Soutenance mémoire
Physiopathologie
Vers la fin des années 1990, Papp et al. ont pu identifier des inclusions dans le cytoplasme des oligodendrocytes (ODC) communs à toutes les formes d’AMS appelées « inclusions gliocytoplasmiques »(IGC). Elles sont typiquement associées à une gliose et une perte neuronale au niveau des ganglions de la base, du cervelet, du pons, du noyau de l’olive inférieure et de la moelle épinière.
L’alpha-synucléine (α-syn), protéine neuronale primitivement soluble et abondante dans le cerveau, est observée comme étant le composant principal de ces IGC sous forme de dépôts anormaux. Elle est toujours présente chez tous les patients souffrant d’AMS et est de facto considérée comme le seul critère pathologique et diagnostique fiable d’une AMS définitive. Ceci va dorénavant classer l’AMS parmi le groupe des alpha-synucléinopathies [4, 34].
Facteurs favorisant l’expression et l’arrivée d’α-syn anormale dans les ODC
Normalement, les ODC n’expriment pas l’α-syn et le mécanisme entrainant l’émergence d’une forme altérée n’est pas encore élucidé. De récentes études ont pu souligner la pertinence d’une α-syn extracellulaire dans les synucléinopathies avec une transmission intercellulaire de proche en proche des neurones vers les ODC. L’arrivée d’α-syn pathologique dans les ODC pourrait induire des changements conformationnels de l’α-syn primitive et aboutirait à l’hypothèse que la propagation de l’α-syn dans le système nerveux cérébral (SNC) ressemble à celle des maladies à prions .
Facteurs favorisant l’agrégation d’α-syn dans les ODC
Une série de processus vont promouvoir son accumulation en polymères insolubles et secondairement en IGC. Des études récentes ont suggéré que des dysfonctionnements mitochondriaux, une exposition à des toxines environnementales ou certains polymorphismes génétiques peuvent contribuer à un stress oxydatif qui déclencherait et aggraverait ces processus [21].
Facteurs responsables de mort neuronale
– Les ODC expriment des facteurs neurotrophiques nécessaires pour la survie neuronale. L’accumulation d’α-syn anormale pourrait être une entrave à l’expression de ces facteurs qui par conséquent entrainerait une mort neuronale précoce.
– L’activation de la microglie en provoquant la libération de glutamate ainsi que des cytokines pro-inflammatoires va induire une excitotoxicité (Figure 2). Tous ces facteurs vont finalement concourir à une mort neuronale dans l’AMS [21, 34].
Diagnostic
Le diagnostic d’AMS repose avant tout sur des critères cliniques consensuels au sein desquels des anomalies spécifiques IRM ont été identifiées. Il repose sur la combinaison variable de quatre syndromes associés ou pas à d’autres signes : le syndrome parkinsonien, le syndrome cérébelleux, le syndrome dysautonomique et le syndrome pyramidal [1, 2].
Signes cliniques
Signes cliniques principaux
a- Un syndrome parkinsonien
La forme akinéto-rigide est la plus fréquente même si un tremblement de repos peut être observé précocement dans la forme AMS-P. Le syndrome est dit « atypique » car il ne répond pas ou peu au traitement dopaminergique et est associé à d’autres signes inhabituels dans la maladie de Parkinson idiopathique (MPI). Une dopa sensibilité peut être retrouvée initialement dans près de 50% des cas rendant le diagnostic différentiel avec la MPI difficile. Cependant, l’effet est souvent transitoire et on observe aussi chez quelques patients des dyskinésies dopa-induites [6, 18]. Présent à 100% dans la forme AMS-P, il n’est pas obligatoirement retrouvé dans la forme AMS-C durant les premières années [4, 6].
b- Un syndrome cérébelleux statique et cinétique
Au premier plan de la forme AMS-C, il est volontiers tardif dans la forme AMSP. Les signes les plus fréquents sont une ataxie cérébelleuse à la marche, une dysarthrie et un nystagmus ainsi que d’autres anomalies oculomotrices telles que des saccades dysmétriques [4].
c- Une dysautonomie
Quasi constante dans les deux formes, elle peut être précoce et rendre sévère le pronostic vital et fonctionnel. Cependant, elle peut aussi apparaitre tardivement après plusieurs années d’évolution. Elle comprend principalement une hypotension orthostatique et/ou des troubles vésico-sphinctériens [6]. L’hypotension orthostatique est définie par une chute de la pression artérielle systolique d’au moins 20 mm d’Hg ou une baisse de la pression artérielle diastolique d’au moins 10 mm d’Hg enregistrée dans les 3 minutes suivant le passage à l’orthostatisme [6]. Les troubles vésico-sphinctériens peuvent être à type de pollakiurie, d’urgenturie voire de rétention urinaire. On peut également retrouver une dysfonction érectile, des troubles gastroduodénaux et de la thermorégulation se manifestant par des extrémités froides [4, 6, 18]. D’après les données de la littérature, une dysautonomie sévère d’installation précoce dans la maladie triplerait le risque d’une survie écourtée. [5]
d- Un syndrome pyramidal
avec comme manifestations cliniques un Babinski bilatéral et une hyperréflexie tendineuse est présent chez environ la moitié des patients AMS sans être au premier plan. [4]
Autres signes
– Des dystonies cranio cervicales fréquentes non induites par la dopa thérapie sont responsables de troubles posturaux, plus souvent retrouvés dans l’AMS (surtout la forme « P ») que dans la MPI tels que : [6] Le syndrome de la Tour de Pise se caractérise par une dystonie axiale entrainant une flexion latérale persistante et involontaire du tronc et de la tête. Une camptocormie se caractérise par une flexion antérieure du tronc.
– Des signes respiratoires peuvent être présents tardivement tel qu’un stridor causé par une paralysie des cordes vocales et qui peut être la cause possible de mort subite. Avec cela, des apnées centrales ou obstructives du sommeil peuvent être retrouvées. [6]
– Des troubles du sommeil à type d’insomnie révélant des comportements moteurs aberrants en sommeil paradoxal (ou rapid eye movement sleep behavior disorder [RBD]) sont retrouvés dans la majorité des cas, caractérisés par des mouvements violents et des cauchemars. Ces troubles s’améliorent de façon paradoxale avec la progression de la maladie. [4,7]
– Des troubles cognitifs considérés comme un critère d’exclusion de l’AMS, sont décrits par certains auteurs. Ils touchent préférentiellement les fonctions exécutives probablement à cause de l’atrophie frontale que l’on observe surtout chez les patients AMS-C. [3]
– Une dépression ou des rires et pleurs pathologiques peuvent affecter les patients AMS-C plus fréquemment que la population générale. [4, 22]
Examens complémentaires
Imagerie morphologique et fonctionnelle
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) reste l’examen de choix dans l’exploration de l’AMS. Selon le type AMS-P ou AMS-C mais aussi selon le stade tardif ou pas de la maladie, nous pouvons avoir des résultats inconstants :
– une atrophie putaminale, de la protubérance, du cervelet et des pédoncules cérébelleux moyens [6, 25].
– un hypo signal putaminal à prédominance postérieure parfois bordé d’un hyper signal linéaire anormal (AMS-P +++) sur les séquences pondérées en T2. Plus spécifiquement, on retrouvera dans la quasi majorité des patients AMS un hyper signal en forme de croix pontique appelé « signe de la croix », parfois associé à des hypersignaux des pédoncules cérébelleux moyens (AMS-C +++) [6, 14,25]. (Fig.3) L’imagerie fonctionnelle (Tomographie par émissions de positons TEP) va pouvoir mettre en évidence un hypo métabolisme au niveau du putamen et du cervelet [6, 25].
Les examens dysautonomiques
– La mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA) à la recherche d’une hypotension orthostatique reste assez fiable [6].
– Des tests dynamiques au lit du patient peuvent être aussi fait tels que l’épreuve de respiration ample et le lever actif. Une anomalie aux deux tests confirme la dysautonomie [6].
– Des examens urodynamiques dans le but d’étudier le fonctionnement vésicosphinctérien où l’on pourra apprécier une hypoactivité du détrusor responsable de rétention urinaire ou d’une synergie vésico-sphinctérienne dans la moitié des patients dans les stades les plus avancés [6, 12].
– L’EMG du sphincter anal pouvant mettre en évidence la dénervation du sphincter, considérée comme caractéristique de l’AMS est, selon des études récentes, moins contributif [6, 25].
Evolution et pronostic
Les données de la littérature s’accordent sur le fait que l’AMS est une pathologie progressive et fatale dont l’évolution naturelle n’est pas bien connue [40]. Cependant, toutes formes confondues, une détérioration clinique s’opère lentement allant d’une aide à la marche, de l’utilisation d’une chaise roulante jusqu’à l’alitement voire le décès [35]. Plus le temps, entre le début des symptômes d’une part et les troubles moteurs associés à une dysautonomie d’autre part est court, plus rapide serait la dégradation dans les activités de la vie quotidienne. La forme AMS-P ainsi que l’apparition précoce et sévère d’une dysautonomie seraient des facteurs de mauvais pronostic [23, 35].
La durée moyenne de la maladie est de 6-9 ans et selon certains auteurs, la survie pourrait dépasser 20 ans [23, 32, 36].
Diagnostic différentiel
Le diagnostic d’AMS demeure un challenge malgré ses critères bien définis. Tout d’abord, un parkinsonisme peu dopa-sensible et une ataxie cérébelleuse peuvent être retrouvés dans d’autres pathologies que l’AMS. Par ailleurs, la présence d’une dysautonomie, considérée comme pré requis pour le diagnostic d’AMS, n’est pas spécifique car elle peut apparaitre chez des individus sains. Ensuite, cette dysautonomie et les symptômes moteurs ne s’installent pas simultanément chez beaucoup de patients, ce qui retarde le diagnostic. Certains patients la développent très tôt dans la maladie tandis que d’autres vont la manifester tardivement jusqu’à 15 ans après le début de l’affection. [6, 15, 23] Concernant l’AMS-P, elle est le plus fréquemment confondue avec la maladie de Parkinson idiopathique(MPI) surtout quand il y a une dopa-sensibilité au début. Plus difficilement et plus rarement, les autres syndromes parkinsoniens atypiques tels que la paralysie supranucléaire progressive(PSP), la démence à corps de Lewy(DCL) et la dégénérescence cortico basale(DCB) peuvent être évoqués [6, 15]. S’agissant de l’AMS-C, l’ataxie cérébelleuse idiopathique à début tardif reste le principal diagnostic différentiel parmi les ataxies progressives de l’adulte avec une durée de survie bien meilleure que dans l’AMS. Avec cela, les ataxies spinocérébelleuses mais aussi l’ataxie avec déficience de la vitamine E (AVED) peuvent également mimer une AMS .
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
1. Généralités
1.1 Définition
1.2 Epidémiologie
1.3 Physiopathologie
1.3.1 Facteurs favorisant l’expression et l’arrivée d’α-syn anormale dans les ODC
1.3.2 Facteurs favorisant l’agrégation d’α-syn dans les ODC
1.3.3 Facteurs responsables de mort neuronale
2. Diagnostic
2.1 Signes cliniques
2.1.1 Signes cliniques principaux
a- Un syndrome parkinsonien
b- Un syndrome cérébelleux statique et cinétique
c- Une dysautonomie
2.1.2 Autres signes
2.2 Examens complémentaires
2.2.1 Imagerie morphologique et fonctionnelle
2.2.2 Les examens dysautonomiques
2.3 Critères diagnostiques
2.4 Evolution et pronostic
3. Diagnostic différentiel
4. Prise en charge
4.1 Buts
4.2 Moyens
4.2.1 Moyens médicamenteux
4.2.2 Moyens non médicamenteux
4.3 Indications
4.3.1 Traitement du syndrome cérébelleux
4.3.2 Traitement du syndrome parkinsonien
4.3.3 Traitement du syndrome dysautonomique
4.3.4 Traitements ciblant les mécanismes d’accumulation de l’α-syn
4.3.5 Rééducation fonctionnelle et orthophonie
4.3.6 Psychothérapie de soutien
DEUXIEME PARTIE NOTRE TRAVAIL
1. Contexte de l’étude
2. LES OBJECTIFS
2.1 Objectif général
2.2 Objectifs spécifiques
3. Méthodologie
3.1 Type et période d’étude
3.2 Site d’étude
3.3 Population d’étude
3.4 Procédure
3.4.1 Collecte de données
3.4.2 Analyse des données
3-4-3 Considérations éthiques
3-4-4 Contraintes
4. Résultats
4.1 Caractéristiques sociodémographiques
4.1.1 Prévalence
4.1.2 Age
4.1.3 Sexe
4.1.4 Niveau d’instruction
4.1.5 Statut matrimonial
4.1.6 Lieu de résidence
4.2 Caractéristiques cliniques
4.2.1 Antécédents personnels
4.2.2 Age au début de la maladie
4.2.3 Durée d’évolution de la maladie
4.2.4 Tableau clinique
4.3 Caractéristiques paracliniques
4.3.1 IRM cérébrale
4.3.2 ENMG
4.3.3 PEA
4.4 Evolution
5. Discussions et commentaires
5.1 Données socio-démographiques
5.2 Données cliniques
5.3 Données paracliniques
Conclusion
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
Annexes
