FACTEURS DE RISQUE DES FRACURES TROCHANTERIENNES CHEZ LE SUJET AGE

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Etiologies et mécanismes 

Circonstances

Les fractures du massif trochantérien sont dues aux :
9 Accidents de la vie domestique.
9 Accidents de la circulation.
9 Accidents de travail.
9 Accidents de sport.
9 Accidents de jeu.

Mécanismes

¾ Le mécanisme direct : il est généralement dû à un choc direct sur la hanche (compression latérale).Il s’observe surtout dans les accidents de la voie publique suite à un traumatisme violent.
¾ Le mécanisme indirect : soit par hyperabduction ou par hyperadduction.

Signes fonctionnels 

¾ La douleur peut être inguinale, trochantérienne ou diffuse. C’est un élément constant, parfois presque isolé et retrouvé à la mobilisation de la hanche en rotation ou à la percussion du talon.
¾ L’impotence fonctionnelle :
– Totale dans les fractures très déplacées, avec une impossibilité de la marche et de lever le talon du lit.
– Relative dans certaines fractures non ou peu déplacées

EXAMEN PHYSIQUE 

Examen local

Inspection

Elle montre un membre inférieur raccourci, en adduction et en rotation externe (le bord externe du pied repose sur le brancard).

Palpation

La hanche est douloureuse au niveau du massif trochantérien traumatisé.

Examen loco-régional

Il doit rechercher des complications vasculo-nerveuses ou une ouverture cutanée, de même que des troubles trophiques cutanés (mal perforant plantaire).

Examen général

Il recherche des fractures associées au traumatisme, notamment au membre supérieur (poignet, épaule) et d’éventuelles décompensations de tares pré-existantes.

DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE 

TECHNIQUE

Les radiographies conventionnelles occupent une place prépondérante dans le diagnostic des fractures du massif trochantérien.
En effet pour confirmer le diagnostic, il faut obtenir les radiographies du bassin de face ainsi que celle de la hanche traumatisée de face et de profil chirurgical ou profil d’Arcelin.

Incidences de face

Cliché du bassin de face

Ce cliché s’effectue sur une grande cassette de dimensions 36-43, le malade en décubitus dorsal, les membres inférieurs en extension et dans l’axe de la table, les pieds en rotation interne de 15° à 20°.
Le point de centrage se situe à la face antérieure de la paroi abdominale, sur la ligne médiane, 5cm au dessus de la symphyse pubienne avec un rayon directeur vertical.
Une incidence réussie doit faire apparaître le coccyx dans l’axe de la symphyse pubienne, à une distance de 2 à 5 cm au-dessus de celle-ci.
Les grands trochanters ne doivent pas être superposés aux cols fémoraux et les petits trochanters sont visibles mais peu saillants.

Cliché de face centré sur la hanche fracturée

Il se réalise comme la radiographie du bassin de face, mais on améliore la qualité photographique avec une focalisation du faisceau des rayons X sur l’articulation coxo-fémorale, en comprimant avec une sangle et un ballon la région, de façon à diminuer l’épaisseur des parties molles.
Le patient doit être en décubitus dorsal, le membre traumatisé est en extension, dans l’axe de la table de radiographies et en rotation interne.
Le point de centrage se fait à 5cm au dessus de l’arcade crurale, sur la perpendiculaire tracée par son milieu et le rayon directeur est vertical, comme pour le bassin de face. On utilise un petit format de film nécessaire pour étudier l’articulation coxo-fémorale, les dimensions de la cassette utilisée sont 24×30 ou 18×24.

Incidence de profil d’Arcelin

Le patient est en décubitus dorsal, le membre traumatisé repose sur la table en position de repos .On essaie d’écarter le coté opposé en fléchissant la cuisse sur le tronc et la jambe sur la cuisse.
Le point de centrage se situe sur la face interne de la racine de la cuisse à mi-hauteur, mi-épaisseur. Le rayon directeur est horizontal, faisant un angle de 45° avec l’axe de la cuisse.
La cassette utilisée est une cassette de dimensions 24×30, placée perpendiculairement au rayon directeur.

Les fractures pertrochantériennes simples

Elles intéressent l’angle supéro-externe du grand trochanter en dehors et du petit trochanter en dedans .Elles sont à deux fragments seulement.

Les fractures pertrochatériennes complexes

Les traits sont multiples et les fragments sont au nombre de trois ou plus, traduisant la communication du massif trochantérien. Dans ce cas la réduction et la stabilité sont difficiles à obtenir.

Les fractures inter-trochantériennes

Le trait de fracture commence en dessous de la crête sous-trochantérienne et il se dirige vers le col fémoral.
Le déplacement peut être important, ces fractures sont relativement rares.

Les fractures sous-trochantériennes

Le trait de fracture est proche de l’horizontale. Il passe sous le bord inférieur du petit trochanter. Ce genre de fractures est généralement instable

Les fractures trochantéro-diaphysaires

Le trait trochantérien se continue en une longue spire détachant le 1/4 supérieur de la corticale diaphysaire interne.
L’ensemble des classifications permet de distinguer deux groupes fracturaires : les fractures du massif trochantérien proprement dit et les fractures sous-trochantériennes. Cette dernière entité est considérée comme instable, car sa situation dans une zone de transition comprise entre l’épiphyse proximale et la diaphyse fémorale lui confère des particularités anatomiques et biomécaniques responsables d’une forte incidence des complications post-opératoires rapportées par plusieurs auteurs.
Le tableau II du cahier d’enseignement de la SOFCOT [48] résume l’ensemble des différents types de fractures trochantériennes en fonction de leur siège et de leur stabilité.
Fractures du massif trochantérien stables
– Trait plus ou moins parallèle à la ligne intertrochantérienne.
– Deux fragments
– Pas de comminution.
– Pas de trait de refend sous-trochantérien.
– Le trait est plus ou moins parallèle à la ligne intertrochantérienne ou plus horizontal mais restant au-dessus ou au niveau du petit trochanter.
– Trois ou quatre fragments.
– Comminution interne, du grand trochanter, de la plaque postérieure.
– Pas de trait de refend sous-trochantérien.
Fractures sous-trochantériennes
La plus grande partie du trait fracturaire passe sous le petit trochanter et atteint la région sous-trochantérienne.

TRAITEMENT DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CHEZ LE SUJET AGE I- BUTS

Le traitement a pour objectif de réduire la fracture, d’assurer une bonne consolidation afin de permettre le lever précoce du patient et d’éviter ainsi les complications de décubitus.

MOYENS ET METHODES

Le traitement médical et le nursing 

Il comporte :
– La prévention des complications thrombo-emboliques par des anti-coagulants notamment les héparines de bas poids moléculaire.
– L’antibioprophylaxie périopératoire.
– Les apports caloriques adaptés à l’état nutritionnel du patient.
– La transfusion sanguine.
– Le nursing quotidien.

Le traitement orthopédique 

Pendant une longue première période, le traitement orthopédique était le seul réalisable.
Lucas Championnière a proposé une méthode qui consistait à faire asseoir le plus rapidement possible le patient au fauteuil, puis mobiliser progressivement son membre traumatisé d’une manière active et passive, avant d’entamer l’apprentissage de la marche soutenu sous les aisselles au cours des premières semaines.
Royal Whithman a confectionné une contention plâtrée pelvi-pédieuse qui maintenait le membre inférieur fracturé en abduction maximum et en rotation interne à 45°. Elle permettait le lever et la déambulation à l’aide de béquilles précocement, avec un début de l’appui au quatrième mois.
La méthode de réduction et de contention de Blanchard consistait à allonger le blessé sur une table, sans anesthésie, puis une traction sur le genou fléchi est exercée progressivement au moyen d’une bande de tissu jusqu’à presque soulever le patient par son genou. Lorsque la réduction est obtenue, le patient est plâtré. Ainsi le plâtre maintient le bassin, il prend le membre inférieur, la hanche fléchie à 70° et en abduction maximale, genou fléchi. Ceci permet au patient la position assise 8 à 12 heures par jour. Cette méthode est appliquée pendant 45 jours et l’appui peut se faire après 60 jours.
La majorité de ces méthodes a été abandonnée au fil du temps après l’avènement de nouvelles méthodes chirurgicales.
Néanmoins, certains procédés orthopédiques vont conserver leur place comme la suspension traction de Rieunau.
Cette méthode consistait à la mise en place d’un étrier et d’une attelle télescopique articulés sur une broche trans-tibiale noyée dans un plâtre de jambe, appelée broche de Steinmann.
Ce dispositif est suspendu au cadre par une cordelette réfléchie sur un système de poulie. Trois brins de la cordelette tirent l’étrier vers le haut et deux brins tirent l’attelle vers le bas. La tension de la cordelette est obtenue par un poids de 2 kilos.
La résultante des forces exercées au niveau de la broche de Steinmann est dans l’axe du fémur et représente huit kilos.
La contre extension est obtenue en soulevant les pieds du lit ou bien le sommier si le lit est articulé.
Le succès de cette méthode exige un nursing et une physiothérapie adéquats afin d’éviter les éventuelles complications de décubitus susceptibles d’aggraver le pronostic vital des malades.

Le traitement chirurgical

L’ostéosynthèse

L’ostéosynthèse intramédullaire

L’enclouage élastique de Ender

Son principe est de mettre en place trois clous précourbés, après trépanation osseuse au-dessus du condyle fémoral médial afin de cathétériser la diaphyse jusque dans la tête fémorale. Le clou s’appuie sur le fémur en trois points :
– Dans la tête fémorale.
– Sur la corticale latérale de la diaphyse fémorale.
– Sur la face extérieure de la corticale médiale de la métaphyse fémorale distale.
Le triple appui est indispensable pour une bonne stabilité du montage et pour éviter la migration secondaire des clous, souvent reprochée à cette méthode. C’est une technique peu hémorragique, qui permet de traiter la plupart des fractures trochantériennes (excepté la fracture trochantéro-diaphysaire).

Le clou gamma

Le clou Gamma représente le dernier perfectionnement du traitement des fractures trochantériennes selon les méthodes de l’ostéosynthèse intramédullaire. Il existe en deux versions :
– Le clou Gamma standard mesure 20 cm de long, avec une seule vis de verrouillage distal.
Son diamètre et son angulation les plus utilises sont 11 mm et 130°.
– Le clou Gamma long mesure 34 à 44 cm de long, avec 2 orifices de verrouillage distaux.
L’ostéosynthèse par le clou Gamma est peu hémorragique et mécaniquement stable.

L’ostéosynthèse extramédullaire

Le matériel d’ostéosynthèse extramédullaire se présente sous forme d’une plaque fixée à la face latérale de la diaphyse fémorale et d’un ancrage cervico-céphalique. Cet ancrage cervico-céphalique consiste soit en un clou ou une lame, soit en une ou plusieurs vis (vis-plaque ou vis-plaque dynamique).

Le clou-plaque de Staca 

C’est un implant monobloc très résistant, d’une longueur variable allant de 60 mm à 100 mm, avec une angulation qui peut mesurer 130° ou 140°.
La plaque peut posséder 4 trous ou plus. Elle associe un galbe transversal concave, des points d’adhérence au contact de l’os et des renflements à la hauteur des trous.

Les plaques coudées de Müller 

Ce sont des plaques à angle fixe entre leur lame et leur partie diaphysaire. Elles ont une forme d’un U à la section.
Elles peuvent réaliser une fixation rigide des fractures simples et les complexes du fémur. Cependant, leur angle fixe rend leur mise en place plus difficile, parce que la lame doit être située dans l’axe du col du fémur selon un angle d’inclinaison précis par rapport à la diaphyse.
De plus, à la fin de l’intervention, la partie diaphysaire de la plaque coudée doit
être appliquée exactement sur le fémur.
On en distingue 2 types :
¾ Les plaques coudées à 95° de Müller
Elles sont d’une longueur variant entre 50 et 80 mm et d’une angulation fixe mesurant 95°.
Les plaques à 5 trous sont les plus utilisées. Néanmoins, pour des fractures sous-trochantériennes ou trochantéro-diaphysaires, il existe des plaques à 7,9 et 12 trous.
¾ Les plaques coudées à 130° de Müller
Ce sont des plaques d’une longueur variable, allant de 50 mm à 110mm, mais la plus utilisée reste celle de 90 mm. Elles ont une angulation de 130° avec plusieurs trous (de 1 à 6 trous voire plus pour les fractures à long fragment distal).
Figure 26: Lame plaque de 90° (à gauche) et lames plaques de 130° (de 6 trous au milieu et de 10 trous à droite)
c- La vis-plaque de Judet [55] (figure 27)
C’est une plaque fixée sur la face latérale du fémur et dans laquelle viennent s’engager de longues vis cervico-céphaliques.
Ce matériel est surtout remarquable par la tenue cervico-épiphysaire, grâce à trois vis de fort calibre (7,4 mm de diamètre), montées en triangulation et par une résistance importante à la fatigue. Il est très rigide et permet une immobilisation stable du foyer de fracture et donc une reconstruction des axes anatomiques de l’extrémité supérieure du fémur.
Cependant, ce matériel a un volume important responsable, chez le sujet maigre, d’une gêne surtout en position assise par conflit avec la bandelette ilio-tibiale.

La vis-plaque dynamique 

Afin d’éviter la perforation de la tête fémorale et d’améliorer le contact osseux, Danis propose un clou-plaque téléscopique. Cet implant a été modifié plusieurs fois, pour aboutir actuellement à la vis-plaque dynamique (Dynamic Hip Screw ou DHS).

Table des matières

AINTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
CHAPITRE I : RAPPEL ANATOMIQUE
I- ANATOMIE DESCRIPTIVE
1- Ostéologie
1-1- Extrémité supérieure du fémur
1-1-1- La tête fémorale
1-1-2- Le col fémoral
1-1-3- Le massif trochantérien
1-2- Le cotyle et le bourrelet cotyloïdien
1-2-1- Le cotyle (acétabulum)
1-2-2- Le labrum acétabulaire
2- Architecture de l’extrémité supérieure du fémur
3- Arthrologie
3-1-La capsule articulaire
3-1-1- La membrane fibreuse
3-1-2- La membrane synoviale
3-2- Les ligaments
3-2-1- Le ligament de la tête fémorale (ligament rond)
3-2-2- Le ligament ilio-fémoral (ligament de Bertin)
3-2-3- Le ligament pubo-fémoral
3-2-4- Le ligament ischio-fémoral
4- Vascularisation-innervation
4-1- Vascularisation
4-1-1- Les artères
4-1-2-Les veines
4-1-3- Les lymphatiques
4-2- Les nerfs
II- ANATOMIE FONCTIONNELLE
1- La flexion et l’extension
1-1- L’axe fonctionnel
1-2- Amplitude des mouvements
1-3- Les muscles moteurs
2- L’abduction et l’adduction
2-1- L’axe fonctionnel
2-2- L’amplitude des mouvements
2-3- Muscles moteurs
3- Les rotations interne et externe
3-1- L’axe fonctionnel
3-2- L’amplitude des mouvements
3-3- Les muscles moteurs
4- La circumduction
I- AU REPOS ET EN SITUATION ALLONGEE
II- AU COURS DE LA MARCHE
CHAPITRE III : FACTEURS DE RISQUE DES FRACURES TROCHANTERIENNES CHEZ LE SUJET AGE
I- L’OSTEOPOROSE
II- LA MASSE CORPORELLE
III- LA CHUTE
IV- L’AGE
V- LE SEXE
VI- L’EXERCICE PHYSIQUE
CHAPITRE IV : DIAGNOSTIC CLINIQUE
I- INTERROGATOIRE
1-Eléments indépendants du traumatisme
2-Etiologies et mécanismes
3- Signes fonctionnels
II- EXAMEN PHYSIQUE
1- Examen local
1-1- Inspection
1-2- Palpation
2- Examen loco-régional
3- Examen général
CHAPITRE V : DIAGNOSTIC RADIOGRAPHIQUE
I- TECHNIQUE
1- Incidences de face
1-1- Cliché du bassin de face
1-2- Cliché de face centré sur la hanche fracturée
2- Incidence de profil d’Arcelin
II- RESULTATS
III- CLASSIFICATIONS
CHAPITRE VI : TRAITEMENT DES FRACTURES DU MASSIF TROCHANTERIEN CHEZ LE SUJET AGE
I- BUTS
II- MOYENS ET METHODES
1- Le traitement médical et le nursing
2- Le traitement orthopédique
3- Le traitement chirurgical
3-1- L’ostéosynthèse
3-1-1- L’ostéosynthèse intramédullaire
3-1-2- L’ostéosynthèse extramédullaire
3-2- Le remplacement prothétique
1- Le traitement orthopédique
2- Le traitement chirurgical
CHAPITRE VII : EVOULTION
I- Evolution favorable
II- Les complications
1- Les complications précoces
2- Complications tardives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
CHAPITRE I : MATERIEL ET METHODES DE L’ETUDE
I- MATERIEL D’ETUDE
1- Cadre d’étude
2- Type d’étude
II- METHODE D’ETUDE
CHAPITRE II : RESULTATS
I- DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1- Répartition selon l’âge
2- Répartition selon le sexe
3- Répartition selon le lieu de provenance des malades
4- Le délai de consultation
5- Le délai de prise en charge
6- Répartition selon l’étiologie du traumatisme
II- ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
1- Degré d’autonomie avant le traumatisme
2- Le terrain des malades
3- Lésions traumatiques concomitantes à la fracture trochantérienne
4- Signes cliniques de la fracture trochantérienne
5- Classification des fractures
III- ASPECTS THERAPEUTIQUES
1- Le traitement non chirurgical
2- Le traitement chirurgical
2-1- Le délai de l’ostéosynthèse
2-2- Type de l’ostéosynthèse
2-3- Type d’anesthésie
IV- ASPECTS EVOLUTIFS
1- Durée d’hospitalisation
2- Complications locales et générales développées au cours de l’hospitalisation
3- Mortalité
4- Résultats anatomiques et fonctionnels
4-1- Les résultats anatomiques
4-1-1-La consolidation
4-1-2-Troubles de la consolidation
4-2- Evaluation fonctionnelle selon les critères de l’AAO
4-2-1- Résultats fonctionnel globaux
4-2-2-Résultats fonctionnels en fonction du type du
Traitement
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
CHAPITRE I : DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES
1- L’âge
2- Le sexe
3- Répartition selon le lieu de provenance des malades
4- Le délai de consultation
5- Le délai de prise en charge
6- Etiologies des traumatismes
CHAPITRE II : ASPECTS ANATOMO-CLINIQUES
I- LE DEGRE D’AUTONOMIE AVANT LE TRAUMATISME
II- REPARTITION SELON LE COTE ATTEINT
III- CLASSIFICATION DES FRACTURES
IV- LES LESIONS CONCOMITTANTES AU TRAUMATISME
V- LE TERRAIN DES MALADES
CHAPITRE III : LES ASPECTS THERAPEUTIQUES
I- L’ABSTENSION CHIRURGICALE
II- LE TRAITEMENT CHIRURGICAL
1- Le délai de l’ostéosynthèse
2- Le type de l’ostéosynthèse
3- Le type d’anesthésie
CHAPITRE IV : EVOLUTION
I- DUREE D’HOSPITALISATION
II- COMPLICATIONS LOCALES ET GENERALES DEVELOPPEES AU COURS DE L’HOSPITALISATION
III- MORTALITE
IV- RESULTATS ANATOMIQUES ET FONCTIONNELS
1- Les résultats anatomiques
2- Résultats fonctionnels
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES

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