Facteurs de risque du cancer thyroïdien

L’échographie cervicale

L’échographie, dès son apparition, a été appliquée à l’exploration de la thyroïde. La progression de la qualité de l’imagerie échographique liée à l’évolution de la technologie et le développement du doppler place souvent cette discipline comme le premier examen réalisé dans le cadre du bilan thyroïdien. Elle permet une analyse morphologique de la glande thyroïde grâce à une étude sémiologique précise due au haut pouvoir de résolution des échographies actuelles [43]. Les échographies thyroïdiennes sont très majoritairement et très logiquement réalisées par les radiologues. Il est indispensable que le médecin qui relise ces examens soit bien conscient que ses conclusions contribuent au schéma décisionnel et que le clinicien attend de l’échographie des informations qui doivent impérativement figurer dans le compte rendu. Tous les consensus parus aux états unis, en Europe et en France sont en accord sur la nécessité d’un contenu minimum et d’une standardisation des examens [56]. L’aboutissement logique de cette réflexion internationale est la mise en oeuvre du système TI-RADS (Thyroid Imaging Report And Data System), développé initialement par H.Horwath [82] par comparaison avec le Système BI-RADS pour le sein et perfectionné en France par G.Russ [83]. L’établissement de ce langage homogène dans la description sémiologique des nodules, basé sur la standardisation des termes et des comptes rendus et destiné à stratifier le risque de carcinome en fonction des aspects rencontrés en imagerie, a permis de faciliter la communication entre les différents acteurs médicaux (médecin traitant, endocrinologue, médecin nucléaire, radiologue et chirurgien) (figure 29) [83].

Résultats : Il est recommandé par la Société française de cytologie clinique (SFCC) et la Haute Autorité de santé (HAS) en France de classifier les résultats de la cytoponction selon la classification de Bethesda. Cette dernière représente une proposition de terminologie pour la cytopathologie thyroïdienne qui a été actée lors d’une conférence scientifique qui s’est tenue au National Cancer Institute (NCI) du 22 au 23 octobre 2007 à Bethesda, Maryland. Plusieurs articles sur le sujet ont été publiés en 2008. Avant le système de Bethesda pour la cytopathologie thyroïdienne, la Papanicolaou Society of Cytology [105], des groupes de travail américains [101] ou américains et européens [104], ainsi que, très récemment, le collège des pathologistes anglais [106] ont proposé des classifications. Toutes ces terminologies sont parfaitement recevables d’un point de vue scientifique. Néanmoins, si chacune d’entre elles comporte une catégorie bénigne et une catégorie maligne, pour les cas dits «indéterminés», on observe un foisonnement impressionnant de termes. Si chaque clinicien, médecin généraliste, endocrinologue ou chirurgien s’adapte assez volontiers à la terminologie utilisée par « son » cytopathologiste, cette multiplication de terminologies empêche une réelle comparaison entre des séries publiées et comporte un risque majeur d’incompréhension et donc de traitement inadapté. Cela explique probablement la grande disparité dans la prise en charge des nodules thyroïdiens [107]. Enfin, les différentes terminologies utilisées ne permettent pas, en général, d’apprécier le risque potentiel de cancer pour une catégorie donnée, ce qui génère beaucoup d’angoisse pour le patient, beaucoup d’interventions chirurgicales inutiles et un rapport coût/efficacité faible. Le système de Bethesda présente trois avantages majeurs :

• Une définition et une description parfaites des images lésionnelles microscopiques appartenant à chacune des catégories mentionnées. En clair, cela signifie que chaque cytopathologiste aura la possibilité d’utiliser le même terme pour des images similaires quel que soit son lieu d’exercice.

• Une corrélation, pour chaque catégorie lésionnelle donnée, avec le risque potentiel de cancer. Ce risque correspond au risque relevé dans la littérature en 2007. Cette corrélation offre au clinicien des données chiffrées réelles lui permettant de prendre des décisions thérapeutiques justifiées. Elles seront régulièrement actualisées ;

• Des recommandations de prise en charge des patients adaptées à chaque catégorie lésionnelle proposée ; ces recommandations pourront éventuellement être modifiées en fonction du risque de cancer retrouvé ultérieurement.

Les adénomes thyroïdiens : Ces tumeurs bénignes constituent l’étiologie la plus fréquente des nodules thyroïdiens, ils représentent 80,6 % [27], et dans notre série ils sont présents dans 48,91 % de cas. Seul l’adénome vésiculaire est considéré comme la tumeur bénigne épithéliale primitive de la glande thyroïde. L’adénome se présente en général sous forme d’un nodule unique, de taille variée, bien limité. Il ne s’agit pas à proprement parler d’une lésion tumorale. Il s’agit d’une lésion de nature dystrophique. D’un point de vue histologique, ils se présentent soit sous la forme d’adénome vésiculaire simple où les vésicules ont une taille proche de la normale, soit sous forme d’un adénome macrovésiculaire avec des vésicules de grande taille, dilatées. Ces adénomes sont dits aussi colloïdes. À l’inverse, il peut s’agir d’adénomes microvésiculaires ou foetaux où les vésicules sont de petite taille, voire d’adénomes trabéculaires ou compacts, dits embryonnaires où il n’y a pratiquement plus de lumière vésiculaire identifiable. Il s’agit là de variantes morphologiques qui n’ont aucune incidence pronostique ou thérapeutique. Les cellules qui constituent ces adénomes sont de taille moyenne avec un noyau arrondi. En général, ces noyaux sont réguliers. Il peut exister des phénomènes d’anisocytose, d’hyperchromatisme qui n’ont aucune conséquence diagnostique. Ces adénomes sont bordés par une fine capsule. Ils peuvent être remaniés par des phénomènes de fibrose, parfois par des remaniements hémorragiques, ailleurs par des phénomènes nécrotiques avec présence alors de macrophages, de sidérophages et éventuellement de cristaux d’acide gras. Le plus souvent, ces adénomes ne présentent pas de difficulté diagnostique. Néanmoins, ils peuvent prêter à confusion avec des adénocarcinomes vésiculaires lorsqu’il existe une grande densité cellulaire, des atypies cytonucléaires importantes, éventuellement des mitoses et surtout une capsule épaisse en périphérie. Celle-ci doit alors faire rechercher avec attention et sur des niveaux de coupe multiples, d’éventuelles images d’envahissements et/ou d’effraction capsulaire.

a. Le carcinome papillaire : Tumeur maligne la plus fréquente de la thyroïde, elle représente 60 à 78 % des cancers, intéresse préférentiellement la femme jeune, dans notre série elle reste également la plus fréquente avec un taux de 50 %. D’un point de vue histologique, ce carcinome est caractérisé par la présence de papilles (axe conjonctif recouvert d’une couche de cellules épithéliales). Elles sont généralement facilement reconnaissables et associées à un contingent de vésicules d’abondance variable. Les axes papillaires sont le plus souvent grêles et ramifiés mais la présence de remaniements oedémateux ou lipophagiques, ou même de microvésicules, dans les axes papillaires n’est pas exceptionnelle. Les cellules tumorales sont cubiques ou cylindriques basses, à cytoplasme faiblement éosinophile. Les noyaux sont plus volumineux que ceux des cellules normales, ovoïdes ou à contours anguleux, fripés. On retrouve les mêmes rainures et inclusions cytoplasmiques éosinophiles et (plus rares) les mêmes cellules géantes que sur l’examen cytologique [89]. La chromatine est condensée le long de la membrane nucléaire qui semble épaissie, le centre du noyau prenant un aspect clair, sableux, troué. Les noyaux semblent souvent se recouvrir partiellement, en tuiles de toit (aspect « d’encombrement nucléaire»).

Aucun de ces caractères nucléaires n’est à lui seul pathognomonique. Des noyaux clairs peuvent être observés dans des thyroïdites ou dans la maladie de Basedow, des noyaux rainurés, souvent en petit nombre, dans des adénomes, des carcinomes vésiculaires, des tumeurs oncocytaires, la maladie de Basedow, des nodules hyperplasiques, des thyroïdites, 29 etc… Les inclusions nucléaires et la présence de calcosphérites (calcifications concentriques probablement développées autour de cellules nécrosées) semblent plus spécifiques ; elles n’ont été que rarement décrites dans des carcinomes vésiculaires ou médullaires.26,29. Dans leur forme classique, les carcinomes papillaires sont mal limités, infiltrant le tissu thyroïdie adjacent. De petits foyers carcinomateux homo- ou controlatéraux sont observés dans environ 20 % des cas, interprétés comme des extensions lymphatiques ou comme des lésions primitives multifocales. 18,26 La fréquence des métastases ganglionnaires approche 40 à 50 %.[18,20].

Le carcinome papillaire présente des variantes qui, selon que l’on parle de la cytologie ou de l’histologie, ne posent pas exactement les mêmes problèmes. Le microcarcinome, défini par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) comme un carcinome papillaire de moins de 1 cm de diamètre, d’aspect étoilé ou encapsulé, peut parfois être subdivisé en carcinome « minuscule » (minute carcinoma > 5 ≤10 mm) et infinitésimal (tiny carcinoma < 5 mm). Ces microcarcinomes sont exclusivement des carcinomes diagnostiqués lors de l’examen histologique, le plus souvent découverts de façon fortuite, au voisinage d’une autre lésion, de plus grande taille, pour laquelle il y a eu indication d’une lobectomie. Ces microcarcinomes sont donc l’apanage du diagnostic histologique puisqu’un nodule inférieur à 10 mm ne doit pas, en principe, faire l’objet d’une cytoponction à l’aiguille fine.1 Le pronostic de ces microcarcinomes est excellent, mais il faut tout de même savoir que certains de ces microcarcinomes peuvent être révélés par des métastases ganglionnaires [85].

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I. Données épidémiologique
1. L’âge
2. Le sexe
3. Facteurs de risque du cancer thyroidien
II. Les données cliniques
1. Les circonstances de découverte
2. Les signes fonctionnels
3. Les signes physiques
III. Données paracliniques
1. L’échographie cervicale
2. La cytoponction à l’aiguille fine
3. L’étude anatomopathologique
DISCUSSION
I. Épidémiologie
1. Fréquence
2. Le sexe
3. L’âge
II. Clinique
1. Antécédents
2. Signes associés
3. Examen physique
III. Paraclinique
1. L’échographie cervicale
2. La cytoponction à l’aiguille fine
3. L’étude anatomopathologique
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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