FACTEURS DE RISQUE DE MORTALITE AU COURS DE LA MALNUTRITION AIGUE SEVERE

Définition de quelques termes

Nutrition Elle consiste à fournir aux cellules l’énergie et les nutriments suffisants de afin de leur permettre d’effectuer leur fonction physiologique de croissance, reproduction, défense, réparation… En d’autres termes, c’est le processus par lequel l’organisme absorbe les éléments nutritifs pour son bon fonctionnement et développement (11).
Malnutrition Selon les définitions de l’UNICEF, la malnutrition est « un état pathologique résultant de la carence ou de l’excès relatif ou absolu, d’un ou plusieurs nutriments essentiels. D’un point de vue physiologique, la malnutrition est la conséquence d’autres maladies et d’un déficit nutritionnel » (12).
Malnutrition aiguë sévère En général, la malnutrition est sévère lorsque le poids de l’enfant est très inférieur à celui d’un enfant normalement nourri du même âge. Elle est caractérisée par un faible poids par rapport à la taille. L’OMS retient comme critères :
 un poids inférieur à 3 écart-types de la médiane de référence (National Center for Health statistics) ou
 un poids inférieur à 70% de la médiane de cette référence (13).
Les enfants ayant des œdèmes associés à une malnutrition sont également considérés comme sévèrement malnutris quels que soient leurs paramètres anthropométriques.De plus, les enfants de 6 à 59 mois dont le périmètre brachial est inférieur à 110 mm sont aussi étiquetés sévèrement malnutris (14).

Les indicateurs nutritionnels

                 Il s’agit d’indicateurs anthropométriques dont l’emploi est facile du fait de la simplicité de mise en œuvre. Une mesure anthropométrique est une variable qui rend compte des changements dans les dimensions du corps d’un individu donné. Quelques mesures anthropométriques sont par exemple le sexe, l’âge, le poids et la taille. Chacune de ces variables fournit un bout d’informations sur un individu donné. Ces informations réunies, décrivent l’état nutritionnel de l’individu. A côté de ces mesures, il existe un grand nombre d’autres mesures anthropométriques dont le périmètre brachial, le ratio taille-assis à poids-assis (indice de Cormic) et un grand nombre de mesures de l’épaisseur des plis cutanés. Dans la pratique, les études qui s’attèlent à estimer une fonction d’état nutritionnel calculent des indices, qui sont en fait une combinaison des mesures anthropométriques. Trois principaux indices sont couramment utilisés pour évaluer l’état nutritionnel d’un enfant : Poids pour âge, Taille pour âge et Poids pour taille (16).
Taille pour âge (T/A) C’est un indice qui mesure la sous-alimentation passée ou malnutrition chronique. Il est sensible à un certain nombre de facteurs dont l’apport protéinoénergétique insuffisant de façon chronique, infections fréquentes, pratiques d’alimentation inadéquates pendant longtemps et la pauvreté qui entraînent un ralentissement de la croissance du fœtus et de l’enfant. Cet indice ne permet pas de mesurer des changements à court terme de la malnutrition mais plutôt d’appréhender les effets à long terme de la malnutrition.
Poids pour taille (P/T) C’est un indice de la malnutrition aiguë. Un faible indice poids pour taille est un signe de sous-alimentation actuelle due au fait que l’enfant ne prend pas de poids ou qu’il perd du poids au regard de sa taille. Il est sensible aux évènements récents tel qu’un apport alimentaire insuffisant, de mauvaises pratiques d’alimentation, des maladies et infections ou souvent, une combinaison de ces facteurs. De ce fait, il est recommandé pour examiner les effets à court terme de la malnutrition par exemple, changements saisonniers dans l’approvisionnement alimentaire ou le manque nutritionnel à court terme suite à une maladie.
Poids pour âge (P/A) Un faible indice poids pour âge signale une insuffisance pondérale. Il est recommandé pour évaluer les changements dans l’amplitude de la malnutrition dans le temps. En effet, il a l’avantage de refléter à la fois la sous-alimentation passée (chronique) et/ou présente (aiguë), mais ne permet pas de faire la distinction entre les deux. La présente étude fait essentiellement recours à l’indicateur poids pour taille et à la mesure anthropométrique périmètre brachial pour identifier les enfants de 0 à 59 mois sévèrement malnutris.

Modifications des différents organes et systèmes

Le système endocrinien Il est désorganisé au cours de la MPE :
-la sécrétion d’insuline est diminuée et il ya détérioration de la réponse insulinique à un excès de glucose Plusieurs modifications hormonales sont observées, modifications qui vont engendrer la mobilisation des lipides, la dégradation des protéines musculaires et la réduction du métabolisme basal. Du fait de la diminution de ce métabolisme, l’enfant est fortement exposé au risque d’hypothermie. De même que, en cas d’infection, la réponse fébrile est altérée.
Le système immunitaire La MPE provoque de profondes modifications de la réponse immunitaire ; elle perturbe le système du complément et la réponse immunitaire à médiation cellulaire. Les défenses anti-infectieuses de l’organisme sont nettement diminuées. Donc, les infections « opportunistes »apparaissent fréquemment chez le malnutri grave, pouvant entrainer le décès en général dans le cadre d’une septicémie.
L’appareil digestif Malnutrition et diarrhées coexistent si souvent, qu’il est difficile de distinguer les effets liés à la malnutrition de ceux engendrés par la diarrhée. Le ralentissement du péristaltisme associé aux perturbations locales (diminution des défenses immunitaires) pourrait expliquer la prolifération bactérienne, d’où la fréquence et la prolongation des épisodes diarrhéiques.Malgré ces perturbations histologiques, l’absorption intestinale se maintient suffisamment pour permettre une réalimentation par voie entérale.
Le foie Au cours du kwashiorkor, il ya accumulation des triglycérides dans le parenchyme hépatique, donnant une hépatomégalie pas constante. A l’inverse dans le marasme, le foie s’atrophie comme la plupart des organes sans pour autant qu’il y ait de grosses modifications morphologiques.
La fonction cardiaque Le débit cardiaque est diminué sans modifications spécifiques du muscle cardiaque et la contractilité musculaire reste inchangée.
Le système respiratoire Le diaphragme étant un muscle, sa taille est réduite au cours de la malnutrition sévère. Les capacités et fréquences respiratoires sont diminuées. Toute augmentation du rythme respiratoire doit faire suspecter une infection pulmonaire ou une insuffisance cardiaque.
Le tissu cérébral et développement La plupart des cas de malnutrition surviennent lors d’une phase de développement cérébrale importante. Les conséquences durant cette période peuvent donc être graves. En parallèle, des effets directs sur le tissu nerveux, on peut aussi noter des effets liés à l’anémie, à la carence en micronutriments ou à la réduction d’activité. Egalement, l’environnement des enfants malnutris en général peu propice au développement et peu stimulant, peut être pris en compte.
La peau et les phanères Dans le marasme, la peau est sèche, ridée en lien avec la fonte des lipides souscutanées. Dans le kwashiorkor, les lésions cutanées sont similaires à celles observées lors d’une acrodermatite entéropathique (maladie héréditaire due à un défaut d’absorption du zinc).
Le tissu osseux Au cours de la MPE, on retrouve une diminution de la masse osseuse, liée à l’ostéolyse. La croissance des os longs est stoppée. La déminéralisation osseuse pourrait être due à une carence en phosphate, mais aussi en vitamine D.

Taille de la fratrie

             Le nombre moyen d’enfants par ménage est de 3 avec des extrêmes de 1 et 11. Notre étude a permis de montrer une proportion élevée d’enfants qui avait 1 à 4 frères et soeurs. Ce résultat rejoint celui de Randria qui trouve la même médiane de fratrie (43). En 2006, les résultats d’une étude effectuée dans le district sanitaire d’Atsimondrano Madagascar révèlent que 71,7% des enfants malnutris viennent d’une famille nombreuse (taille du ménage supérieure ou égale à 5). Le risque d’attraper la malnutrition est multiplié par 4 pour une famille nombreuse par rapport à une famille restreinte(46). Il en est de même pour les résultats de la recherche effectuée en 2004 dans le district sanitaire de Mahanoro à Madagascar par Randimbitsialonina qui confirment que les enfants ayant une fratrie> 3 sont très exposés à la malnutrition (47). Ailleurs, les résultats d’une étude effectuée par Moustapha et coll dans trois pays du sahel (Burkina Faso, Mali et Tchad) confirment que la tendance de la malnutrition est sensiblement à la hausse lorsque la taille du ménage augmente(48). Ainsi, force est de constater que nos résultats ne concordent pas toujours avec la littérature puisque la majorité de nos patients n’étaient pas issus d’une famille nombreuse. Une raison à cela serait un niveau socio-économique bas des familles, dont la conséquence immédiate est l’incapacité de subvenir aux différents besoins de toute la famille, même si elle n’est pas nombreuse ; et parmi ces besoins, le besoin d’alimentation.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I. CONCEPTS GENERAUX
I.1 Définition de quelques termes
I.1.1 Nutrition
I.1.2 Malnutrition
I.1.3 Malnutrition aiguë sévère
I.2 Classification et types de malnutrition
I.2.1 Selon le type de carence
I.2.2 Selon le mode d’apparition
I.2.2.1 La malnutrition aiguë ou émaciation
I.2.2.2 Malnutrition chronique
I.3 Les indicateurs nutritionnels
I.3.1 Taille pour âge (T/A)
I.3.2 Poids pour taille (P/T)
I.3.3 Poids pour âge (P/A)
II. EPIDEMIOLOGIE
II.1 Situation dans le monde et en particulier dans les pays dits « en développement »
II.2 Situation à Madagascar
III. CAUSES ET PHYSIOPATHOLOGIE
III.1 Causes
III.1.1 Causes immédiates
III.1.2 Causes sous-jacentes
III.1.3 Causes fondamentales
III.2 Physiopathologie
III.2.1 Les modifications métaboliques
III.2.1.1 Protéines
III.2.1.2 Glucides
III.2.1.3 Lipides
III.2.1.4 Minéraux
III.2.2 Modifications des différents organes et systèmes
III.2.2.1 Le système endocrinien
III.2.2.2 Le système immunitaire
III.2.2.3 L’appareil digestif
III.2.2.4 Le foie
III.2.2.5 La fonction cardiaque
III.2.2.6 Le système respiratoire
III.2.2.7 Le tissu cérébral et développement
III.2.2.8 La peau et les phanères
III.2.2.9 Le tissu osseux
III.3 Impact global de ces modifications
IV.DIAGNOSTIC
IV.1 Indices anthropométriques
IV.1.1 Les mesures corporelles
IV.1.2 Les indices nutritionnels
IV.1.3 Le calcul des indices nutritionnels et les classifications
IV.2 Présentation clinique selon les formes cliniques
IV.2.1 Kwashiorkor
IV.2.2 Marasme
IV.2.3 Kwashiorkor marastique
V. LES GRANDES LIGNES DE LA PRISE EN CHARGE
V.1 Phase initiale
V.2 Récupération nutritionnelle
V.3 Phase de réhabilitation nutritionnelle ou suivi
DEUXIEME PARTIE : MATERIELS, METHODE ET RESULTATS
I. MATERIELS ET METHODE
I.1 Type d’étude
I.2 Cadre d’étude
I.3 Période d’étude
I.4 Population d’étude
I.4.1 Critères d’inclusion
I.4.2 Critères d’exclusion
I.5 Variables
I.6 Collecte des données
I.6.1 Outil de collecte des données
I.6.2 Analyse et traitement des données
II. RESULTATS
A. CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION D’ETUDE
A.1 Fréquence
A.1.1. Fréquence de la MAS durant la période d’étude
A.1.2. Fréquence des caset taux de mortalité selon les années
A.2 Caractéristiques socio-démographiques des enfants
A.2.1 Sexe
A.2.2 Age des enfants
A.3 Paramètres liés à la fratrie et aux parents
A.3.1 Taille de la fratrie
A.3.2 Rang dans la fratrie
A.3.3 Intervalle intergénésique
A.3.4 Age de la mère
A.3.5 Situation matrimoniale de la mère
A.4 Antécédents des enfants
A.4.1 Lieu d’accouchement
A.4.2 Terme à la naissance
A.4.3 Poids de naissance
A.4.4 Statut vaccinal
A.5 Paramètres cliniques
A.5.1 Motif d’hospitalisation : signe d’appel
A.5.2 Délai d’hospitalisation
A.5.3 Etat nutritionnel: périmètre brachial
A.5.4 Formes cliniques de malnutrition
A.5.5 Signes cliniques
A.6 Paramètres paracliniques : hémogramme
A.7 Traitement reçu
A.8 Durée d’hospitalisation
A.9 Diagnostics de décès évoqués
B. FACTEURS DE RISQUE DE DECES CHEZ LES ENFANTS SEVEREMENT MALNUTRIS
TROISIEME PARTIE :DISCUSSION
I. LIMITES DE L’ETUDE
II. DISCUSSION
II.1 Fréquence
II.2 Caractéristiques socio-démographiques des enfants
II.2.1 Genre
II.2.2 Age des enfants
II.3 Paramètres liés à la fratrie et aux parents
II.3.1 Taille de la fratrie
II.3.2 Rang- intervalle intergénésique
II.3.3 Age de la mère
II.3.4 Situation matrimoniale des mères
II.4 Antécédents médicaux
II.4.1 Antécédents obstétricaux
II.4.2 Statut vaccinal des enfants
II.5 Paramètres cliniques
II.5.1 Délai d’hospitalisation
II.5.2 Signe d’appel
II.5.3 Type de malnutrition
II.5.4 Périmètre brachial
II.5.5 Manifestations cliniques
II.6 Paramètres paracliniques : hémogramme
II.7 Aspects thérapeutiques
II.8 Durée d’hospitalisation
II.9 Evolution
II.10 Diagnostics de décès évoqués
III. SUGGESTIONS
CONCLUSION

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