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Facteurs de risque
Facteurs de risque génétiques
Une susceptibilité génétique de la goutte primitive est souvent retrouvée [68]. Même si celle-ci influencent beaucoup moins le passage d’une hyperuricémie à la goutte que les facteurs environnementaux. De nouvelles études ont associé les gènes SLC2A9 (= GLUT9 = transport de l’urate dans le tubule rénal proximal) ainsi que ABCG2 (= breast cancer resistant protein = transport de l’urate dans l’intestin et le tubule rénal) à la goutte dans des populations polynésiennes [34 ; 68].
Ces deux gènes sont des gènes codant pour des transporteurs de l’acide urique au niveau rénal et expliqueraient une augmentation trop faible de l’uraturie en réponse à une élévation de l’uricémie lors d’un apport purinique alimentaire trop élevé.
Il est à noter que les récentes découvertes génétiques font surtout état de gènes relevant de l’élimination rénale d’acide urique mais que d’autres pistes restent à explorer afin d’expliquer l’apparition d’une hyperuricémie ou d’une goutte. En effet, d’autres gènes hérités peuvent jouer un rôle dans la détermination du risque : production d’acide urique par le foie, formation de cristaux d’urate monosodique, initiation et résolution de la réponse inflammatoire aux cristaux d’urate monosodique [29 ; 68]. En ce qui concerne
La CCA, les travaux de génétiques dans les formes familiales de chondrocalcinose ont permis de mieux comprendre les mécanismes cellulaires de cette pathologie avec notamment la découverte de la mutation du gène codant pour la protéine ANKH. Elle a été mise en évidence dans cinq familles atteintes de cette pathologie et pourrait être aussi associé dans le dépôt idiopathique de cristaux de pyrophosphate de calcium [75].
Facteurs de risque environnementaux
Les causes iatrogènes
De nombreux médicaments, dont certains sont de prescription fréquente, peuvent être à l’origine d’une hyperuricémie, qui, lorsqu’elle est importante et durable, peut conduire à une goutte dite « médicamenteuse ». Le tableau clinique de cette goutte est volontiers polyarticulaire et tophacé. Les traitements les plus fréquemment concernés sont les diurétiques et la ciclosporine [24 ; 31] (tableau I).
L’aspirine à faible dose (60 à 300 mg/jour) fait augmenter l’uricémie par diminution de la sécrétion tubulaire d’acide urique sans forcément faire apparaitre une goutte.
Au contraire, l’aspirine à forte dose (≥ 1000 mg/jour) diminue l’uricémie via l’augmentation de l’uraturie en diminuant la réabsorption tubulaire proximale des urates [31 ; 85].
Les causes toxiques
– La consommation d’alcool
De nombreuses études ont montré que la consommation d’alcool augmentait la prévalence et l’incidence de la goutte [27]. L’alcool augmente d’une part le taux d’acide lactique qui augmente la réabsorption tubulaire des urates. D’autre part, la métabolisation de l’éthanol en acétyl-coenzyme A consomme de l’ATP ce qui mène à la formation d’AMP, précurseur de l’acide urique. L’alcool entraine donc une hyperuricémie par diminution de l’urico-élimination et par une hyper-uricoformation. La bière, en plus d’être alcoolisée, contient beaucoup de purines, y compris la bière sans alcool riche en guanosine. Par contre, il a été démontré que la consommation de vin n’influence pas l’uricémie. De plus, à doses élevées, l’alcool inhibe le métabolisme d’un des traitements de fond de la goutte, l’allopurinol [2 ; 27].
– La consommation de tabac
La consommation de tabac n’a pas été incriminée dans la survenue d’arthropathie microcristalline.
Facteurs alimentaires
Un tiers de l’acide urique est formé à partir du catabolisme des purines alimentaires. Ainsi, la consommation en excès de viandes grasses, de poissons gras ou de fruits de mer peut contribuer au développement d’une hyperuricémie d’autant plus qu’une augmentation insuffisante de l’uraturie en réponse à une élévation de l’uricémie due à un apport purinique alimentaire élevé, serait souvent observée. Ce mécanisme interviendrait dans 90% des cas de gouttes primitives [88].
La consommation de sodas sucrés, de fruits riches en fructose (pommes, oranges) et de jus de fruits est fortement associée à une augmentation du risque de goutte chez l’homme [88]. A l’inverse, la consommation de produits laitiers allégés, de café et de vitamine C réduirait l’uricémie. Le café, décaféiné ou pas, diminue le risque d’hyperuricémie et de goutte mais pas le thé, ce qui indique que cet effet ne passe pas par la caféine [27]. Il s’expliquerait par une diminution de l’absorption intestinale du glucose et par une sensibilité cellulaire accrue à l’insuline [2 ; 28 ; 31 ; 88].
Les produits laitiers allégés et la vitamine C, quant à eux, ont un effet hypouricémiant lié à une augmentation de l’excrétion rénale de l’acide urique. Certains aliments n’influencent pas l’uricémie : produits laitiers riches, purines végétales, thé et sodas sans sucre [88].
Syndrome métabolique
Une forte association est constatée entre le syndrome métabolique et la goutte.
Il existe plusieurs définitions du syndrome métabolique. Les plus utilisées sont au nombre de deux : celle dite ATP III (Adult Treatment Panel III) proposée par le NCEP (National Cholesterol Education Program Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults) en 2001 et celle de l’IDF (International Diabetes Federation) datant de 2005 [28].
Physiopathologique
La physiopathologie de l’inflammation microcristalline a connu ces dernières années de nombreux progrès, notamment dans la manière dont les cristaux d’urate de sodium ou de pyrophosphate de calcium ou de phosphate basique de calcium peuvent entraîner l’activation de la réponse immunitaire innée par le biais des récepteurs Toll (TLR) et de l’inflammasome (plateforme de protéine plasmatique qui peuvent s’activer en réponse à différents stress cellulaires). La cytokine de référence est ensuite l’IL1 qui va activer la réaction inflammatoire [6 ; 31 ; 48 ; 60].
Le risque de survenu de la goutte augmente avec le degré et la durée de l’hyperuricémie, survenant, en règle générale, après plusieurs années d’élévation stable de l’uricémie [25]. L’hyperuricémie est définie par la concentration sérique d’acide urique au-dessus de laquelle existe un risque de goutte : elle est de 360 μmol/l chez l’homme et de 300 μmol/l chez la femme (recommandations de l’European League Against Rheumatism [EULAR] [25].
Uricémie normale :
H=50 a 60 mg/l (300 à 360 micromoles/l).
F=40 a 50 mg/l (240 à 300 micromoles/l).
Inflammation aigue
Les dépôts de microcristaux, en entrant en interaction avec diverses cellules articulaires, sont à l’origine d’une inflammation. Ces cellules sont les polynucléaires neutrophiles et les monocytes/macrophages qui sont les acteurs cellulaires principaux de la réaction inflammatoire aiguë microcristalline [31 ; 34 ; 48 ; 60].
Déclenchement de l’accès aigu :
La réaction inflammatoire articulaire est déclenchée par la présence de microcristaux dans la cavité articulaire [60]. Les cristaux infiltrent la synoviale et sont libérés dans la cavité synoviale.
Cette réaction inflammatoire se compose de plusieurs phases 🙁 voir la figure 3).
1) Irruption intra-articulaire des cristaux depuis les dépôts cartilagineux ou synoviaux,
2) Activation des cellules de la membrane synoviale et production de cytokines pro-inflammatoires et de chémiokines,
3) Stimulation des cellules endothéliales capillaires et des mastocytes,
4) Recrutement synovial de monocytes sanguins et articulaire de PNN,
5) Amplification de la réaction,
6) Résolution spontanée.
Les microcristaux peuvent activer les cellules selon deux mécanismes :
1) Phagocytose des cristaux par les macrophages puis les PNN qui induit une libération d’enzymes lysosomiales et une activation des cytokines pro-inflammatoires.
2) Interaction directe entre cellules et cristaux nus, non recouverts de protéines (liaison électrostatique ou liaison directe avec un récepteur membranaire) ou revêtus de protéines (protéine adsorbée à la surface des cristaux, comme CD14, qui ensuite activent de nombreuses voies de signalisation) [6 ; 31 ; 48 ; 60].
Inflammation chronique
Une arthropathie goutteuse avec des tophi intra- et périarticulaires se développent après des années d’hyperuricémie non traitée [60]. Les tophi sont entourés d’une réaction granulomateuse, induisant une synovite chronique, provoquant la destruction de l’os et du cartilage [31 ; 60].
La présence de monocytes à différents stades d’évolution a été identifiée : des monocytes récemment migrés autour des vaisseaux, des macrophages résidents organisés en granulomes. Ils expriment le TNF-α et des métalloprotéases (MMP-2 et MMP-9) [60].
Dalbeth et al. ont décrit des macrophages CD68+ exprimant Il-1 et TGF-1 dans la première couronne cellulaire entourant le tophus [34]. Cela suggère que le tophus contribue activement à un cycle d’inflammation chronique, dépassé par ses tentatives de résolution des accès et de réparation tissulaire. Les chercheurs ont également imaginé que des voies physiopathologiques supplémentaires sont activées : activation de l’ostéoclastogénèse (destruction osseuse), inhibition de l’activité des ostéoblastes, lien entre une inflammation chronique proportionnelle à la masse tophacée et le développement de l’athérosclérose [24 ; 31 ; 34 ; 60].
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic positif des arthropathies microcristallines repose sur des arguments épidémiologiques, cliniques, paracliniques voire thérapeutiques ceci en accord avec des critères de classification diagnostique.
Circonstances de découverte
Les circonstances de découverte d’une arthropathie microcristalline sont variables :
Découverte systématique ou fortuite, découverte devant un patient qui consule pour des signes orientant vers une arthropathie microcristalline ou devant les complications d’une arthropathie microcristalline.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Devant une monoarthrite aigue : éliminer.
Arthrite septique par les signes généraux qui sont intenses et d’installation brutale. La recherche d’une porte d’entrée cutanée, une notion de ponction antérieure. La présence d’un syndrome infectieux franc, d’un SIBNS. Le liquide synovial est trouble, inflammatoire avec des leucocytes entre 15000 – 200000 dont 95% de PNN. Absence de microcristaux et identification du germe par examen direct ou culture.
Goutte aigue : rechercher les facteurs déclenchant: repas copieux, bien arrosé, prise médicamenteuse, un antécédent d’accès aigus, de sensibilité à la colchicine. La présence d’une hyperuricémie et l’analyse du liquide articulaire met en évidence des microcristaux d’UMS biréfringents en lumière polarisée
La pseudo-goutte : le terrain : touche essentiellement les femmes âgées de plus de 60 ans. L’aspect clinique est proche de celle de la crise de goutte.La radiographie standard montre des calcifications et des lisérés calcique et l’analyse du liquide articulaire met en évidence des microcristaux de pyrophosphate de calcium non biréfringents en lumière polarisée
Rhumatisme apatitique : il s’agit de douleur articulaire voire périarticulaire aiguë chez une femme jeune âgée 30-40 ans. La mise en évidence en microscope électronique de microcristaux de PCB visibles grâce à la coloration au rouge alizarine et l’imagerie qui montre des calcifications intra- ou périarticulaires permettent de poser le diagnostic.
Devant une monoarthrite chronique : éliminer une arthrite infectieuse et notamment tuberculeuse, par l’étude cytologique et bactériologique du liquide synovial voire par biopsie synoviale.
Une connectivite à début monoarticulaire
Une Spondyloarthrite à début monoarticulaire
Devant une polyarthrite chronique
Formes chroniques
La goutte chronique s’installe après une dizaine d’années d’évolution, et se caractérise d’une part par une atteinte polyarticulaire chronique et d’autre part par l’apparition de tophus. En l’absence de traitement, la goutte tophacée s’installe dans les 5 ans après le début de la maladie chez 30% des patients [24 ; 31 ; 51 ; 85 ; 88].
– Les tophi sous-cutanés (figure 7)
Apparaissent après plusieurs années d’évolution :
aspect : nodules indolores, saillant sous peau fine souvent parcourue de varicosités, laissent transparaître leur contenu blanc jaunâtre. isolés ou réunis en une masse bosselée.
taille : tête d’épingle en verre à une orange.
consistance : elle est généralement molle puis dure, et ils laissent parfois sourde un contenu pâteux blanchâtre ou crayeux que l’analyse révèle fait d’acide urique.
leur siège est représenté par le pavillon de l’oreille, les coudes, les pieds, les mains qu’ils déforment en « botte de radis » ou « bottes de panais ».
– Les manifestations rénales
La lithiase sa fréquence est de 10 à 30% et ses complications sont : la colique néphrétique, l’hématurie, les infections et l’insuffisance rénale [31].
Les néphropathies chroniques sont moins fréquentes et sont représentées par la-néphropathie tubulaire aigue dite « néphropathie urique aigue » et par l’insuffisance rénale chronique.
Selon l’étiologie on distingue :
Gouttes primitives : c’est le cas de plus de 95% dû à un défaut d’élimination rénale [24 ; 31 ; 55 ; 60 ; 88].
-Gouttes enzymopathiques : elles sont exceptionnelles
1. Encéphalopathie hyperuricémique de Lesch Nyhan. Elle résulte d’un déficit complet en HGPRT (Hypoxanthine-Guanine PhosphoRibosyl-Transferase). Elle associe, des la petite enfance, une encéphalopathie avec automutilation, une goutte sévère, une lithiase urique. Elle ne touche que les garçons.
2. Déficit incomplet en HGPRT Il ne touche que les garçons. Il n’y a pas d’arriération mentale. Le début est précoce, avant 25 ans, par une goutte sévère, une uricémie supérieure à l00 mg/l et une uricurie supérieure à l 000 mg/24 h déterminant des lithiases uratiques.
3. Activité accrue en PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthétase). Elle est également rare et touche essentiellement les garçons donnant une goutte précoce avec lithiases uriques.
-Néphropathies hperuricémiantes familiales
Il s’agit d’affections autosomiques dominantes touchant les deux sexes, hétérogènes du point de vue génétique. Dans certaines familles la mutation porte sur l’ hepatic nuclear factor. Dans d’autres familles il s’agit de mutations diverses du gène de l’uromoduline ou protéine de Tamm-Horsfall exprimée dans la partie ascendante de l’anse de Henlé.
Goutte secondaires
Elles sont responsables de 2 à 5% des gouttes. Les deux causes les plus fréquentes sont l’insuffisance rénale chronique et les diurétiques. Les autres causes (hémopathies, psoriasis étendu, chimiothérapie…) son beaucoup plus rares.
Chondrocalcinose articulaire
La chondrocalcinose est une arthropathie microcristalline consécutive aux dépôts de pyrophosphate de calcium dans les structures articulaires, cartilagineuses et fibro-cartilagineuses. Sa prévalence augmente avec l’âge : 10 à 15 % entre soixante-cinq et soixante-quinze ans, plus de 30 % au-delà. Elle est fréquente chez le sujet âgé de sexe féminin [31 ; 44 ; 88].
Au plan clinique, elle peut être asymptomatique, de découverte radiographique, ou donner lieu à diverses manifestations articulaires. La pseudo-goutte est la forme typique de la chondrocalcinose articulaire, il s’agit d’une monoarthrite aiguë extrêmement inflammatoire pouvant intéresser toutes les articulations mais les sites les plus souvent touchés sont: les genoux (ménisques, cartilages), les poignets (ligament triangulaire du carpe) et le bassin (symphyse pubienne) [24 ; 31 ; 44 ; 88]. Au plan paraclinique, on note un syndrome inflammatoire biologique non spécifique. L’analyse du liquide met en évidence, un liquide riche en éléments > 5000 elts/mm3, parfois 50000 à 100000/mm3), riche en PNN, aseptique avec la présence de microcristaux de pyrophosphate de calcium dihydratés courts, rectangulaires à biréfringence positive, dissous par l’EDTA et non par l’uricase.
La radiographie des genoux, des poignets et de la symphyse pubienne incidence de face et profil montre parfois des calcifications caractéristiques :
Des dépôts dans les cartilages articulaires, prenant la forme d’opacités linéaires restant à distance et parallèles à la limite de l’os sous-chondral ;
Des dépôts fibro-cartilagineux dessinant par exemple les ménisques des genoux sous la forme d’opacités triangulaires à base tournée vers l’extérieur de l’articulation.
Elles sont à rechercher surtout aux genoux, dont les radiographies sont positives dans 90 % des cas (figure 11). On peut aussi les trouver aux poignets, au niveau du ligament triangulaire du carpe, des espaces inter-carpiens, à la symphyse pubienne.
Ces calcifications sont linéaires au niveau des épaules et, moins souvent, aux autres Articulations [24 ; 31 ; 73 ; 79 ; 85]. .
En dehors des articulations symptomatiques, il faut systématiquement rechercher des lésions de chondrocalcinose sur toutes les structures tendineuses ou ligamentaires.
Rhumatisme apatitique
Le rhumatisme apatitique est dû à des dépôts de phosphate de calcium basique (PCB), essentiellement dans des structures périarticulaires : tendons et bourses séreuses. Les dépôts peuvent être multiples et on parle alors de maladie des calcifications tendineuses multiples. Elles sont particulièrement fréquentes au niveau de l’épaule d’un sujet jeune de 30-40 ans de sexe féminin [1 ; 15 ; 24].
Parfois asymptomatique, ces calcifications de l’épaule peuvent avoir une expression clinique variée d’où les diverses terminologies. Dans les épaules douloureuses, les calcifications sont notées dans 10 à 20 % des cas. Elles sont bilatérales 1 fois sur 3. Les localisations en dehors de l’épaule ne sont symptomatiques que dans la moitié des cas [1 ; 104].
On peut décrire plusieurs formes qui ne s’excluent pas :
– Formes asymptomatiques, de découverte radiologique. Il n’est pas rare de trouver plusieurs sites de calcifications chez un même individu, surtout autour des épaules et des hanches : maladie des calcifications multiples de Welfling [1 ; 103].
– Epaules douloureuses simples, lorsque la calcification gène le fonctionnement du tendon, C’est souvent le cas du sus-épineux dont la calcification, si elle est trop volumineuse, accroche le ligament acromio-coracoïdien.
– Epaule hyperalgique aiguë, traduisant l’irruption de microcristaux calciques dans la bourse sous-deltoïdienne. C’est une douleur très vive, entraînant l’insomnie, empêchant toute mobilisation de l’épaule, Il peut exister des signes inflammatoires locaux: tuméfaction antérieure, augmentation de la chaleur locale, parfois légère rougeur cutanée. L’existence de fièvre et d’une accélération de la vitesse de sédimentation globulaire définit des formes pseudo-septiques [31 ; 103].
– Arthropathie destructrice de McCarthy (épaule de Milwaukee), c’est une arthropathie destructrice de l’épaule associée à des calcifications périarticulaires et à une rupture complète de la coiffe des rotateurs. Dans ce tableau, le liquide articulaire est pauvre en cellules et souvent hémorragique [15 ; 24 ; 31 ; 103 ; 104].
A la paraclinique, on a un syndrome inflammatoire non spécifique et la recherche de cristaux de PCB sont difficiles à mettre en évidence dans le liquide articulaire car ils sont trop petits pour être détectés par le microscope à lumière polarisée. Les cristaux forment des agrégats arrondis non spécifiques et non biréfringents. La coloration par le rouge Alizarine peut être utilisée pour colorer ces dépôts et faciliter leur détection. Cette coloration est cependant non spécifique des PCB. Le rouge Alizarine étant un colorant du calcium, d’autres cristaux calciques peuvent être colorés [15 ; 31].
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Table des matières
PREMIERE PARTIE
I-RAPPELS
I-1-Historique
I-2- Epidémiologie
I-3- Facteurs de risque
I-3-1 Facteurs de risque génétiques
I-3- 2 Facteurs de risque environnementaux
I-4-Physiopathologique
I-4-1 Inflammation aigue
I-4-2 Inflammation inter critique
I-4-3 Inflammation chronique
II- DIAGNOSTIC POSITIF
II-1- Circonstances de découverte
II-2- Interrogatoire
II-3- Examen physique
II-4 Examens paracliniques
II-5- Critères diagnostiques
III-DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
IV-DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
IV-1-Enquête étiologique
IV-2-Etiologie
IV-2-1-Goutte
IV-2-2- Chondrocalcinose articulaire
IV-2-3-Rhumatisme apatitique
IV-2-4-Rhumatisme à microcristaux rares
V -TRAITEMENT
V-1-But
V-2- Moyens
V-3- Indications
DEUXIEME PARTIE
I-PATIENTS et METHODES
I-1 Le cadre d’étude
I-2-Le type et la période de l’étude
I-3-La population d’étude
I-4- Le recueil des données
I-5-Saisie et analyse des données
II-Résultats
II-1- Données épidémiologiques
II-2- Données cliniques
II-3- Données paracliniques
II-4- Données évolutives
II-5- Données thérapeutiques
III-Discussion
III-1- Données épidémiologiques
III-2 Données cliniques
III-3 Données paracliniques
III-4 Données évolutives
III-5 Données pronostiques
III-6 Données thérapeutiques
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
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