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Critères d’inclusion et d’exclusion
Les critères d’inclusion sont les suivants :
– Patients diabétiques (de type 1, de type 2 ou cortico-induits) .
– Âgés entre 40 et 80 ans : les sujets de moins de 40 ans ne présentent pas de calcifications artérielles, et ont un faible risque cardio-vasculaire. Par conséquent, l’étude du score calcique coronaire chez ces personnes ne présente pas d’intérêt. A l’inverse, les sujets de plus de 80 ans ont risque cardiovasculaire élevé et une importante calcification artérielle, limitant également l’intérêt de cet examen ;
– En prévention primaire cardio-vasculaire.
– Ayant bénéficié d’une mesure d’IPS dans le service d’Endocrinologie, Nutrition et Maladies Métaboliques du Professeur VALERO entre le 1er septembre 2018 et le 12 juillet 2019 ;
– Et d’un score calcique coronaire entre le 1er juillet 2015 et le 12 juillet 2019 (validité du score calcique admise de 5 ans).
Les critères d’exclusion sont les suivants :
– Age inférieur à 40 ans ou supérieure à 80 ans .
– Absence de diabète .
– Antécédent d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, ou d’AOMI stentée avant la réalisation de la mesure d’IPS ou du score calcique coronaire.
Facteurs étudiés
Les critères pris en compte dans cette étude sont :
– Le sexe : homme ou femme.
– L’âge, en années.
– Le type de diabète, classé en diabète de type 1 ou diabète de type 2. Parmi les patients diabétiques de type 2, les sujets présentant un diabète cortico-induit ont également été inclus.
– La durée d’évolution du diabète, en années.
– Les antécédents cardio-vasculaires au 1er degré : sont considérés comme absents si aucun antécédent familial n’est noté dans le dossier médical ou s’il est noté l’absence d’antécédent cardio-vasculaire familial. Cet élément est également considéré selon son caractère précoce (âge inférieur à 55 ans chez les hommes, et inférieur à 65 ans chez les femmes) ou non (19).
– Le tabagisme : il est considéré comme ayant un retentissement cardio-vasculaire, et donc présent, s’il est actif ou sevré depuis moins de 3 ans.
– La présence d’une hypertension artérielle (HTA), à savoir une valeur supérieure à 130/80 mmHg pour les patients diabétiques (20), ou la prise d’un ou de plusieurs traitements anti-hypertenseurs à visée hypotensive (et non à visée néphroprotectrice).
– La présence de dyslipidémie est considérée par :
o La présence d’un LDL cholestérol supérieur à la valeur cible en fonction des facteurs de risque cardio-vasculaires. Les patients étant tous diabétiques et d’âge de plus de 40 ans, la valeur cible est à 1 g/L en l’absence d’autre facteur de risque cardio-vasculaire ; et à 0,7 g/L à partir de la présence d’un autre facteur de risque cardio-vasculaire (21).
o La présence de triglycérides au-delà de 1,5 g/L.
o La prise d’un traitement hypolipémiant par statine, ézétimibe ou fibrate.
– L’indice de masse corporelle (IMC) classé en :
o Maigreur = IMC < 16 Kg/m² ;
o Anormal = IMC compris entre 16 et 18,5 Kg/m² ;
o Normal = IMC compris entre 18,5 et 25 Kg/m² ;
o Surpoids = IMC compris entre 25 et 30 Kg/m² ;
o Obésité de grade 1 = IMC compris entre 30 et 35 Kg/m² ;
o Obésité de grade 2 = IMC compris entre 35 et 40 Kg/m² ;
o Obésité de grade 3 = IMC > 40 Kg/m².
– La présence de complications du diabète (sans analyse de leur gravité) :
o La rétinopathie diabétique, définie par la présence d’une rétinopathie diabétique non proliférante minime, modérée ou sévère, ou d’une rétinopathie diabétique proliférante ;
o La néphropathie diabétique, définie par la présence d’une néphropathie diabétique quelle que soit son stade (néphropathie incipiens, insuffisance rénale modérée ou sévère, et insuffisance rénale terminale, que les patients soient greffés ou non, ou dialysés ou non) ;
o La neuropathie diabétique, définie par une anomalie au test au monofilament, une neuropathie autonome ou une impuissance ;
o Le mal perforant plantaire, défini par la présence actuelle ou un antécédent de mal perforant plantaire ;
o La présence d’athérome par le résultat d’une échographie doppler des troncs supra-aortiques, réalisée en externe ou à l’Assistance Publique des Hôpitaux de Marseille (opérateurs différents), entre le 1er juillet 2017 et le 12 juillet 2019, et sa quantification selon le degré de sténose (plaque d’athérome sans sténose significative ; sténose comprise entre 30% et 50% ; sténose comprise entre 50% et 70%). Les catégories définies par l’absence d’athérome, et un athérome carotidien supérieur à 70% sont absentes car elles ne contenaient aucun patient.
La présence d’un athérome carotidien pathologique est considéré dans cette étude par une sténose carotidienne supérieure ou égale à 30%.
– La prise de traitement médicamenteux de la classe :
o des biguanides (metformine) ;
o des sulfamides hypoglycémiants ou des glinides ;
o des inhibiteurs de DDP4 ;
o des analogues du GLP1 ;
o de l’insuline (d’action lente, semi-lente ou rapide, sous forme d’injection ou par pompe à insuline).
o des statines, de l’ézetrol ou des fibrates ;
o des antiagrégants plaquettaires.
– Les valeurs suivantes, à partir de bilans sanguins réalisés dans les laboratoires d’Hématologie du Pr DIGNAT-GEORGE, et de biochimie du Pr BADENS à l’Hôpital de la Conception (Assistance Publique Hôpitaux de Marseille) :
o L’hémoglobine glyquée.
o Les triglycérides.
o Le HDL cholestérol.
o Le LDL cholestérol.
o La clairance de la créatinine (d’après le CKD-EPI, ou le MDRD en cas d’âge > 75 ans). L’insuffisance rénale modérée est définie par une clairance inférieure à 60 mL/min ; l’insuffisance rénale sévère est définie par une clairance inférieure à 30 mL/min ; l’insuffisance rénale terminale est définie par une clairance inférieure à 15 mL/min.
Facteurs de risque cardio-vasculaires
Au niveau des facteurs de risque cardio-vasculaires (Tableau 2), il est retrouvé un taux moyen significativement plus élevé de LDL-cholestérol et de triglycérides chez les diabétiques de type 2 (respectivement 0,96 g/L et 1,70 g/L) par rapport aux diabétiques de type 1 (respectivement 0,79 g/L et 0,89 g/L), p=0,035 et p<0,001 respectivement.
Il était également retrouvé un taux de HDL cholestérol significativement plus bas dans le groupe des diabétiques de type 2 (0,44 g/L) par rapport aux diabétiques de type 1 (0,57 g/L), p<0,001.
En revanche, il n’était pas trouvé de différence significative sur la présence de dyslipidémie définie sur les critères ci-dessus, ainsi que sur la présence d’HTA.
Caractéristiques liées au diabète
Au niveau des caractéristiques liées au diabète (Tableau 3), la présence de neuropathie diabétique est significativement plus élevée chez les diabétiques de type 1 avec 36% des sujets atteints, contre 16,5% de sujets atteints chez les patients diabétiques de type 2 inclus, p=0,032.
Par ailleurs, la durée d’évolution du diabète est significativement plus longue chez les patients diabétiques de type 1, avec une durée d’évolution moyenne plus de 2 fois plus longue que celle des diabétiques de type 2 (30,32 ans en moyenne chez les sujets diabétiques de type 1, contre 12,91 ans en moyenne pour les sujets diabétiques de type 2), p<0 ,001.
Traitements médicamenteux
Au niveau des traitements médicamenteux des patients (Tableau 4), l’utilisation de metformine, de sulfamides hypoglycémiants ou de glinides, ou d’inhibiteurs du DDP4 est significativement plus élevée dans le groupe des patients diabétiques de type 2, du fait de l’absence de prise de ces traitements chez les diabétiques de type 1 inclus dans cette étude (p<0,001).
Inversement, l’utilisation d’insuline est plus significativement élevée (p<0,001) dans le groupe des sujets diabétiques de type 1 puisque tous les diabétiques de type 1 inclus disposaient de ce traitement, contre 49% des sujets diabétiques de type 2.
En revanche, il n’a pas été trouvé de différence significative entre les 2 groupes sur l’utilisation d’analogues du GLP1 malgré la prise de ce traitement chez un seul diabétique de type 1 inclus (contre 21 sujets sur les 116 patients diabétiques de type 2 inclus, p=0,125), et de statine, ézétimibe ou fibrate (15 sujets sur les 25 diabétiques de type 1 inclus, contre 59 sur 116 patients diabétiques de type 2 inclus, p=0,509).
D’autre part, il a été retrouvé une prise d’antiagrégants plaquettaires significativement plus élevée dans le groupe des diabétiques de type 1 (56% des diabétiques de type 1 inclus, contre 28,5% des patients diabétiques de type 2 inclus, p=0,011).
Athérome coronaire et périphérique
Au niveau de l’athérome coronarien et périphérique (Tableau 5), il n’y avait pas de différence significative entre les sujets diabétiques de type 1 et de type 2 : – ni sur la présence d’un IPS pathologique (avec plus de 30% de patients diabétiques de type 1 et de type 2 ayant un IPS normal, p=0,486) ; – ni sur la répartition du score calcique coronaire (p=0,565), avec plus de la moitié des patients ayant un score calcique coronaire entre 0 et 100 pour les sujets diabétiques de type 1 et de type 2 ; – ni sur la présence d’athérome carotidien (p=0,483). Les plaques athéromateuses sans sténose significative sont nettement majoritaires dans les 2 groupes de patients avec plus de 85% des patients diabétiques de type 1 de type 2. La présence d’athérome avec sténose est peu représentée avec 2/25 patients diabétiques de type 1 et 4/116 patients diabétiques de type 2 avec une sténose comprise entre 30 et 50% ; et 1/25 patients diabétiques de type 1 et 1/116 patients diabétiques de type 2 avec une sténose entre 50 et 70%. Le peu de patients dans ces 2 dernières catégories a été un facteur limitant à la comparaison de l’athérome carotidien avec le score calcique coronaire.
Les catégories représentées par l’absence d’athérome carotidien et un athérome carotidien supérieur à 70% ont été supprimées du fait de l’absence de données dans ces catégories.
A noter, parmi les résultats de score calcique coronaire, dans la sous-catégorie 0-100, plus de la moitié des patients avaient un score calcique coronaire nul (43 patients, contre 38 avec score calcique coronaire compris entre 1 et 100 inclus).
Ainsi, il est retrouvé une forte prévalence d’IPS pathologique (supérieure à 30%), et de score calcique coronaire pathologique (plus de 40% des patients ont un score calcique coronaire supérieur à 100), que ce soit pour les diabétiques de type 1 ou de type 2.
Analyses secondaires
Facteurs de risque d’IPS pathologique
En analyse univariée, l’étude des facteurs de risque d’un IPS pathologique (Tableau 7) retrouve de manière significative :
– Un âge moyen plus élevé (60,29 ans en cas d’IPS normal, contre 62,40 ans en cas d’IPS pathologique), η²= 0,012.
– Des taux de triglycérides plus élevés (taux moyen de 1,46 g/L chez les patients ayant un IPS normal, contre 1,75 g/L chez les sujets ayant un IPS pathologique), η²= 0,011.
– Des taux de HDL cholestérol plus faibles (taux moyen de 0,48 g/L chez les patients ayant un IPS normal, contre 0,43 g/L pour les patients ayant un IPS pathologique), η²=0,017.
– Des taux de LDL cholestérol plus faibles (taux moyen de 0,98 g/L chez les sujets ayant un IPS normal, contre un taux moyen de 0,83 g/L chez les sujets ayant un IPS pathologique ; η²=0,035 éta carré).
– Une durée d’évolution du diabète plus importante (14,77 ans en cas d’IPS normal, contre 18,45 ans en cas d’IPS pathologique), η²=0,019.
– Un athérome carotidien plus important (2/62 patients ayant un IPS normal ont un athérome carotidien pathologique, contre 6/31 patients ayant un IPS pathologique ont un athérome carotidien pathologique ; p=0 ,022).
Facteurs de risque de score calcique coronaire pathologique
– En analyse univariée, l’étude des facteurs de risque du score calcique coronaire retrouve de manière significative :
o un âge plus élevé (pour un score calcique coronaire de 0 à 100, âge moyen de 57,48 ans ; pour un score calcique coronaire de 101 à 400, âge moyen de 64,33 ans ; pour un score calcique coronaire supérieur à 400, un âge moyen de 68,24 ans ; η²=0,235) ;
o une durée d’évolution du diabète plus longue (pour un score calcique coronaire de 0 à 100, durée moyenne de 13,49 ans ; pour un score calcique coronaire de 101 à 400, durée moyenne de 17,61 ans ; pour un score calcique coronaire supérieur à 400, durée moyenne de 22,16 ans ; η²=0,070) ;
o l’hypertension artérielle (parmi les patients ayant de l’hypertension, 37 patients ont un score calcique coronaire normal, contre 43 patients qui ont un score calcique coronaire pathologique ; p=0,001 selon le test de Khi-2 de Pearson) ;
o un taux de HDL cholestérol plus élevé (pour un score calcique coronaire de 0 à 100, taux moyen de 0,45 g/L ; pour un score calcique coronaire de 101 à 400, taux moyen de 0,49 g/L ; pour un score calcique coronaire supérieur à 400, taux moyen de 0,50 g/L ; η²=0,017) ;
o un taux de LDL cholestérol plus bas (pour un score calcique coronaire de 0 à 100, taux moyen de 0,98 g/L ; pour un score calcique coronaire de 101 à 400, taux moyen de 0,86 g/L ; pour un score calcique coronaire supérieur à 400, taux moyen de 0,84 g/L ; η²=0,028) ;
o la présence d’une neuropathie diabétique (parmi les patients ayant une neuropathie diabétique, 11 ont un score calcique coronaire normal, contre 17 qui ont un score calcique coronaire pathologique ; p=0,034 selon le test de Khi-2 de Pearson) ;
o la présence d’un mal perforant plantaire (parmi les patients ayant un mal perforant plantaire, 1 a un score calcique coronaire normal, contre 8 qui ont un score calcique coronaire pathologique ; p=0,002 selon le test exact de Fischer) ;
o la présence d’athérome carotidien (chez les patients ayant un athérome carotidien pathologique, 3 ont un score calcique coronaire normal, contre 5 qui ont un score calcique coronaire pathologique ; p=0,033 selon le test exact de Fischer) ; o un traitement par antiagrégants (chez les patients ayant un traitement par antiagrégant, 22 ont un score calcique coronaire normal, contre 25 qui ont un score calcique coronaire pathologique ; p=0,021 selon le test du Khi-2 de Pearson),
o et des niveaux de clairance plus faibles (pour un score calcique coronaire de 0 à 100, clairance moyenne de 91,44 mL/min/1,73m² ; pour un score calcique coronaire de 101 à 400, clairance moyenne de 77,17 mL/min/1,73m² ; pour un score calcique coronaire supérieur à 400, clairance moyenne de 78,43 mL/min/1,73m² ; η²=0,068).
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Table des matières
I. INTRODUCTION
II. MATERIEL ET METHODE
II.1. Critères d’inclusion et d’exclusion
II.2. Facteurs étudiés
II.3. Analyse statistique
III. RESULTATS
III.1. Population étudiée
III.1.1. Caractéristiques démographiques
III.1.2. Facteurs de risque cardio-vasculaires
III.1.3. Caractéristiques liées au diabète
III.1.4. Traitements médicamenteux
III.1.5. Athérome coronaire et périphérique
III.2. Analyse principale
III.3. Analyses secondaires
III.3.1. Facteurs de risque d’IPS pathologique
III.3.2. Facteurs de risque de score calcique coronaire pathologique
IV. DISCUSSION
IV.1. Analyse principale
IV.2. Population étudiée
IV.3. Analyses secondaires
IV.3.1. Facteurs de risque d’IPS pathologique
IV.3.2. Facteurs de risque de score calcique coronaire pathologique
IV.4. Points forts de cette étude
IV.5. Points faibles de cette étude
V. CONCLUSION
VI. BIBLIOGRAPHIE
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