FACTEURS D’OBSERVANCE AU TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES ENFANTS

Histoire de la découverte de la maladie

       Les premiers cas, de ce qui sera nomme plus tard « Syndrome d’Immunodéficience Acquise » ou SIDA ont été relatés aux Etats-Unis en juin 1981 par le Center for Disease Control (CDC) a Atlanta. Il fut décrit chez de jeunes homosexuels, l’apparition d’affections jusqu’à présent rares, provoquées par divers agents pathogènes, habituellement peu infectieux, comme la pneumonie à Pneumocystose carinii. Dès lors, une nouvelle pathologie liée à un déficit de l’immunité est suspecté. En 1982, les premiers cas français de cette infection désignée alors sous le terme de «Gay syndrome » sont recensés, on en déduit que ce mal inconnu se transmet par voie sexuelle. Cependant, la même année on recense à travers le monde des cas de personnes contaminées à la fois chez des Haïtiens, des toxicomanes par voie intraveineuse, et des hémophiles ayant reçu des transfusions sanguines. La contamination se ferait donc aussi par voie sanguine et l’agent infectieux responsable serait un virus. En 1983, W. Rozenbaum, chef de clinique à l’hôpital Claude-Bernard à Paris réalise l’exérèse d’un ganglion cervical d’un patient présentant des adénopathies suspectes et demande à l’équipe du professeur L. Montagnier, F. Barre-Sinoussi et J.-C. Chermann, de l’Institut Pasteur, de l’analyser. Au bout de quelques semaines, une activité enzymatique fut détectée : celle de la transcriptase inverse, ainsi qu’un phénomène de mort des lymphocytes CD4. [03] Puis, ces chercheurs isolèrent le virus et le baptisèrent LAV pour Lymphadenopathy Associated Virus. Le 20 mai 1983, ils publièrent leurs résultats dans Science. [02] En 1984, R. Gallo chercheur américain du National Cancer Institute, ayant décrit les seuls rétrovirus humains connus à cette période (HTVL I et II) met en évidence ce même virus et le nomme HTLV III pour Human T-cell Lymphotropic virus type III. Il revendique ainsi la découverte de cet agent infectieux qui sera rebaptise plus tard HIV (Human Immunodéficience Virus) par une commission de nomenclature internationale. Dès lors une guerre scientifique s’établira entre les deux parties pour s’approprier la découverte du virus. En 1986, un virus proche mais distinct du HIV-1, fut isolé par L. Montagnier et son équipe chez des sujets atteints de sida et ayant séjourné en Guinée-Bissau. Il fut nommé HIV-2 et semble moins agressif pour l’organisme que le HIV-1. Puis, les progrès de la recherche ont permis de mettre au point les premiers traitements: en 1987 l’AZT ou RetrovirR est le premier médicament disponible. En 1995, on note l’apparition d’une nouvelle classe d’antirétroviraux : les antiprotéases. Le 6 octobre 2008, la paternité unique des Pasteuriens dans la découverte du virus fut entérinée définitivement par la communauté scientifique en attribuant le Prix Nobel de médecine a F. Barre-Sinoussi et L. Montagnier. [05] De nos jours, les multithérapies ont permis d’augmenter la survie de prés de 85% des patients avec une virémie contrôlée. Mais cependant presque trente ans après la révélation de la maladie, les scientifiques sont toujours à la recherche d’un vaccin ou d’un traitement curatif.

Synthèse de nouvelles particules virales

      On assiste à la transcription du provirus en ARN génomique grâce à une enzyme de l’hôte : l’ARN polymérase II. Le taux de cette synthèse est sous le contrôle de la protéine de régulation virale tat. Cet ARN messager viral migre ensuite du noyau vers le cytoplasme cellulaire, ou il sera épissé en ARN messagers, qui permettent la synthèse des protéines virales. Les ARNm transcrits seront dans un premier temps traduits en protéines régulatrices : tat, nef et rev. Sous l’influence de ces protéines de régulation, des ARNm plus longs seront synthétisés et traduits en protéines de structure, sous forme de deux polyprotéines virales qui vont s’accumuler au niveau de la membrane cellulaire. C’est sur ces polyprotéines virales que vont se fixer les génomes viraux. Puis, le clivage par la protéase la formation de la nucléocapside virale et de la matrice formée.

Les cellules de la lignée monocytaire

        On les retrouve dans le sang sous forme de monocytes et dans les tissus sous forme de macrophages. Elles capturent et dégradent l’antigène et le présente aux lymphocytes T mais dans une moindre mesure. Au niveau du cerveau, les cellules microgliales, d’origine monocytaire, correspondent à la principale population cellulaire infectée par le VIH. Toutes ces cellules constituent des « réservoirs » du virus, dans des sites difficilement accessibles aux traitements.

Traitement ARV chez l’enfant

         Le traitement ARV fait partie des soins complets du VIH/SIDA. Le traitement ARV consiste en l’association de plusieurs molécules ayant une action sur le cycle de réplication du virus de l’immunodéficience acquise. Les médicaments ARV ne guérissent pas l’infection à VIH/SIDA, Le traitement ARV est virostatique, il bloque la réplication virale mais n’empêche pas la réplication résiduelle au niveau des compartiments cellulaires. La réponse au traitement ARV est généralement bonne chez l’enfant.

Répartition des patients suivant la distance parcourue : Résidencehôpital

       Nous avons constaté que 45,6% des patients vivaient à plus de 10 km du lieu de dispensation de leur TARV. Cette grande distance peut être un facteur négatif au niveau de l’observance du patient, car le lieu de dispensation du TARV du patient n’est pas facilement accessible aux parents et nécessite des fonds de déplacement chaque mois ce qui peut devenir difficile pour les personnes à revenus très bas, encore plus lorsqu’il y a rupture de stock des médicaments et que le personnel de dispensation leurs recommande de revenir à une date ultérieur, et cet autre rendez vous ne garantit pas forcement la réception des médicaments du patient. Au Sénégal, dans la cohorte de l’Initiative sénégalaise d’accès aux médicaments antirétroviraux (ISAARV) [20], les patients de Dakar et de sa banlieue étaient les plus représentés avec 80%. En Côte d’Ivoire, Diaby [11] avait trouvé comme proportion 75,69% des patients résidaient à Abidjan.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: ETUDE DE BIBLIOGRAPHIQUE
Chapitre I: Généralités sur le VIH
1. Histoire de la découverte de la maladie
2. L’épidémiologie de l’infection à VIH
2.1. La situation mondiale de l’épidémie
2.2. Evolution et situation de l’épidémie du VIH-SIDA au Cameroun
3. Biologie du VIH
3.1. Définition
3.2. Morphologie et structure
3.3. Cellules cibles de l’infection par le VIH
4. Modes de transmissions du VIH et classification de l’infection chez les enfants
4.1. Modes de transmissions du VIH
4.2. Classification de l’infection à VIH chez l’enfant
4.2.1. Paramètres cliniques du VIH/SIDA chez l’enfant
4.2.2. Paramètres biologiques du VIH chez l’enfant
5. Diagnostic de l’infection à VIH chez l’enfant
5.1. Diagnostic clinique (OMS)
5.2. Diagnostic biologique (OMS)
Chapitre II : Prise en charge thérapeutique des patients infectés par le VIH
1. Présentation des différentes classes d’antirétroviraux
1.1. Inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH
1.1.1. Inhibiteurs nucléosidiques et nucléotidiques de la transcriptase inverse (INTI)
1.1.2. Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse (INNTI)
1.2. Inhibiteurs de la protéase du VIH (IP)
1.3. Inhibiteur de l’intégrase du VIH
1.4. Inhibiteurs d’entrée
1.4.1. Inhibiteurs de fusion
1.4.2. Inhibiteurs de CCR
2. Traitement ARV chez l’enfant
2.1. Buts du traitement ARV
2.2. Objectifs du traitement ARV chez l’enfant
2.3. Principe généraux du traitement ARV
2.4. Initiation du traitement ARV
2.5. Traitement : Protocoles Thérapeutiques
3. Interactions médicamenteuses
4. Agents antirétroviraux pédiatriques disponible : Dosage et principaux effets secondaire
4.1. Les inhibiteurs de la transcriptase inverse
4.1.1. Inhibiteurs Nucléosidiques de la Transcriptase Inverse (INRTs)
4.1.2. Inhibiteur Nucléotidique de la Transcriptase Reverse (INRTt)
4.1.3. Inhibiteurs Non Nucléosidiques
de la Reverse Transcriptase (INNRT)
4.2. Les inhibiteurs de protéase
4.3. Les combinaisons des ARV à dose fixe
Chapitre III : Observance et adhérence au traitement
1. L’observance
2. L’adhérence
3. Evaluation de l’observance
4. Les Facteurs d’inobservance
DEUXIEME PARTIE : Facteur d’observance au traitement antirétroviral chez les enfants au centre hospitalier d’Essos à Yaoundé
I. Cadre et objectifs de l’étude
1.1. Objectifs
1.1.1. Objectif général
1.1.2. Objectifs spécifiques
1.2. Cadre d’étude
II. Matériel et Méthode
2.1. Population d’étude
2.2. Critères d’inclusion
2.3. Critères d’exclusion
2.4. Echantillonnage
2.5. Technique et outils de collecte des données
2.5.1. Techniques de collecte
2.5.2. Outils de collecte
2.5.3. Source de données
2.6. Variables de l’étude
2.6.1. Les Caractéristiques Socio démographiques
2.6.2. Variables relatives à l’observance
2.7. Les effets indésirables
2.8. Traitement des données
2.9. Considération éthiques et déontologiques
III. Résultats
3.1. Profil socio démographique
3.1.1. Sexe
3.1.2. Age
3.1.3. Niveau d’instruction des patients
3.1.4. Modalité d’accompagnement du patient
3.1.5. Rapport social des patients avec l’accompagnant
3.1.6. Niveau d’instruction de l’accompagnant
3.1.7. Statut VIH /SIDA de l’accompagnant
3.1.8. Distance parcouru : Résidence-Hôpital
3.1.9. Existence d’une infection à VIH parentale
3.1.10. L’existence dans la fratrie de l’infection à VIH
3.1.11. Situation matrimoniale des parents
3.1.12. Environnement familiale
3.2. Profil thérapeutique
3.2.1. Connaissance de la Maladie et du traitement
3.2.2. Conduite du traitement
3.3. Complications liées au traitement
3.4. Observance
3.5. Corrélations
3.5.1. La qualité de l’observance selon la connaissance du statut VIH/SIDA
3.5.2. Qualité de l’observance selon les doses sautées par oubli
3.5.3. Qualité de l’observance selon le Sexe
3.5.4. Qualité de l’observance selon l’Age
3.5.5. Qualité de l’observance selon le niveau d’instruction du patient
3.5.6. Qualité de l’observance selon le statut matrimonial des parents
3.5.7. Qualité d’observance selon le type de protocole
3.5.8. Qualité d’observance selon la résidence
3.5.9. Qualité de l’observance selon le nombre de prises journalières
3.5.10. Qualité de l’observance selon le Nombre de comprimés pris par jour
IV. Discussions
4.1. Limite de l’étude
4.2. Profil socio démographique des patients
4.2.1. L’âge et le sexe
4.2.2. Le niveau scolaire de l’enfant
4.2.3. Répartition des patients selon la modalité d’accompagnement des patients
4.2.4. Répartition des patients suivant le niveau d’instruction de l’accompagnant
4.2.5. Répartition des patients suivant la distance parcourue : Résidence hôpital
4.2.6. Répartition des patients suivant le statut VIH de l’accompagnant
4.2.7. Répartition des patients suivant l’existence de l’infection à VIH dans la fratrie
4.3. L’Observance
4.4. Corrélations
4.4.1. Qualité de l’observance selon la connaissance du statut VIH des patients
4.4.2. Qualité de l’observance selon les doses sautées par oubli
4.4.3. Qualité de l’observance selon le statut matrimonial des parents
4.4.4. Qualité de l’observance suivant la distance parcourue : Résidence Hôpital
4.4.5. Qualité de l’observance suivant le nombre de comprime journalier
4.4.6. Qualité d’observance suivant le type de protocole
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES

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