pathologique est le plus souvent secondaire aux métastases osseuses. Chez l’enfant elle survient en premier lieu sur un kyste anévrysmal.L’incidence des FP dans les TOMP se situe entre 2% et 25% [18]. Dans notre série, elle était de 4,7% .Les sarcomes osseux se caractérisent par une cellularité élevée au dépend de la matrice osseuse et une destruction de l’os cortical, ce qui expose à la fracture spontanée ou après traumatisme à faible énergie . La fragilisation de l’os par une biopsie, un TTT par CHT avec nécrose tumorale importante ou une RTH contribue également au développement de fractures sur le site tumoral . Chez l’enfant et l’adulte jeune, les FP sont plus décrites dans l’OS, particulièrement de siège diaphysaire, avec une taille tumorale importante,une ostéolyse, de sous type télangiéctasique et fibroblastique.Dans un second ordre chez les patients suivis pour SE, ayant un index de masse corporelle élevé,avec une tumeur siégeant au niveau du fémur.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Etude Epidémiologique
1. Fréquence
2. Age
3. Sexe
4. Origine géographique
5. Niveau socioéconomique
II. Etude clinique
1. Antécédents des patients
2. Délai de consultation
3. Mode de révélation
3.1. Révélation par une douleur
3.2. Révélation par une masse
3.3. Révélation par une impotence fonctionnelle
3.4. Révélation par une fracture pathologique
3.5. Signes généraux
3.6. Métastase
4. Données de l’examen clinique
4.1. Siège
4.2. Signes inflammatoires
4.3. Amyotrophie
4.4. Signes de compression locorégionale
4.5. Fixité
4.6. Dimensions cliniques
4.7. Etat général
III. Etude paraclinique
1. bilan biologique
2. bilan radiologique
2.1. Examens réalisés
2.2. Résultats
2.2.1. Siège de la tumeur
2.2.2. Modifications structurales de l’os
2.2.3. Matrice osseuse tumorale
2.2.4. Réaction périostée
2.2.5. Extension tumorale
2.3. Corrélations anatomo-radiologiques
IV. Etude anatomopathologique
1. Matériel d’étude
1.1. Biopsie
1.2. Pièce d’amputation
1.3. Pièce de résection osseuse
2. Etude macroscopique
2.1. Poids et dimensions
2.2. Aspect macroscopique
3. Etude microscopique
3.1. Répartition des tumeurs selon le type anatomopathologique
3.2. Grade tumoral
4. Etude immunohistochimique
5. Difficultés diagnostiques
V. Classification TNM et stade tumoral
1. Bilan paraclinique d’extension
1.1. Examens réalisés
1.2. Résultats
2. Classification TNM
2.1. La tumeur T
2.2. Les adénopathies N
2.3. Les métastases M
3. Classification en stades
VI. Traitement
1. Chirurgie
2. Chimiothérapie
2.1. Indications et visées thérapeutiques
2.2. Molécules utilisées
2.3. Nombres de cures
3. Radiothérapie
4. Stratégie thérapeutique
4.1. Ostéosarcome
4.2. Sarcome d’Ewing
4.3. Chondrosarcome
4.4. Chordome
4.5. Tumeur à cellules géantes malignes
VII. Evolution
1. Surveillance
1.1. Objectifs
1.2. Moyens
1.3. Résultats thérapeutiques
1.4. Complications du traitement
2. Survie et pronostic
VIII. Récapitulatif
DISCUSSION
I. Rappel anatomo- histologique
1. Anatomie du système squelettique
2. Histologie du système squelettique
II. Etude Epidémiologique
1. Fréquence
1.1. Situation dans le monde
1.2. Situation au Maghreb
2. Répartition selon le type histologique
3. Répartition selon le sexe
4. Répartition selon l’âge
5. Facteurs de risque et de prédisposition
5.1. Les tumeurs osseuses bénignes
5.2. La maladie de Paget de l’os
5.3. L’ostéomyélite chronique
5.4. Désordres et anomalies génétiques
5.5. Irradiation
5.6. Agents chimiques
5.7. Autres
III. Diagnostic
1. Etude clinique
1.1. Circonstances de découverte
1.1.1. Douleur
1.1.2. Masse tumorale
1.1.3. Impotence fonctionnelle
1.1.4. Fracture pathologique
1.1.5. Syndrome paranéoplasique
1.2. Délai de diagnostic
1.3. Présentation clinique
1.3.1. Siège
1.3.2. Signes inflammatoires
1.3.3. Dimensions cliniques
1.3.4. Amyotrophie et signes de compression locorégionale
2. Etude paraclinique
2.1. Apport de la radiologie
2.1.1. Place de la radiologie conventionnelle
2.1.2. Place de la tomodensitométrie
2.1.3. Place de l’imagerie par résonance magnétique
2.1.4. Place de la scintigraphie osseuse
2.1.5. Place de la tomographie par émission de positrons
2.1.6. Applications dans le diagnostic
2.2. Apport de la biologie
3. Démarche diagnostique
4. Etude Anatomopathologique
4.1. Matériel et méthodes de l’étude
4.1.1. Biopsie osseuse
4.1.2. Examen anatomopathologique définitif (standard)
4.2. Classification anatomopathologique des tumeurs osseuses malignes primitives
4.3. Etude des entités anatomopathologiques
4.3.1. Ostéosarcome
4.3.2. Sarcome d’Ewing
4.3.3. Chondrosarcome
4.3.4. Chordome
4.3.5. Tumeurs à cellules géantes malignes
4.3.6. Angiosarcomes osseux
5. Apport de l’immunohistochimie et de la biologie moléculaire
5.1. Apport de l’immunohistochimie
5.2. Apport de la biologie moléculaire
IV. Traitement
1. Chirurgie
1.1. Principe du traitement chirurgical
1.2. Options chirurgicales
2. Chimiothérapie
2.1. Place de la chimiothérapie
2.2. Indications de la chimiothérapie
3. Radiothérapie
3.1. Place de la radiothérapie
3.2. Indications de la radiothérapie
3.3. Modalités classiques d’irradiation
3.4. Modalités modernes d’irradiation
3.5. Les complications de la RTH
4. Stratégie thérapeutique
V. Surveillance
1. Objectif
2. Modalités
2.1. Evaluation de la réponse thérapeutique
2.1.1. Evaluation clinique
2.1.2. Evaluation paraclinique
2.1.3. Evaluation histologique
2.2 .Surveillance après traitement
2.2.1. Clinique
2.2.2. Paraclinique
3. Rythme
VI. Evolution
1. Récidive
2. Survie
VII. Facteurs pronostiques
1. Facteurs épidémio-cliniques
1.1. Age
1.2. Sexe
1.3. Siège
1.4. Taille tumorale
1.5. Stade
1.6. Fracture pathologique
2. Facteurs histopathologiques et moléculaires
2.1. Sous type histologique
2.2. Grade tumoral
3. Facteurs biologiques
4. Facteurs thérapeutiques
4.1. Marges d’exérèse
4.2. Réponse à la chimiothérapie
VIII. Perspectives et axes de recherche scientifique
1. Dans le diagnostic
2. Dans le traitement
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES

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