Soutenance mémoire
Facteurs liés au virus
Sous-groupes A et B du Virus Respiratoire Syncitial Les pédiatres constatent que les formes graves de bronchiolites sont plus fréquentes au cours de certaines périodes d’hivers, d’où l’hypothèse que la souche virale peut influencer la gravité de la bronchiolite. Les deux sous-groupes de VRS A et B cocirculent habituellement au cours des épidémies, mais il existe des années où l’un des virus prédomine. L’existence d’un lien entre sous-groupes de VRS et gravité de la bronchiolite est controversée [40].
Titre viral Le niveau de réplication virale dans le poumon pourrait éventuellement conditionner la gravité de la bronchiolite. En 2003, Gueudin et al ont observé que le nombre de copies de l’acide ribonucléique (ARN) viral est significativement plus élevé chez les nourrissons atteints de bronchiolites graves, mais la différence avec les formes non graves ne devient plus significative si la mesure de la charge virale dans l’échantillon respiratoire tient compte de la quantité de cellules présentes dans l’échantillon [41]. Enfin, en 2005, Devincenzo et al ont montré qu’il y a un lien étroit entre la charge virale et la durée d’hospitalisation, l’insuffisance respiratoire ou le recours aux soins intensifs chez les nourrissons atteints de bronchiolite à VRS [42].
Diagnostics différentiels
Ils sont rares, cependant ils doivent être restés présents dans l’esprit :
Une mucoviscidose : une toux sous forme de quintes, persistante, répétitive et qui épuise l’enfant est caractéristique. Parfois les accès de toux provoquent des vomissements. La respiration peut être sifflante du fait de l’obstruction des petites bronches. Des infections pulmonaires à répétition peuvent survenir (bronchites). Le test de sueur froide doit être réalisé au moindre doute [56].
Une coqueluche : dans un contexte épidémique, l’examen clinique retrouve une toux spasmodique, nocturne, paroxystique, persistante et quinteuse, se terminant par un chant de coq. Les examens paracliniques (hyperleucocytose, PCR coqueluche) peuvent aider à affirmer ou infirmer le diagnostic. Il faut savoir en outre que coqueluche et bronchiolite peuvent survenir de façon concomitante chez un même enfant.
Une staphylococcie pleuro-pulmonaire peut à la phase initiale faire évoquer le diagnostic de bronchiolite. Une dermatose surinfectée associée à une altération de l’état général avec fièvre élevée, une hyperleucocytose avec polynuléose neutrophile et une CRP élevée sont en faveur d’une infection systématique à staphylocoque. Les images radiologiques typiques (bulles intra-parenchymateuses) peuvent être tardives.
Une cardiopathie congénitale avec shunt gauche-droit et hyper débit pulmonaire (ECG) ;
Une anomalie vasculaire (double arc aortique, artère sous-clavière droite retro-œsophagienne, tronc artériel brachiocéphalique) diagnostiquée par la tomodensitométrie.
Une pathologie d’inhalation« chronique » par reflux gastro-œsophagien (fibroscopie œsogastrique et bronchique);
Un corps étranger intra bronchique (fibroscopie) ;
Un « asthme » du nourrisson mais dont le diagnostic formel est difficile à affirmer. Par conséquent, le diagnostic est évoqué après trois épisodes de bronchiolite avant l’âge de 24 mois [57].
Kinésithérapie respiratoire
La kinésithérapie respiratoire a pour but de faciliter le drainage et l’élimination des sécrétions trachéo-bronchiques. Son objectif est d’améliorer la tolérance de la maladie par le nourrisson et d’améliorer sa qualité de vie[77]. La kinésithérapie respiratoire est pratiquée de manière très différente en fonction des pays:
Dans les pays anglo-saxons, la kinésithérapie est basée sur du drainage de posture (le nourrisson est placé dans diverses positions pour drainer les différents lobes pulmonaires, parfois la tête vers le bas) et du clapping (percussion thoracique). Ces techniques ne sont plus recommandées en France depuis 1994 [78].
Dans les pays francophones et certains pays hispanophones, la kinésithérapie est basée sur la technique actuellement utilisée en France qui est la technique de l’augmentation du flux expiratoire (AFE) associée, si nécessaire, à la réalisation d’une toux provoquée (TP). La toux provoquée est recommandée pour les pathologies respiratoires sécrétantes en général depuis 1994, et pour le nourrisson atteint de bronchiolite en particulier depuis 2000[79,80]. En pratique, la prescription de kinésithérapie n’est pas systématique et les séances doivent être réalisées par des kinésithérapeutes spécifiquement formés à ces techniques [81]. Les séances sont généralement réalisées une à deux fois par jour, à distance des biberons, en position proclive si l’enfant régurgite. Elles ne dépassent pas vingt minutes [55]. La kinésithérapie ne permettait pas de réduire le nombre de jours d’hospitalisation, les signes de lutte, les besoins en oxygène [82].
Les bronchodilatateurs
La justification de leur utilisation repose sur l’idée qu’une partie du syndrome obstructif bronchiolaire est due à un bronchospasme. Plusieurs molécules ont été évaluées, principalement de la famille des beta2-mimétiques (Salbutamol, Albutérol, Terbutaline) ou des adrénergiques (Adrénaline, Épinéphrine). Des études ont conclu à un effet modéré et de courte durée sur la dynamique respiratoire évaluée par un score clinique et sur l’oxymétrie, et à l’absence d’efficacité sur le taux d’hospitalisation et sur la durée d’hospitalisation [83].
Antécédents personnels et risque de décès
Dans notre étude, nous avons 54 enfants qui ont déjà eu un épisode de bronchiolite soit 12,7%. Ce résultat est faible. Les rechutes de bronchiolite, dans les premières années de vie, concernaient 23 à 60% des nourrissons en France. Pour d’autres auteurs, la bronchiolite correspond dans 64% des cas à un premier épisode et dans 36% à une récidive. Le nombre d’épisode de la bronchiolite n’a pas de relation significative avec le décès par bronchiolite sévère [54]. Nous avons trouvé aussi des anciens prématurés et asphyxie périnatale respectivement pour 11,1% (p=0,053) et 12,1% (p=0,07). Nos résultats sont faibles par rapport aux études trouvées par S. Goudjil avec 24% d’ancien prématuré mais de souffrance néonatale presque semblable à 11,4% [109]. Il n’y a pas eu de relation significative entre l’antécédent de prématurité des patients et le décès par bronchiolite sévère dans notre étude. Pourtant une autre étude en France a rapporté un taux de mortalité largement élevé de 40 % chez des nourrissons qui avaient des antécédents de pathologies préexistantes, à savoir la prématurité liée à la bronchodysplasie pulmonaire [110]. Ces facteurs ont été rapportés dans d’autres études pouvant majorer le risque d’évolution sévère de la maladie [111]. Les enfants atteints de la cardiopathie congénitale représentaient 5,7% des cas et que la cardiopathie congénitale multiplie la mortalité par bronchiolite sévère de 1,39 fois dans notre étude. Ce taux est faible ; alors que S. Gougjil a trouvé 17% [109]. C’est un facteur de risque de gravité de la bronchiolite et augmentation mortalité [103]. L’allaitement maternel exclusif d’une durée d’au moins 6 mois a été noté chez 74,2% dans notre étude et il n’y a pas eu de relation significative entre l’allaitement maternel exclusif des patients et le décès par bronchiolite sévère. Ce résultat est largement supérieur par rapport à celui trouvé par Goudjil S avec seulement 11% [109]. L’enquête réalisée en 2012 en France a montré que dès l’âge d’un mois, les nourrissons ne sont que 54% à être allaités, et seulement 35% de façon exclusive [112]. Cela signifie que les femmes malgaches ont plus de temps et de disponibilité à s’occuper de ses enfants. Une étude publiée en 2013 a démontré que l’allaitement maternel, même en association avec l’allaitement artificiel, réduisait le risque d’hospitalisation pour bronchiolite durant la première année de vie [113]. Une autre étude a montré que les enfants non allaités au sein avaient trois fois plus de risque d’hospitalisation pour infection respiratoire basse que ceux nourris exclusivement au sein pendant quatre mois [114]. L’association avec la malnutrition aiguë sévère a été observée dans 2,6% des cas. Mais il n’y a pas eu de relation significative entre le statut nutritionnel des patients et le décès par bronchiolite sévère. Nos résultats sont comparables à ceux retrouvés par Bogne et al [115]. Dans l’étude réalisée à Dallas, l’âge gestationnel moyen des enfants hospitalisés pour infection VRS (+) était significativement supérieur par rapport au non-VRS (38.3 ±3.0 vs 37.4 ± 4.3 SA). Les enfants hospitalisés pour bronchiolite à VRS négatif avaient significativement une forte prévalence de cardiopathie congénitale, de maladie pulmonaire chronique, de trisomie 21 et de prématurité. En plus, la proportion des enfants âgés de moins de 32 semaines hospitalisés pour bronchiolite à VRS positif ont été significativement faible par rapport à ceux VRS négatif. Ce qui pourrait refléter l’effet des mesures prophylactiques anti-VRS. D’autres facteurs de risque comme l’immunodépression (congénitale ou acquise) ainsi que les fibroses kystiques ont été identifiés et comparables entre les deux groupes [96].
Kinésithérapie respiratoire
Dans notre étude, 224 enfants ont reçus de séance de kiné respiratoire soit 57,7%. Deux sur trois des hôpitaux qu’on a fait l’étude prescrits largement ce kiné comme dans les pays Européens francophones (82,5 à 99%). Et un tiers comme dans les pays anglosaxons, elle est nettement moins prescrite [78]. La kiné respiratoire entraine une amélioration score clinique à court terme (FR, sibilants, état général) [131, 132]. C’est un facteur protecteur pour la bronchiolite sévère avec p = 0,001 et RR = 0,3. La kinésithérapie constitue la règle en France alors qu’elle est très controversée, voire contre-indiquée chez les anglo-saxons. Utilisée en France avec près de 95% de prescriptions et 76% en Belgique, elle n’est que de 13% au Canada. Dans les pays anglo- saxons où la kinésithérapie respiratoire est peu prescrite, on observe un nombre d’hospitalisations identique, ainsi qu’une durée d’hospitalisation et une mortalité comparables [133, 134].
CONCLUSION
La bronchiolite aigue sévère du nourrisson constitue un véritable enjeu de santé publique sur le plan médical, social et professionnel. C’est aussi un problème tant par sa fréquence que par sa gravité potentiel. Elle fait intervenir et travailler ensemble les médecins hospitaliers, les médecins libéraux, les kinésithérapeutes parfois et les parents toujours. Au terme de notre étude, la bronchiolite constitue 16,3% dans le service pédiatrique des trois CHU d’Antananarivo suscité du janvier 2015 au décembre 2015 et que 39,8% des cas sont sévères. Les garçons sont les plus touchés par l’affection, la tranche d’âge prédominante est moins de 12 mois. Les atopies familiales et le tabagisme passif constituent des facteurs de risques et de gravité de la maladie. Dans notre étude, les facteurs de risque de mortalité pour la bronchiolite sévère sont le délai d’hospitalisation, la cyanose, la pâleur, l’insuffisance cardiaque et les cardiopathies congénitales. La surinfection bactérienne est la complication la plus fréquente d’où l’utilisation d’antibiothérapie dans 78% des cas des enfants hospitalisés. Au cours de notre travail, on a 8,3% des cas de décès. La prise en charge est pluridisciplinaire et, repose initialement sur la désobstruction rhino – pharyngée pluriquotidienne, hygiène et le couchage en position proclive de 30°. Compte tenu de l’absence de traitement spécifique, les pistes se tournent actuellement principalement vers la prévention dans l’attente d’un vaccin. Nous recommandons donc l’éducation parentale sur les signes prémonitoires de la maladie, conseils d’hygiène, et sur le danger de l’automédication. Nous préconisons aussi la participation des agents communautaires, les autorités, les organismes nationaux et internationaux.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. GENERALITES
I.1. Définition
I.2. Rappels anatomophysiologiques des voies respiratoires
I.3. Epidémiologie
I.4. Physiopathogénie
I.5. Facteurs de risque de l’infection
I.6. Diagnostic
I.7. Evolution
I.8. Prise en charge de la bronchiolite
I.8.1. Mesures générales
I.8.2. Traitements médicamenteux
I.8.3. Surveillance
I.8.4. Prévention
DEUXIEME PARTIE: METHODES ET RESULTATS
II.1. METHODES
II.1.1. Cadre de l’étude
II.1.2. Type de l’étude
II.1.3. Période et durée de l’étude
II.1.4. Population d’étude
II.1.4.1. Critères d’inclusion
II.1.4.2. Critères d’exclusion
II.1.5. Mode d’échantillonnage et taille d’échantillonnage
II.1.6. Variables à étudier
II.1.7. Collecte des données
II.1.8. Saisie et analyse des données
II.1.9. Considérations éthiques
II.1.10. Limite d’étude
II.1.11. Matériels
II.2. RESULTATS
II.2.1. Fréquence générale des bronchiolites sévères à l’hôpital
II.2.2. Age
II.2.3. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon le genre
II.2.4. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon l’état nutritionnel
II.2.5. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon le délai d’hospitalisation
II.2.6. Antécédents
II.2.7. Aspects cliniques
II.2.8. Aspects thérapeutiques
II.2.9. Issue des patients
II.2.10. Analyse des facteurs de décès
II.2.10.1. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon décès des patients et âge
II.2.10.2. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon décès des patients et genre
II.2.10.3. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon l’état nutritionnel et décès
II.2.10.4. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon décès et délai d’hospitalisation
II.2.10.5. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon décès des patients et antécédents personnels
II.2.10.6. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon décès des patients et antécédents familiaux
II.2.10.7. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon nombre de décès par rapport aux signes cliniques
II.2.10.8. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon la prise en charge avant l’hospitalisation et l’issu des patients
II.2.10.9. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon les traitements hospitaliers et l’issu des patients
II.2.10.10. Répartition des enfants ayant eu de bronchiolite sévère selon les aérosols prescrits et l’issue des patients
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION
III. DISCUSSION
III.1. Forces et limites de l’étude
III.2. Prévalence générale de la bronchiolite
III.3. Issue
III.4. Durée d’hospitalisation
III.5. Facteurs de risques de mortalité liés à la bronchiolite sévère
III.5.1. Age et risque de décès
III.5.2. Genre et risque de décès
III.5.3. Délai d’hospitalisation et risque de décès
III.5.4. Antécédents
III.5.4.1. Antécédents personnels et risque de décès
III.5.4.2. Environnementaux et risque de décès
III.5.5. Aspect clinique et risque de décès
III.5.6. Aspect thérapeutique et risque de décès
III.6. Suggestions
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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