Facteurs de risques de fracture chez les sujets recevant une corticothérapie prolongée

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Propriétés pharmacocinétiques

Absorption

L’absorption est différente selon les voies d’administration.
 Administration par la voie orale
L’absorption, essentiellement jéjunale, concerne 80% de la dose. Le pic plasmatique est obtenu rapidement (en moyenne 30 minutes à 2 heures). Il convient de prendre en compte des modifications d’absorption pour certaines molécules liées à l’effet de premier passage hépatique, la leur nature chimique ou à leur forme galénique [20,21].
 Administration par la voie parentérale
L’absorption se fait en fonction de la forme galénique ainsi que du type d’estérification de la molécule mais le délai d’action est de 30 minutes en moyenne. Il existe deux sortes d’administration intraveineuse de fortes doses de corticoïdes :
– Le bolus (ou pulse) consiste en une perfusion intraveineuse lente d’une durée comprise entre 1 à 3 heures sur 1 à 3 jours de suite avec relais par voie orale.
– L’assaut cortisonique correspond à une injection sur un temps très bref et sous forme de courtes perfusions (en moyenne 5 à 6 jours), à posologie dégressive avec un relais par voie orale [21].
 Administration par d’autres voies
Les autres modes d’administration, occulaire, cutanée et par voie voie hépatique peuvent s’accompagner de passage systémique surtout en cas de lésions. Associées.

Transport plasmatique

Une fois absorbé, les glucocorticoïdes circulent dans le sang, soit sous forme liée à des protéines de transport, soit sous forme libre. Ces protéines de transport sont la transcortine ou Cortisol Binding Globulin (CBG) et les globulines. Les deux premières protéines transportent les corticoïdes naturels et de synthèse et les globulines, quant à elles, s’occupent de quelques corticoïdes de synthèse.

Biotransformation

Les glucocorticoïdes sont actifs sans transformation sauf la prednisone et la cortisone, celles-ci doivent subir une hydroxylation hépatique afin d’obtenir la prednisolone et le cortisol [22, 23, 24].

Métabolisme et élimination

les métabolites résultent soit d’une réduction des fonctions cétones en 20 et/ou en 3, d’une réduction de la double liaison 4-5, d’une oxydation de la fonction alcool en 17, ou soit d’une hydroxylation suivi le plus souvent d’une glucuroconjugaison ou d’une sulfoconjugaison en 3.
Les corticoïdes sont éliminés pour la plupart d’entre eux par la voie rénale de façon inchangés dans 5% des cas.
Les demi-vies biologiques et plasmatiques permettent de distinguer trois groupes de corticoïdes : ceux à activité brève, ceux à activité intermédiaire et ceux à activité prolongée. [25].
Il existe de nombreuses variations physiologiques (circadiennes et chronopharmacologiques) et pathologiques influençant la pharmacocinétique des glucocorticoïdes.

Intéractions médicamenteuses

 Les antiacides
L’association de pansements antiacides-corticoïdes est souvent utilisée mais celle-ci pourrait contribuer à retarder l’absorption ou diminuer la biodisponibilité des glucocorticoïdes d’où l’intérêt de respecter un délai de deux heures entre la prise d’un corticoïde et celle d’un antiacide.
 Les antiépileptiques
Les antiépileptiques sont des inducteurs enzymatiques leur association avec les GC risque de diminuer leur efficacité. Une adaptation des posologies en augmentant les doses de corticoïdes en augmentant les doses de glucocorticoïdes est souvent nécessaire [26, 27].
 La rifampicine
La mise en route d’un traitement antituberculeux au cours de pathologies sous corticothérapie, entraîne souvent des rechutes dues à la diminution de l’efficacité des corticoïdes [27]. Ceci dû au fait que la rifampicine est un puissant inducteur enzymatique [26].
 Les contraceptifs oraux
Ils augmentent l’effet des corticoïdes par ralentissement de la métabolisation hépatique et on observe une augmentation de la demi-vie des glucocorticoïdes. Il faut donc ajuster la posologie en diminuant les doses de corticoïdes [28].
 Autres intéractions
– L’association ciclosporine-corticoides entraine une interaction est complexe, de type croisé susceptible de majorer les effets secondaires de l’un ou l’autre médicament ment [29].
– Les conséquences de l’intéraction dérivés azolés-corticoides est en fonction du type de médicament : tandis que l’efficacité des glucocorticoides est diminuée par ladjonction de métronidazole et d’oméprazole, elle est en revanche augmentée par l’association à du kétoconazole [30].

Pharmacodynamie des glucocorticoides

Mécanismes d’actions intracellulaires

Le principal mécanisme d’action des glucocorticoïdes repose sur leur liaison avec leur récepteur (GR), une protéine pouvant agir comme facteur de transcription ligand-dépendant et régulant ainsi l’expression de gènes de réponse aux glucocorticoïdes. Le GR libre se trouve principalement dans le cytoplasme ainsi que dans le noyau : il circule continuellement entre ces deux compartiments via des pores de la membrane nucléaire [31,32].

Organisation fonctionnelle du glucocorticoide

Le GR appartient à la superfamille des récepteurs nucléaires aux stéroïdes. Celles-ci possèdent commun une même organisation en trois zones spécifiques : un domaine de régulation transcriptionnelle (partie N-terminale), un domaine de liaison à l’ADN (partie intermédiaire), un domaine de liaison au ligand (partie C-terminale) [33,34]. On distingue deux isoformes du récepteur, hautement homologues, nommées Alpha et Beta.

Evenements cellulaires

Etat inactif du glucocorticoide

À l’état cytoplasmique libre, le récepteur est associé à diverses protéines dites chaperonnes : ce sont les protéines du choc thermique (heat shock proteins [HSP]) dont les HSP 90, 70 et 50 et des immunophilines (protéines aidant l’assemblage d’autres protéines). L’HSP90 régule la rétention cytoplasmique du GR et la liaison du GR à son ligand. Les immunophilines FKBP51 et FKBP52 seraient impliquées dans la régulation de la signalisation du GR. Elles auraient pour rôle de maintenir le récepteur sous une forme inactive [31].

Actions génomiques

 Activation du GR
Le glucocorticoïde pénètre dans une cellule en traversant la membrane par diffusion libre. Lorsqu’elles se fixent au GR cytoplasmique et l’active, la conformation du récepteur est modifiée avec dissociation du complexe multiprotéique (HSP et immunophilines) qui le maintenait dans un état inactif, suivie d’une translocation du complexe glucocorticoïdes GR vers le noyau cellulaire dont la rapidité et .
 Hyperphosphorylation du GR
L’activation du GR s’accompagne d’une hyperphosphorylation au niveau de sites localisés dans le domaine AF-1 du NTD. Le GR est déjà phosphorylé à l’état basal, mais après la fixation du glucocorticoïde, une nouvelle phosphorylation survient ; elle est donc hormonodépendante.
 Dimérisation du GR
La modification de la conformation du GR permet ensuite l’exposition en surface du DBD (initialement masqué) favorisant la fixation du récepteur à l’ADN et sa dimérisation avec un autre récepteur homologue (formation d’un homo-dimère). Il n’existerait pas d’hétéro-dimères avec un récepteur à une autre hormone de la même famille. Le GR associé à son ligand forme alors un facteur de transcription qui est actif grâce à cette dimérisation.
 Intéraction ADN-homodimère de GR
Les GR activés, se fiexent après reconnaisance sur des séquences spécialisées de la molécule d’ADN. L’interaction qui en résulte est médiée par des protéines à doigts de zinc.
 Transcription des gènes cibles
Ensuite, les GR stimulent la transcription de gènes cibles en facilitant, dans un premier temps, la formation d’un complexe d’initiation de transcription contenant une ARN polymérase, grâce à leurs domaines AF-1 et AF-2. Ils possèdent, de plus, une activité intrinsèque histone-acétyltransférase qui permet la décondensation de la chromatine nécessaire à l’initiation de la transcription du gène par l’ARN polymérase [31, 35]. Les nouveaux ARNm synthétisés vont coder pour des protéines déterminant l’action hormonale du glucocorticoïde.
 Régulation de la transcription
Les facteurs de transcription, dont le GR, induisent un phénomène de régulation dans la région promotrice du gène notamment en se spécifique à ses GREs, en agissant comme co-activateur, à des processus de transrépression par fixation sur l’ADN à des éléments de réponse négative (nGREs) [36].

Actions non génomiques

L’action non génomique des GRs est de mieux en mieux décrite, par des mécanismes directs et indirects faisant intervenir des interactions protéines–protéines, entre protéines de membrane ou intracytoplasmiques, avec des transporteurs des glucocorticoïdes. Ainsi, il existerait des interactions spécifiques des glucocorticoïdes avec des GR présents au niveau des membranes cellulaires et des effets non génomiques médiés par fixation aux GR cytosoliques. Par exemple, les glucocorticoïdes inhiberaient la recapture de la noradrénaline médiée par le transporteur extraneuronal des monoamines [37, 38].

Propriétés principales utilisées en thérapeutiques

Actions anti-inflammatoire

Elles justifient la plupart des utilisations en thérapeutique, mais sont également responsables de la promotion des effets secondaires infectieux. L’action concerne essentiellement les macrophages (antagonisme de leur différenciation et inhibition de leur fonction) et les lymphocytes T (inhibition de la synthèse de certains médiateurs, apoptose), mais une inhibition de la fonction d’autres lignées cellulaires (cellules endothéliales, fibroblastes, hépatocytes,…) est également observée. En revanche, la fonction des lymphocytes B est peu modifiée, sauf à doses élevées, l’activité immuno-modulatrice concernant donc essentiellement l’immunité cellulaire [39].
Les actions anti-inflammatoires des GC sont multiples et variés. Grossièrement on note plusieurs effets portant sur:
– les trois étapes de l’inflammation : Les GCs agissent sur les trois principales étapes tissulaires de l’inflammation. Dans un premier temps, ils diminuent la vasodilatation et la perméabilité vasculaire ; dans un deuxième temps, ils diminuent le chimiotactisme des leucocytes et réduisent la phagocytose ; dans un dernier temps, ils diminuent la prolifération des cellules fibroblastiques et donc la synthèse de collagène et de mucopolysaccharides
– l’inhibition de la synthèse des prostaglandines et des leucotriènes : Il y notamment induction et activation de l’annexine I, qui est un puissant inhibiteur des phospholipases membranaires A2a (cPLA2a) [40]. Les GCs empêchent l’interaction entre les phospholipides membranaires et la cPLA2a et ainsi la formation de l’acide arachidonique, bloquant ainsi la voie de la cyclo-oxygénase et celle de la lipo-oxygénase qui conduisent aux synthèses de prostaglandines et de leucotriènes.
– La modulation de la production de nombreuses molécules et cytokines de l’inflammation. Par exemple, les GC inhibent la production de plusieurs cytokines en particulier le TNFα, l’Il1, l’Il2, l’Il 6, les interférons, le GM-CSF, ainsi que la synthèse de collagénases et de la Nitrite Oxyde Synthétase. A l’opposé, ils induisent la synthèse d’une autre protéine antiinflammatoire la MAP kinase phosphatase 1 (MAPK-1) [41], qui a pour effets d’inhiber la cPLA2a et la Jun-N-terminal kinase. Enfin, le complexe GCs-RSGC bloque aussi nuclear factor kB (NFkB) et empêche la synthèse de cyclo-oxygénase 2, essentielle à la synthèse des prostaglandines. Les GCs sont également capables de réduire la stabilité des ARNm d’autres protéines impliquées dans l’inflammation comme la cyclooxygénase 2 ou le vascular endothelial growth factor (VEGF).

Action immunosuppressive

Les GCs ont des effets multiples sur le système immunitaire, sur ses composantes cellulaires (lymphocytes T et à un moindre degré lymphocyte cellules dendritiques, monocytes/macrophages, polynucléaires) et sur les cytokines. Les GCs ont des effets lymphopéniant et monocytopéniant précoces (en 4 à 6 h) et transitoires. De plus, ils inhibent la prolifération lymphocytaire T, diminuent la coopération entre les monocytesmacrophages et les lymphocytes et la liaison des facteurs du complément, de l’IgG et de l’IgE aux récepteurs leucocytaires [40]. Ils inhibent la production d’interleukine 1 (IL-1) par les monocytes-macrophages et celle d’IL-2 et d’interféron-gamma (IFN-g) par les cellules T activées. Les GCs diminuent la réponse immune en ciblant ses différentes étapes : prolifération lymphocytaire T, cytotoxicité IFN-g et IL-2 dépendante et présentation des antigènes à la surface des monocytes-macrophages. En revanche, l’action des GCs sur les lymphocytes B est moindre.

Action anti-allergique

L’effet anti-allergique des GCs a lieu très rapidement après l’interaction entre les IgE et l’allergène. Les GCs inhibent la transduction du signal déclenchée par la reconnaissance des IgE à leurs récepteurs de haute affinité (FceRI) présents à la surface des basophiles et des mastocytes, ainsi que l’expression de ces récepteurs [42]. C’est en bloquant la scission du phosphatidyl inositol diphosphate intramembranaire, au niveau du FceRI, que les GCs agissent. Cette scission constitue en effet une des étapes de la transduction du signal et elle est donc nécessaire à l’activation cellulaire et à la libération des médiateurs solubles de l’allergie. Les GCs inhibent ainsi l’activation des basophiles et des mastocytes.

Autres effets à l’origine des effets latéraux et indésirables

D’une manière générale, les effets latéraux des corticoïdes surviennent après un temps de traitement prolongé et rarement après une corticothérapie en cure courte. Ils sont majoritairement médiés par la réponse génomique qui est surtout temps-dépendante plus que dose-dépendante.

Freination hypophysaire

L’administration de corticoïdes de synthèse inhibe l’axe hypothalamohypophysaire aux deux niveaux. Le degré d’inhibition est d’autant plus important que la dose est supérieure à 10 mg/j d’équivalent prednisone, et la durée de traitement de plus de trois mois. Cependant l’intensité de freination est variable en fonction des du corticoïde choisi : elle est très élevée avec les corticoïdes fluorés (dexaméthasone et bétaméthasone), du mode d’administration continu ou non, les horaires d’administration (freination maximum le soir), de la durée du traitement, et enfin des variabilités individuelle [1].

Action osseuse

Les corticoïdes entraînent une perte osseuse de 4 à 10 % par an dans les traitements prolongés. Ils augmentent la résorption osseuse et diminuent l’action des ostéoblastes. Ils s’opposent à l’absorption intestinale du calcium et diminuent sa réabsorption tubulaire. Ils diminuent également la transformation de la vitamine D en composé actif, ce qui est à l’origine d’une hyperparathyroïdie réactionnelle venant aggraver la déminéralisation osseuse [1].

Les modalités de traitement

Le choix du corticoïde

La prescription d’une corticothérapie générale prolongée doit concilier deux objectifs à priori contradictoires: obtenir une efficacité rapide et prolongée, mais aussi prévenir la survenue de nombreux effets indésirables; certains sont particulièrement redoutés en raison du terrain, mais aucune contre-indication, comme nous l’avons vu précédemment, ne doit être considérée comme absolue.
Le choix du glucocorticoïde porte, pour les traitements prolongés, sur les dérivés à demi-vie courte, dont l’activité anti-inflammatoire est suffisante et l’effet « freinateur » moins marqué.
Divers corticoïdes sont disponibles sur le marché, leur différence portant sur l’activité antiinflammatoire, la durée d’action et le pouvoir de rétention hydrosodée. Malgré cette diversité, la prednisone (Cortancyl®) reste le corticoïde de référence.

La posologie et sa répartition

Pour les corticoïdes, à la différence de nombreux médicaments, l’effet désiré ne correspond pas à des taux plasmatiques codifiés, d’autant qu’il existe d’importantes variations pharmacocinétiques entre individus. La dose choisie dépend donc essentiellement de la sévérité de la maladie et des habitudes du thérapeute. En pratique on parle de posologie forte·
(1 mg/kg/j), moyenne (0,5 mg/kg/j) et faible (0, 1 mg/kg/j). Il est préférable de proposer initialement de fortes posologies puis de réduire les doses, plutôt que de sous-estimer au départ la posologie utile.
Malgré ces importantes variations, le schéma général d’un traitement prolongé reste le même avec:
– une phase d’attaque: lors de l’initiation du traitement, la priorité est au contrôle du processus inflammatoire ce qui nécessite une posologie forte répartie en deux ou trois prises quotidiennes. Par contre lorsque l’inflammation est contrôlée, l’effet thérapeutique peut être maintenu par une posologie « ramassée » (une prise le matin), ce qui permettra d’atténuer l’effet « freinateur » sur l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalienne
– une phase de décroissance et d’entretien: il faut déterminer la posologie minimale active en diminuant progressivement la dose; il est commode d’envisager, tous les 5 à 15 jours, une baisse de 10% du taux antérieur. Toutefois la diminution des doses sera d’autant plus prudente et les paliers d’autant plus prolongés que la dose de corticoïde sera faible.
– une phase de sevrage: cette phase ne doit être envisagée que si l’on peut raisonnablement espérer la guérison de la pathologie qui a nécessité la mise en place de la corticothérapie.

Voie d’administration particulière : le cas du bolus intraveineux

Cette technique, également appelée « assaut », ou « pulse » cortisonique repose sur des bases empiriques, si bien que les doses utilisées varient selon les habitudes et les centres. Elles peuvent aller de 250 mg/j à 15 mg/Kg/j en perfusion, pendant 1 à 3 jours consécutifs, de méthylprednisolone [48].
Les bolus entraînent une déplétion lymphocytaire rapide, profonde, et fugace.
Leurs indications dépendent des pathologies et concernent globalement les formes sévères de la maladie.
Les principales complications des bolus de corticoïdes sont infectieuses et cardio-vasculaires.
Les infections sont favorisées par un terrain immunodéprimé sous-jacent. Elles surviendraient chez 2 à 3 % des patients, le plus souvent dans les 48 heures suivant la ou les perfusions. Elles sont de localisations diverses, peuvent être graves, parfois mortelles. Les bolus doivent bien évidemment être évités chez les sujets septiques, et une recherche d’infection chronique latente doit être effectuée systématiquement avant de débuter le traitement.
Les complications cardio-vasculaires sont de type hypertensives, ischémiques, et rythmologiques. Il convient aussi convient d’être particulièrement prudent chez les sujets présentant une affection rénale évoluée, car la plupart de ces accidents gravissimes ont été décrits chez ces patients [49]. D’autres effets secondaires ont été décrits : problèmes neuropsychiatriques plus ou moins graves, élevation de la glycémie, troubles hydro électrolytiques hémorragies digestives, ostéonécrose aseptique de hanche. Les deux derniers sont probablement exceptionnels.
Ces complications éventuelles nécessitent de prendre des précautions d’emploi notamment en étant prudent dans la sélection des patients, en évitant ceux présentant une infection évolutive, une atteinte rénale grave, une maladie coronarienne, des troubles du rythme ou de la conduction non équilibrés, des troubles hydroélectrolytiques, une pathologie psychiatrique décompensés. Si les bolus sont considérés comme absolument nécessaires (où sont prescrits dans le cadre du traitement de l’affection responsable de ces troubles, sans qu’il n’y ait d’alternative), ils doivent être réalisés très prudemment et sous haute surveillance.
La surveillance n’est pas réellement codifiée. Il s’agit d’habitudes locales variables d’un service à l’autre, un examen clinique soigneux avant, pendant, et après les perfusions devra être réalisé. La tension artérielle et le pouls, surveillés régulièrement. Le bilan paraclinique comporte un ionogramme et une créatininémie avant la première perfusion et tous les jours jusqu’au lendemain de la dernière, une NFP avant la première perfusion, puis au troisième jour, une surveillance régulière de la glycémie capillaire. Un électrocardiogramme est réalisé systématiquement avant la première perfusion, et au deuxième jour. Une prévention d’ulcères gastroduodénaux est systématique prescrite [48].

Le bilan avant traitement

Si la corticothérapie prolongée ne présente pas de contre-indication absolue, elle entraîne un certains nombres d’effets secondaires que le thérapeute doit prendre en compte lors de sa prescription et qui l’obligent à réaliser un examen clinique complet et un bilan soigneux:
– recherche d’un foyer infectieux bactérien, viral, mycosique ou tuberculeux (radiographie pulmonaire) ;
– recherche d’un diabète latent qui sera aggravé par la corticothérapie, exploration d’un diabète jusque-là bien équilibré (glycémie à jeun et post-prandiale, glycosurie des 24 heures);
– bilan lipidique (cholestérol total, HDL, triglycérides) ;
– bilan de la fonction rénale (urée, créatinémie, protides sanguins, ionogramme);
– recherche d’antécédent d’ulcère gastro-duodénal ou d’une pathologie intestinale type diverticulose;
– recherche d’antécédents neuro-psychiatriques personnels et familiaux;
– recherche d’une hypertension artérielle ;
– bilan osseux chez le sujet de plus de 60 ans (radiographie du poignet, du rachis dorsal, du fémur et ostéodensitométrie).
– Tous ces éléments seront à surveiller tout au long du traitement pour:
– apprécier son efficacité et adapter les posologies en fonction des résultats,
– dépister les complications.

Surveillance

Le patient traité par corticoïdes de façon prolongée administré par voie générale doit bénéficier d’une surveillance régulière visant à dépister la survenue d’effets indésirables. Ainsi, une surveillance clinique (poids, pression artérielle, température, examen musculaire, examen cutané, examen ophtalmologique) et biologique (numération formule sanguine, glycémie à jeun, ionogramme sanguin, bilan lipidique) doit-elle être réalisée.

Conséquence osseuse de la corticothérapie

 Perte osseuse liée à l’usage des glucocorticoïdes
La perte osseuse induite par les GC est observée dès les 6 premiers mois de traitement. L’amplitude de la perte osseuse dépend de la dose et de la durée du traitement cortisonique. Elle est variable au sein d’une population et aucun critère densitométrique, biologique ou clinique ne permet de prédire pour un individu donné la survenue et l’amplitude de la perte osseuse [51].
 Risque fracturaire associé à l’usage des glucocorticoïdes
Les GC sont responsables d’une augmentation de 30 à 50 % de risque de fracture chez les sujets recevant une corticothérapie au long cours. Ce risque fractura52ire est dose et durée dépendant survenant surtout au-delà de 7,5 mg d’équivalent prednisone par jour et survenant partir à 6 mois de traitement et leur fréquence diminue dès le 3ème mois après l’arrêt du traitement. Elles intéressent surtout le col cervical et la hanche. L’effet antalgique de la corticothérapie pourrait expliquer la plus grande fréquence de fractures vertébrales passées inaperçues. Les conséquences des fractures vertébrales à l’origine d’une cyphose thoracique et d’un syndrome restrictif pulmonaire sont particulièrement sévères [52].

Table des matières

PREMIERE PARTIE
I. HISTORIQUE
II. EPIDEMIOLOGIE
III. LES CORTICOIDES DE SYNTHESE
III.1. Classifications et propriétés pharmacologiques
III.1.1. Propriétés physico chimique
III.1.2. La relation structure/activité
III.1.3. L’équivalence des glucocorticoïdes
III.1.4. Propriétés pharmacocinétiques
III.1.4.1. Absorption
III.1.4.2. Transport plasmatique
III.1.4.3. Biotransformation
III.1.4.4. Métabolisme et élimination
III.1.4.5. Intéractions médicamenteuses
III.2. Pharmacodynamie des glucocorticoides
III.2.1. Mécanismes d’actions intracellulaires
III.2.1.1. Organisation fonctionnelle du glucocorticoide
III.2.1.2. Evenements cellulaires
III.2.1.2.1. Etat inactif du glucocorticoide
III.2.1.2.2. Actions génomiques
III.2.1.2.3. Actions non génomiques
III.2.2. Propriétés principales utilisées en thérapeutiques
III.2.2.1. Actions anti-inflammatoire
III.2.2.2. Action immunosuppressive
III.2.2.3. Action anti-allergique
III.2.3. Autres effets à l’origine des effets latéraux et indésirables
III.2.3.1. Freination hypophysaire
III.2.3.2. Action osseuse
III.2.3.3. Action Métabolique
III.2.3.4. Action Hématologique
III.2.3.5. Action sur le SNC
III.2.3.6. Action cutanée
III.2.3.7. Action musculaire
IV. LA CORTICOTHÉRAPIE ORALE PROLONGÉE
IV.1. Définition
IV.2. Les Indications
IV.3. Les contre- indications
IV.3.1. L’ulcère gastroduodénal
IV.3.2. Les infections
IV.3.3. Le diabète
IV.3.4. L’hypertension artérielle
IV.3.5. Les états psychotiques
IV.4. Les modalités de traitement
IV.4.1. Le choix du corticoïde
IV.4.2. La posologie et sa répartition
IV.4.3. Voie d’administration particulière : le cas du bolus intraveineux
IV.5. Le bilan avant traitement
IV.6. Surveillance
IV.7. Mesures préventives générales
VI.7.1. Ostéoporose cortisonique
VI.7.1.1. Conséquence osseuse de la corticothérapie
VI.7.1.2. Facteurs de risques de fracture chez les sujets recevant une corticothérapie prolongée
VI.7.1.3. Recommandations de stratégies thérapeutiques pour la prévention, le traitement de l’ostéoporose cortico-induite et le suivi des patients
VI.7.1.3.1. Évaluation du risque de fracture chez les sujets recevant ou devant recevoir une corticothérapie prolongée.
VI.7.1.3.2. Prérequis thérapeutiques
VI.7.1.3.3. Traitement des femmes ménopausées et des hommes de plus de 50 ans
VI.7.1.3.4. Traitement des femmes non ménopausées et des hommes de moins de 50 ans
VI.7.1.3.5. Durée d’utilisation des traitements anti-ostéoporotiques
VI.7.2. Risque Infectieux
VI.7.3. Prise de poids et lipodystrophie : le syndrome de cushing cortico-induit
VI.7.4. Myopathie cortisonique
VI.7.5. Hypertension artérielle, oedeme, fibrillation auriculaire et insuffisance cardiaque :
VI.7.6. Diabète
VI.7.7. Prévention des effets indésirables neuropsychiatriques
VI.7.8. Prévention de l’ulcère gastro-duodénal
IV.8. Sevrage de la corticothérapie orale prolongée
IV.8.1. Quand doit-on craindre une insuffisance surrénalienne ?
IV.8.2. Comment doit-on arrêter une corticothérapie orale prolongée ?
DEUXIEME PARTIE
I. CADE D’ÉTUDE
II. MÉTHODE D’ÉTUDE
II.1. Type d’étude
II.2. Population d’étude
III. RÉSULTATS
III.1. Etude descriptive
III.1.1. Identité, spécialité et grade du praticien
III.1.1.1. Age du praticien
III.1.1.2. Hôpitaux, centre et institut publiques d’exercice des praticiens
III.1.1.3. Niveau de spécialisation des médecins
III.1.1.4. Grade hospitalo-universitaire des médecins et spécialités
III.1.2. Habitude, choix du glucocorticoïde, rythme et mode d’administration
III.1.2.1. Habitude de prescription, Choix du glucocorticoïde
III.1.2.2. Principales indications du traitement et posologies prescrite
III.1.2.3. Fréquence de prescription du bolus de méthylprednisolone et Mode d’administration du glucocorticoïde
III.1.2.4. Durée moyenne du traitement, Nombre approximatif de patients
III.1.3. Explorations complémentaires et mesures avant traitement
III.1.3.1. Recherche de contre-indications relatives
III.1.3.2. Explorations à visée infectieuses et réalisation de l’électrocardiogramme
III.1.4. Mesures et traitement adjuvants
III.1.4.1. Régime pauvre en glucides et régime hyposodé
III.1.4.2. Traitement préventif pneumocystose, supplémentation vitaminocalcique, supplémentation potassique, adjonction d’IPP
III.1.4.3. Prescription de biphosphonates et réalisation de l’ostéodensitométrie
III.1.4.4. Modalités d’arrêt du traitement
DISCUSSION
I. PRÉAMBULE
II. IDENTITÉ, SPÉCIALITÉ ET GRADE DU PRATICIEN
III. CHOIX DU GLUCOCORTICOÏDE, RYTHME ET MODE D’ADMINISTRATION .
IV. BILAN PRÉ THÉRAPEUTIQUE
V. MESURES ET TRAITEMENTS ADJUVANTS
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES

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