Soutenance mémoire
HEMOSTASE
L’hémostase est l’ensemble des mécanismes qui concourent à maintenir le sang à l’état fluide à l’intérieur des vaisseaux. Le processus d’hémostase consiste à arrêter les hémorragies, à empêcher les thromboses et maintenir l’intégrité des vaisseaux sanguins. L’hémostase normale est donc un équilibre entre le risque hémorragique et le risque thrombotique. On distingue de façon arbitraire trois phases intriquées et interdépendantes dans l’hémostase :
l’hémostase primaire : le premier temps étant le temps vasculaire : face à une lésion vasculaire, le capillaire réagit par une vasoconstriction. Ensuite, par l’intermédiaire d’un facteur plasmatique, le facteur Willebrand, une interaction se fait entre les plaquettes et les vaisseaux, ce qui aboutit à la fermeture de la brèche vasculaire par la formation d’un thrombus blanc.
la coagulation plasmatique : elle est la résultante d’une cascade d’activation plasmatique qui permet la transformation du fibrinogène soluble en réseau de fibrine insoluble. La coagulation consolide donc le premier thrombus en constituant un caillot formé de fibres de fibrine enserrant des cellules sanguines.
la fibrinolyse : la coagulation plasmatique permet de stopper l’hémorragie et de favoriser le processus de cicatrisation. Après cicatrisation, il faut que le capillaire soit reperméabilisé, pour cela, le caillot doit être lysé. Il s’agit de la fibrinolyse. Ce mécanisme est donc anti-thrombotique et protège l’organisme contre les risques de thromboses pouvant être provoqués par la formation de caillot [7].
La coagulation correspond à la deuxième phase du phénomène d’hémostase, appelée : hémostase secondaire. Elle est constituée d’une cascade de réactions enzymatiques aboutissant à la formation de fibrine, cette cascade de réaction comporte deux voies d’activation, la voie intrinsèque ou endogène et la voie extrinsèque ou exogène. L’enzyme centrale permettant de transformer le fibrinogène en fibrine est la thrombine, le processus de formation de la thrombine est complexe avec une série d’activations enzymatiques qui surviennent à la surface des phospholipides membranaires des plaquettes, des cellules endothéliales ou monocytes.
Vitamine K époxyde réductase (VKORC1)
Les AVK inhibent la γ-carboxylation des facteurs vitamine K dépendant en jouant un rôle d’inhibiteur compétitif duVKORC1 sur le récepteur de la vitamine K. A l’état physiologique, la γ-carboxylation des résidus acides glutamiques de ces facteurs est une étape de maturation post-traductionnelle essentielle, permettant la liaison des facteurs aux phospholipides plaquettaires via les ions calcium : elle se fait sous l’action d’une enzyme de l’hépatocyte, la γ-carboxylase, dont le cofacteur est la vitamine K à l’état réduit. Celle-ci, transformée alors en vitamine K époxyde (KO), doit être recyclée en vitamine K réduite, vitamine K quinone (KH) puis vitamine K hydroquinone (KH2) sous l’action de réductases. Le gène VKORC1 comprend 3 exons et code pour une protéine de 163 acides aminés. On a découvert que des polymorphismes génétiques sont à l’origine d’une variation significative de la sensibilité aux AVK [12-13].
PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK
Les AVK sont indiqués dans la prévention et le traitement de la formation ou de l’extension d’une thrombose ou d’une embolie. Ces anticoagulants oraux sont principalement prescrits pour :
Cardiopathies emboligènes : prévention des complications thrombo emboliques en rapport avec certains troubles du rythme auriculaire (fibrillations auriculaires ou FA avec un score CHA2DS2-VASc ≥ à 2 (voir annexe 5), flutter, tachycardie atriale), certaines valvulopathies mitrales (rétrécissement mitral, insuffisance mitrale), les prothèses valvulaires.
Recommandations : âge > 65 ans + Fibrillation Auriculaire = AVK
Prévention des complications thromboemboliques des infarctus du myocarde compliqués de thrombus mural, dysfonction ventriculaire gauche sévère, dyskinésie emboligène, en relais de l’héparine.
Prévention de la maladie thromboembolique veineuse (MTEV) post opératoire (chirurgie de la hanche,…) (selon les pays : pas très pratiquée en France).
Traitement des thromboses veineuses profondes et de l’embolie pulmonaire ainsi que la prévention de leurs récidives, en relais de l’héparine.
Déficits congénitaux en antithrombine, protéine C et protéine S : l’existence prouvée d’un tel déficit est associée à des manifestations thromboemboliques spontanées et récidivantes justifie un traitement au long cours par les AVK. [13,17]
Dans le cas très particulier de la prévention des thromboses sur cathéter, les AVK sont prescrits à faible dose (Warfarine : 1mg/24h) et l’INR ne doit pas être modifié (il doit rester proche de 1). (Dans ce cas, il suffit de faire un seul contrôle de l’INR au 8e jour de traitement pour dépister une éventuelle sensibilité excessive.).
L’INDICE DE COMORBIDITE DE CHARLSON (ANNEXE 3)
Elle a été développée en 1987, au cours d’une étude longitudinale prospective de 559 patients hospitalisés en médecine interne pendant 1 mois puis suivi pendant 1an. Charlson et ses collaborateurs ont recherché les relations entre les variables pronostiques et la survie. Les variables pronostiques ont été regroupées en 19 pathologies, classées en 4 groupes pondérés de 1 à 6 en fonction du risque relatif de décès en 1 an. L’âge a été secondairement pris en compte comme variable de pondération [25, 28]. Cet indice a été beaucoup utilisé en dehors de son champ de validation ; en effet à l’heure actuelle il est de loin l’index le plus étudié. Le score de Charlson se calcule par addition des différents poids assignés aux 19 états pathologiques. Ce score compile plusieurs pathologies pondérées en fonction de leur impact sur la survie. Le score total est une variable continue de 0-30. Un score de Charlson supérieur ou égal à 3 est considéré comme un fardeau de comorbidité importante (seuil classiquement utilisé dans la littérature) [17-28].
|
Table des matières
INTRODUCTION
I – RAPPELS ET GENERALITES
I.1 – HEMOSTASE
I.2 – THROMBOSE
I.3 – ANTIVITAMINES K
I.4 – PRINCIPALES INDICATIONS DES AVK
I.5 – CONDUITE PRATIQUE DU TRAITEMENT PAR AVK
I.5.1 – Surveillance clinique
I.5.2 – Posologie et mode d’administration
I.5.3 – Héparines vers AVK
I.5.4 – AVK vers héparines
I.5.5 – AVK, Grossesse et allaitement
I.5.6 – AVK et chirurgie
I.5.7 – Contre-indications des AVK
I.5.8 – Résistances aux AVK
I.5.9 – Surveillance Biologique d’un traitement par AVK : INR
I.5.10 – Surdosage en AVK
I.6 – INDICE DE COMORBIDITE : INDICE DE CHARLSON
I.7 – STABILITE DE L’INR
I.8 – LES FACTEURS D’INSTABILITE DU TRAITEMENT PAR AVK
I.8.1 – Facteurs physiologiques et pathologiques
I.8.2 – Interactions avec les aliments et la médecine complémentaire
I.8.3 – Facteurs héréditaires
I.8.4 – Les interactions médicamenteuses
I.8.5 – Comportement du patient envers son traitement
II.-METHODES
III -RESULTATS
III.1- Description
III.1.1 – Profil général
III.1.1 1 – Profil épidémio-clinique
III.1.1.2 – Profil thérapeutique
III.1.2 – Suivi biologique : Evaluation de la qualité de l’anticoagulation
III.1.2.1- Répartition des patients selon l’INR initial
III.1.2.2 – Evaluation de la qualité de l’anticoagulation par la méthode traditionnelle ou PINRR
III.1.2.3 – Méthode TTR de ROSENDAAL
III.1.2.4 – Proportion du temps passé dans chaque zone d’INR
III.1.2.5 – Profil INR / Dose / Temps
III.2 – Facteurs associés à la variation de l’INR
III.2.1 – Les résultats significatifs
III.2.2 – Les relations non significatives
IV- DISCUSSIONS
IV.1 – Description
IV.1.1 – Profil général
IV.1.1 1 – Profil épidémio-clinique
IV.1.1.2 – Profil thérapeutique
IV.1.2 – Suivi biologique des patients par l’INR
IV.2 – Facteurs associés à la variation de l’INR
IV.2.1 – Genre
IV.2.2 – Age
IV.2.3 – Insuffisance rénale
IV.2.4 – Comorbidité
IV.2.5 – Régime alimentaire
IV.2.6 – Connaissance du traitement par le patient
IV.2.7 – Médicaments associés
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
Télécharger le rapport complet
