Le cancer de la prostate est le premier cancer chez l’homme âgé et la deuxième cause de décès après le cancer du poumon. Il est la quatrième cause de décès par cancer pour l’ensemble de la population générale [24,39]. La mortalité par cancer de la prostate a quant à elle diminué depuis 1990, cette diminution étant plus importante sur la période 2000-2005 (–2,5% par an). Cette réduction faible mais constante de la mortalité peut être mise en rapport avec l’amélioration des conditions de prise en charge (amélioration de l’efficacité des traitements et diagnostic à un stade plus précoce). Au Sénégal, le cancer de la prostate est la première cause de décès au service d’urologie de l’hôpital Aristide Le DANTEC [22]. L’incidence du cancer de la prostate a connu une forte augmentation depuis 1980, en raison de l’effet combiné du vieillissement de la population, de l’amélioration des moyens diagnostiques et de la diffusion du dépistage individuel par dosage du PSA (+6,3% par an entre 1980 et 2005 et +8,5% par an entre 2000 et 2005 [28]. Cependant le dépistage de masse du cancer de la prostate reste sujet à controverse.
Cancer de la prostate
Épidémiologie
Incidence
Le cancer de la prostate (CaP) est le premier cancer en termes d’incidence chez l’homme en France. Avec 56 841 nouveaux cas estimés en 2012 et un taux d’incidence (standardisé monde) de 99,4 pour 100 000 hommes, il représente un enjeu majeur de santé publique. Le C aP représente 28,5 % de l’ensemble des cancers incidents masculins. L’âge médian au diagnostic est de 70 ans. L’incidence du CaP est très faible avant 50 ans (< 0,5), tandis que 67 % des cancers de la prostate surviennent chez les hommes de 65 ans et plus [33]. Le risque cumulatif de développer un CaP au cours de la vie est dépendant de la cohorte de naissance; en 2000, il était de 17,93 % chez les 80-84 ans [12].
Mortalité
En 2012, le nombre de décès par CaP en France métropolitaine était estimé à 8 876. Ce qui donne un taux de mortalité estimé à 10,2 pour 100 000 hommes, plaçant le CaP au 3e rang des causes de mortalité par cancer chez l’homme, après le cancer du poumon et le cancer du côlon. Les décès par CaP représentent 10 % des décès masculins par cancer en France. En 2012, 78 % des décès par CaP concernaient des patients de 75 ans et plus. L’âge médian du décès est de 83 ans. Le taux de mortalité par CaP diminue depuis 1990, passant de 18,1 % à 10,2% en 2012 [33]. En Afrique ou le cancer de la prostate est toujours découvert à des stades avancés la mortalité reste toujours élevée. Au Sénégal, le cancer de la prostate est la première cause de décès au service d’urologie de l’hôpital Aristide Le DANTEC [22].
Facteurs de risque des cancers de la prostate
Age avancé
L’incidence du CaP est très faible avant 50 ans, celle-ci augmente ensuite rapidement avec l’âge. Selon les données épidémiologiques américaines, le risque de se voir diagnostiquer un CaP est de 1/298 avant 49 ans, de 1/43 chez les 50-59 ans, de 1/16 chez les 60-69 ans et de 1/9 chez les 70 ans et plus [2].
Facteur ethnique
Le risque de développer un CaP est plus important chez les hommes d’origine africaine que chez les caucasiens. Une étude réalisée au RoyaumeUni et mesurant l’incidence du CaP en fonction du groupe ethnique retrouve un risque relatif de 3,07. L’origine asiatique est au contraire associée à un risque de développer un CaP plus faible que chez les patients d’origine caucasienne [18].
Facteur héréditaire
Les antécédents familiaux de CaP constituent un facteur de risque souvent décrit dans la littérature. Les valeurs de risque relatif (RR) varient en fonction du nombre de parents atteints et du degré de parenté. Chez un individu avec un parent au premier degré atteint de CaP, le risque de CaP est doublé par rapport à la population générale. Avec au moins 2 apparentés au premier degré atteint, le risque est augmenté de 5 à 11 fois [31]. Une faible partie de ce risque héréditaire s’explique par l’existence dans la famille d’une mutation monogénique. Par exemple, les gènes BRCA1, BRCA2, CHEK et HOXB13 sont à l’origine de syndromes familiaux de prédisposition au CaP.
Le facteur héréditaire semble également jouer un rôle dans l’agressivité tumorale. Une étude basée sur le registre suédois des cancers de prostate montre que le fait d’avoir un frère atteint de Cap agressif (score de Gleason ≥ 8) augmente le risque de présenter soi-même un CaP agressif (Rapport d’incidence standardisé (RIS) = 4) [34].
Androgènes
Sur le plan hormonal, les androgènes jouent un rôle important dans le développement, la différentiation et le fonctionnement du tissu prostatique, via le maintien d’un taux de testostérone libre circulante constant. Le CaP est un cancer hormono-dépendant, on sait également que les hommes ayant été castrés avant la puberté ainsi que ceux présentant un déficit constitutionnel en 5 alpha réductase ne développent pas de CaP. Il existe donc une forte suspicion de lien entre activité androgénique et carcinogénèse prostatique, mais aucun mécanisme précis n’a été démontré. Une étude réalisée dans la population américaine a démontré que les hommes Afroaméricains avaient un taux de testostérone libre circulante augmenté de 15 % comparativement aux hommes d’origine caucasienne [45].
Histoire naturelle
Elle occupe une place essentielle pour le diagnostic du cancer de la prostate, la stadification, l’évaluation pronostique et la détermination des indications thérapeutiques. L’adénocarcinome prostatique est la forme habituelle de cancer de la prostate (rarement sarcomes, lymphomes ou les carcinomes transitionnels) .
Adénocarcinome
Localisation
Dans 70% des cas les adénocarcinomes siègent dans la zone périphérique, 10% dans la zone centrale, 20% dans la zone de transition.
Extension
Après pénétration capsulaire, la tumeur s’étend dans la graisse périprostatique, dans la majorité des cas à la partie postérolatérale de la glande via les espaces périnerveux, puis vers les vésicules séminales par contiguïté (extension directe le long des canaux éjaculateurs ou à partir de la graisse de voisinage), ou exceptionnellement par métastase. L’atteinte rectale est très rare, elle est observée dans les tumeurs volumineuses. L’atteinte du col vésical, du trigone et de la terminaison des uretères, voire de la paroi pelvienne, apparaît dans les tumeurs localement évoluées. Les métastases les plus fréquentes sont ganglionnaires et osseuses.
Grade tumoral
Classification de Gleason
La classification de Gleason est celle qui est utilisée pour exprimer les résultats obtenus sur les biopsies prostatiques, les copeaux de résection endoscopique ou les pièces de prostatectomies. Le grade de Gleason comporte cinq sous-groupes notés de 1(bien différencié) à 5 (indifférencié) selon l’architecture glandulaire de la tumeur. Compte tenu de l’hétérogénéité habituelle au sein d’une même tumeur, la différenciation est exprimée par le score de Gleason qui est calculé par la somme du grade des deux contingents tumoraux les plus représentés au sein de la tumeur étudiée (score coté de 2 à 10).
-Grade 1 (bien différencié) : La tumeur est constituée de glandes rondes ou ovales de taille uniforme, serrées les unes contre les autres, regroupées en massifs arrondis, très bien limités.
-Grade 2 (bien différencié) : La tumeur est également constituée de glandes rondes ou ovales, moins uniformes que dans le Grade 1, et séparées par des intervalles de stroma.
-Grade 3 (moyennement différencié) : Glandes différenciées, polymorphes séparées par un abondant stroma, agencé en massifs tumoraux mal limités, infiltrants. Grande variabilité de taille des sections glandulaires par rapport aux deux grades précédents.
-Grade 4 (peu différencié) : glande mal structurées, fusionnées, dépourvues de lumière ou remplacée par des cordons .Un autre type histologique caractérisé par la présence de larges cellules claires proches de celles observées dans les adénocarcinomes du rein en fait partie (aspect hypernéphroide)
-Grade 5 (indifférencié) : cellules indépendantes ou larges travées de cellules ne comportant pas de formation glandulaire [24,10]. La valeur pronostique du score de Gleason est bien établie et à stade égal, le pronostic est d’autant plus défavorable que les tumeurs sont moins bien différenciées. On distingue les tumeurs bien différenciées (score de 2 à 4), moyennement différenciées (score 5 à 6), les tumeurs de score 7 qui ont un pronostic intermédiaire entre les précédentes et les tumeurs peu ou pas différenciées (score de 8 à 10).
Actuellement il est établi qu’au sein des tumeurs de score 7, il est préférable de distinguer celles qui ont un grade 4 prédominant (4 + 3) qui sont plus proches des tumeurs de score 8 de pronostic défavorable de celles qui ont un grade 3 prédominant (3 + 4) qui évoluent davantage comme les tumeurs de score 6.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- Cancer de la prostate
I-1- Épidémiologie
I-1-1- Incidence
I-1-2- Mortalité
I-1-3- Facteurs de risque des cancers de la prostate
I-1-3-1- Age avancé
I-1-3-2- Facteur ethnique
I-1-3-3- Facteur héréditaire
I-1-3.4-. Androgènes
I-2- Histoire naturelle
I-2-1- Néoplasie intraépithéliale (prostatic Intræpithelial Neoplasie ou PIN)
I-2-2- Adénocarcinome
I-2-2-1- Localisation
I-2-2-2- Extension
I-2-2-3- Grade tumoral
I-2-2-3-1- Classification de Gleason
I-3- Dépistage
I-3-1- Modalités du dépistage du CaP
I-3-1-1- Rappels sur la notion de dépistage
I-3-1-2- Dépistage clinique
I-3-1-3- Dépistage par le PSA
I-3-1-4- Marqueurs dérives du PSA
I-3-1-5- Diagnostic précoce par l’IRM
I-3-2- Précédentes recommandations de dépistage du CaP par le PSA
I-3-3- Polémique actuelle concernant le dépistage du CaP par le PSA
II-3-4- Problématique des patients mutés BRCA
I-4- DIAGNOSTIC
I-4-1- DIAGNOSTIC POSITIF
I-4-1-1- Circonstances de découverte
I-4-1-2- Examen physique
I-4-1-3- Examens paracliniques
I-4-1-3-1- Examens biologiques
I-4-1-3-1-1- Antigène spécifique de la prostate (PSA)
I-4-1-3-1-1-1- PSA et index PHI
I-4-1-3-1-1-2- Densité du PSA
I-4-1-3-1-1-3- Cinétique du PSA : vélocité et temps de doublement
I-4-1-3-1-1-4- Score PCA3
II-4-1-3-2- Biopsies de la prostate
I-4-1-3-2-1- Indications
I-4-1-3-2-2- Modalités techniques
I-4-1-3-2-3- Biopsies dirigées par l’imagerie
I-4-1-3-3- Imagerie du cancer de la prostate
I-4-1-3-3-1- Échographie prostatique
I-4-1-3-3-2- TDM
I-4-1-3-3-3- IRM prostatique
DEUXIÈME PARTIE
I-Méthodologie
I-1- Cadre d’étude
I-2- Patients et méthode
II-RESULTATS
II-1- Age
II-2- Motifs de consultation
II-3- Antécédents familiaux
II-4- Toucher rectal
II-5- Taux de PSA
DISCUSSION
1- Age
2- Motifs de consultation
3- Antécédents familiaux
4- Toucher rectal
5- Taux de PSA
6- Origine du débat sur le dépistage du CaP par le PSA
CONCLUSION
REFERENCES