Facteurs de risque et conduite therapeutique devant une grossesseextra uterine

La grossesse extra-utérine (GEU) correspond à la nidation et au développement de l’œuf en dehors de la cavité utérine (1) (2). Son incidence varie entre 1% à 2% des grossesses (3). Cette incidence a doublé voire triplé au cours des deux dernières décennies dans les pays industrialisés (4). Ceci est essentiellement lié à la recrudescence des infections sexuellement transmissibles et du tabagisme. La GEU est une pathologie gynécologique grave nécessitant une prise en charge rapide et précoce. En effet, elle reste encore la première cause de mortalité du premier trimestre de la grossesse et elle grève et compromet significativement la fertilité ultérieure (4). Ces dernières années, beaucoup de progrès ont été réalisés en vue d’améliorer la prise en charge et le pronostic de la GEU, principalement dans les pays développés : apport de l’échographie pelvienne endovaginale et des dosages biologiques sanguins (Beta Hormone chorionique gonadotrophine ou βHCG plasmatique, progestérone). Le traitement médical et la chirurgie cœlioscopique conservatrice permettent, dans les formes précoces, d’améliorer la conduite à tenir globale et la fertilité ultérieure. Devant ce fait, nous avons réalisé cette étude. Nos objectifs sont d’identifier les facteurs de risque de la GEU et d’évaluer la conduite thérapeutique dans un centre hospitalier de référence de la capitale en vue de proposer des actions qui pourraient conduire à l’amélioration de la prise en charge et du pronostic de cette pathologie dans les pays en développement.

GENERALITES

Définition

La grossesse extra-utérine (GEU) désigne toute grossesse qui s’implante et se développe en dehors du milieu normal de la nidation, c’est-à-dire en dehors de l’endomètre tapissant la cavité corporéale de l’utérus (5). C’est une pathologie qui met en jeu le pronostic vital et son traitement surtout tardif diminue la fertilité ultérieure, surtout dans les pays en développement (6) (7). Elle est responsable de 80% des décès maternels survenant au premier trimestre de la grossesse .

Physiopathologie

L’œuf fécondé séjourne soixante-douze heures à la jonction ampullo-isthmique puis franchit l’isthme à la fin du troisième jour post ovulatoire. Le trophoblaste s’implante au sixième jour post ovulatoire et ne peut s’implanter que lorsque le blastocyste est sorti de la zone pellucide, soit quatre à cinq jours après l’ovulation. A cette date, l’embryon se trouve normalement dans la cavité utérine. Pour qu’il y ait une implantation tubaire, il est indispensable que l’embryon soit dans la trompe entre le quatrième et le septième jour . Trois théories existent dans la physiopathologie de la GEU.

– Anomalie de captation de l’ovocyte : la trompe n’assure pas son rôle de captation de l’ovocyte. Ceci entraîne une fécondation dans le cul de-sac de Douglas. Ce mécanisme permet d’expliquer l’existence de GEU non tubaires : ovariennes ou abdominales.

– Retard de migration : la trompe n’assure pas le transport embryonnaire de façon correcte et quatre à cinq jours après l’ovulation, l’œuf est toujours dans la trompe. La cause peut être hormonale ou mécanique.

La progestérone favoriserait la migration de l’œuf dans la trompe, alors que l’œstradiol la freinerait. Un excès d’œstradiol serait donc susceptible d’induire cet asynchronisme. Ceci pourrait expliquer également l’augmentation d’incidence des GEU chez les femmes qui ont une insuffisance lutéale (9). Les causes mécaniques sont plus évidentes. Il peut s’agir de perturbations des cellules musculaires lisses tubaires ou des cellules ciliées.

Les arguments en faveur de cette théorie sont très nombreux : rôle de la chirurgie tubaire, fréquence des adhérences lors des GEU, fréquence des lésions de la trompe proximale chez les patientes ayant présenté une GEU, rôles du stérilet et du tabac.

– Reflux tubaire : le blastocyste arrive normalement dans la cavité utérine, mais, sous l’effet de perturbations hormonales, il est renvoyé dans la trompe 6 à 7 jours après l’ovulation, à une date où le trophoblaste est un tissu particulièrement agressif.

Epidémiologie

Fréquence
La fréquence de la GEU est variable selon les pays, elle est de 2 pour 100 naissances en 2004 en France, responsable de 14000 cas par an (8) (10). Elle y reste cependant la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre de la grossesse .

Facteurs de risque
Ils sont multiples et parfois associés.
– L’infection génitale : c’est l’un des principaux facteurs de risque de GEU ; le germe le plus incriminé est le Chlamydia trachomatis (12) (13). L’infection endommage la trompe, ce qui empêche une migration normale de l’embryon.
– Les antécédents de chirurgie tubaire ou pelvienne
– Le tabac : c’est le second grand facteur de risque de GEU (14). Le mécanisme d’action peut être hormonal et/ou une toxicité directe de la nicotine sur la motilité tubaire
– Les malformations tubaires
– Le dispositif intra-utérin (DIU) : le risque de GEU chez les porteuses de DIU est multiplié par 3 par rapport aux patientes sous contraception orale
– Toutes les autres causes d’altération de la paroi tubaire : endométriose, tuberculose, bilharziose, prise de Distilbène
– La fécondation in-vitro et le transfert d’embryons
– Certains médicaments dont la pilule microprogestative, les œstrogènes (comme la pilule du lendemain), les inducteurs de l’ovulation tels les gonadotrophines
– L’âge : le risque de GEU augmente avec l’âge
– Antécédents gynéco-obstétricaux : antécédent de GEU, antécédents de fausse couche spontanée (16) ou d’interruption volontaire de la grossesse (IVG) .

SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES

Type de description : GEU non rompue (hématosalpinx)

Signes cliniques

Interrogatoire
Il recherche l’ensemble des facteurs de risque précédemment décrits.

Circonstances de découverte
La symptomatologie clinique de la GEU est hétérogène, allant de la forme asymptomatique de découverte fortuite à l’état de choc hémorragique. Devant toute femme en période d’activité génitale qui consulte pour une métrorragie ou pour des douleurs pelviennes, le premier diagnostic à évoquer est la GEU.

Le tableau classique de GEU associe : aménorrhée, douleurs pelviennes et métrorragies.
– L’aménorrhée (ou un retard des règles) est souvent mal précisée par la patiente.
– Les douleurs abdominales sont en général sus-pubiennes, le plus souvent unilatérales dans une des deux fosses iliaques. Ces douleurs peuvent être permanentes, parfois accompagnées de paroxysmes et de lipothymie. Dans certains cas, il peut s’agir de douleurs scapulaires témoignant de l’existence d’un hémopéritoine.
– Les métrorragies sont peu abondantes, répétées, classiquement sépia voire noirâtres.

D’autres symptômes inconstants peuvent être observés : exagération des signes sympathiques de grossesse (nausées, vomissements, vertige, syncope,…), troubles de compression des organes de voisinage (constipation,…).

Examen physique
La tension artérielle et la fréquence cardiaque sont souvent normales. La palpation abdominale retrouve habituellement une sensibilité sus-pubienne ou une douleur provoquée en fosse iliaque. Les signes du syndrome péritonéal doivent être recherchés : douleur controlatérale à la décompression (signe de Bloomberg), défense péritonéale. L’examen au spéculum confirme l’origine endo-utérine des saignements, retrouve un canal cervical fermé. Il exclut le diagnostic de fausse couche en cours. Le toucher vaginal retrouve un utérus de taille plus petite que ne le suggérerait l’aménorrhée, douloureux à la mobilisation, une masse annexielle sensible ou une douleur d’un cul-de-sac. Le syndrome péritonéal inconstant entraîne une douleur du cul-de-sac postérieur, réalisant le fameux « cri du Douglas».

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I. 1. Définition
I. 2. Physiopathologie
I. 3. Epidémiologie
I. 3. 1. Fréquence
I. 3. 2. Facteurs de risque
I. 3. 3. Localisation de la grossesse extra-utérine (GEU)
I. 3. 3.1. La grossesse tubaire
I. 3. 3. 2. La grossesse ovarienne
I. 3. 3. 3. La grossesse abdominale
I. 3. 3. 4. Les autres formes anatomiques
II. SIGNES CLINIQUES ET PARACLINIQUES
II. 1. Types de description : «GEU non rompue» (hématosalpinx)
II. 1. 1. Signes cliniques
II. 1. 1. 1. Interrogatoire
II. 1. 1. 2. Circonstances de découverte
II. 1. 1. 3. Examen physique
II. 1. 2. Examens paracliniques
II. 1. 2. 1. Examens biologiques
a) Les tests de grossesse
b) Dosage de la progestérone plasmatique
II. 1. 2. 2. Echographie pelvienne
II. 1. 2. 3. La culdocentèse ou ponction de Douglas
II. 1. 3. Evolution et pronostic
II. 2. Formes cliniques
III. DIAGNOSTIC DE LA GEU
III. 1. Diagnostic positif
III. 2. Diagnostic différentiel
III. 3. Diagnostic de gravité
IV. TRAITEMENT
IV. 1. Buts
IV. 2. Moyens thérapeutiques
IV. 3. Indications
IV. 4. Surveillance
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE PROPREMENT DITE
I. METHODOLOGIE
I. 1. Objectifs
I. 2. Type d’étude
I. 3. Période d’étude
I. 4. Cadre de l’étude
I. 5. Population d’étude
I. 5. 1. Population cible
I. 5. 2. Critères d’inclusion
I. 5. 3. Critères de non inclusion
I. 6. Collecte des données
I. 7. Déroulement de l’enquête
I. 8. Paramètres d’étude
1. 9. Analyse et statistique
II. RESULTATS
II. 1. Aspects épidémiologiques
II. 1. 1. Fréquence par rapport au nombre d’accouchements
II. 1. 2. Fréquence par rapport au nombre d’intervention chirurgicale
II. 1. 3. Les cas non inclus
II. 1. 4. Age des patientes
II. 1. 5. Gestité
II. 1. 6. Parité
II. 1. 7. Mode d’admission
II. 1. 8. Motif d’admission
II. 1. 9. Statut matrimonial
II. 1. 10. Provenance
II. 1. 11. Niveau d’instruction
II. 1. 12. Profession
II. 2. Facteurs de risque
II. 3. Aspects cliniques
II. 3. 1. Signes fonctionnels
II. 3. 2. Signes généraux et signes physiques
II. 3. 3. Ponction du Douglas
II. 4. Examens paracliniques
II. 5. Délai entre l’admission et l’intervention
II. 6. Le traitement
II. 6. 1. Le bilan per opératoire
II. 6. 2. L’acte chirurgical
II. 6. 3. La localisation anatomique de la GEU
II. 6. 4. La quantité de l’hémopéritoine
II. 6. 5. Le siège de la GEU
II. 7. Complications
II. 8. Durée d’hospitalisation
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES – SUGGESTIONS
I. COMMENTAIRES
I. 1. Aspects épidémiologiques
I. 1. 1. Fréquence de la grossesse extra-utérine
I. 1. 2. Age
I. 1. 3. Géstité et la parité
I. 1. 4. Profession et niveau d’instruction
I. 1. 5. Situation matrimoniale
I. 1. 6. Provenance
I. 1. 7. Motif et mode d’admission
I. 2. Facteurs de risque
I. 2. 1. Les infections pelviennes
I. 2. 2. Tabagisme
I. 2. 3. Fausse couche spontanée et interruption volontaire de la grossesse
I. 2. 4. Antécédents de GEU
I. 2. 5. Antécédents de chirurgie abdomino-pelvienne
I. 2. 6. Contraception
I. 2. 7. Infertilité antérieure
I. 2. 8. Echelle de risque de la GEU
I. 3. Aspects cliniques
I. 2. 1. Signes généraux
I. 2. 2. Signes fonctionnels
I. 2. 3. Signes physiques
I. 2. 4. Signes paracliniques
I. 4. La localisation anatomique des GEU
I. 5. Formes cliniques des GEU
I. 6. Modalités thérapeutiques
I. 7. Pronostic et évolution
II. SUGGESTIONS
CONCLUSION

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