Facteurs de risque de dépendance fonctionnelle après un AVC

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Facteurs de risque de Dépendance fonctionnelle après un AVC

Les caractéristiques socio démographiques

• L’âge
L’âge est un facteur reconnu de morbidité et de mortalité après un AVC cependant son effet sur le devenir fonctionnel fait l’objet de multiples controverses.
Jongbloed (1986) soutient que l’âge est un facteur de moins bonne évolution à l’instar d’autres auteurs tels que O’ Neil et al(2004), Moroz et al (2004), alors que certains soutiennent qu’il n’existe pas de relation entre l’âge et le pronostic fonctionnel une fois exclus les facteurs de comorbidités [30, 35, 37].
Si pour certains auteurs, le retour à domicile est plus faible avec l’âge, d’autres études plus récentes montrent que l’âge n’influence pas la récupération des déficits neurologiques mais que le gain en incapacité (score de Barthel) est plus faible en vieillissant (- 3 points par tranches de 10 ans), ce qui est en faveur d’une diminution des mécanismes compensatoires avec l’âge. Confirmant les résultats de l’étude de Copenhague [30, 40, 34].
En Afrique : Sène et al (2005) dans une étude menée au Sénégal dans une population de 171 patients ont trouvé une meilleure réadaptation des patients de moins de 55 ans [48]. Ces résultats sont corroborés par ceux de Bileckot et al (1997, Brazzaville) qui ont retrouvé dans leur série un meilleur pronostic fonctionnel avant 50 ans [9].
• Le sexe ne semble pas avoir d’influence sur le devenir fonctionnel [9, 40, 34, 48].

Etat antérieur à l’AVC

Les antécédents d’incapacités, d’AVC, de démence, d’éthylisme chronique, ou de cardiopathie sont les principaux facteurs de pronostic défavorables même si leur présence n’exclue pas la possibilité d’une récupération [24, 35,39].
Selon Henley et al (1985), une hypertension artérielle diagnostiquée ou traitée quelques jours avant l’AVC ou une pression artérielle à 140/90 mm de mercure à l’entrée ou persistant deux semaines après un AVC serait un facteur prédictif de mauvais pronostic fonctionnel [29].

La nature et la localisation de la lésion cérébrale

La nature ischémique ou hémorragique de la lésion cérébrale n’a pas d’influence propre sur le pronostic moteur ou fonctionnel du patient [34, 35, 39]. De même il n’existe pas de relation entre le volume de la lésion cérébrale et sa récupération. Certaines lésions de petit volume touchant des structures sensibles auront une récupération de mauvaise qualité par comparaison à des lésions intéressant des zones plus étendues.
Les données de la littérature les plus importantes dans ce domaine concernent les AVC de la capsule [34, 35, 39].
Les lacunes possèdent également un pronostic très favorable [53, 47].
De façon plus précise, les AVC touchant le bras antérieur ou postérieur de la capsule de façon isolée sont responsables d’un déficit moteur initial sévère dont le pronostic reste excellent. A l’opposé les lésions associant une atteinte du bras postérieur de la capsule et du thalamus latéral possèdent un pronostic plus réservé [34, 35, 39].
Dans l’étude de Sène et al, les accidents vasculaires hémorragiques par rapport aux accidents vasculaires ischémiques p < 0,05 avaient un meilleur pronostic fonctionnel [48].
Plusieurs explications avaient été avancées pour justifier le meilleur pronostic des AVC hémorragiques:
– Les lésions hémorragiques compromettent moins sévèrement les mécanismes de neuroplasticité centrale à l’origine de la récupération.
– Le processus de base de l’hémorragie avec extravasation sanguine entrainant une dilacération et compression du parenchyme cérébral, diffère de celui de l’ischémie avec interruption du débit sanguin entrainant une hypoxie et une diminution des métabolites essentiels à la survie du parenchyme cérébral.
Cette théorie est réfutée par d’autres auteurs qui affirment que le mauvais pronostic des hémorragies cérébrales est lié à une atteinte initiale plus sévère [48].
L’influence du siège de la lésion a été retrouvée par certains auteurs ; l’hémiplégie gauche est associée à un moins bon pronostic fonctionnel du fait des troubles cognitifs associés qui entraînent un accroissement du temps d’acquisition de l’indépendance. Cependant l’influence du siège de la lésion n’a pas été retrouvée par Sène et al et Bileckot et al [9, 48].
Dans une étude réalisée en 1994 par Saeki et al, portant sur 112 patients présentant un premier AVC cortical la relation existe entre la localisation anatomique de la lésion et le degré d’autonomie du patient, dans le domaine des activités de la vie quotidienne [45].
Pour ces auteurs les troubles neuropsychologiques tels que l’héminégligence, fréquemment associés aux lésions du lobe pariétal droit, permettent d’expliquer ces résultats [45].

Les Déficiences

Pratiquement toutes les déficiences présentes dans l’hémiplégie vasculaire ont une influence plus ou moins grande sur le devenir des incapacités [34].
• Aphasie
Selon Marques et al [34] et Jongbloed et al [30], aucune relation n’est retrouvée entre la présence d’une aphasie et le pronostic fonctionnel, cependant la validité de l’index de Barthel dans ce cas de figure peut être remise en cause du fait qu’elle ne prend pas en compte les facultés de communication [30,34].
Par contre pour Moroz et al [35] et O’Neil [37] et al la présence d’une aphasie et surtout d’une aphasie globale est liée à un mauvais pronostic fonctionnel [35, 37].
Petrilli et al (2002) [40] ont étudié divers facteurs pouvant prédire précocement la reprise de la marche. Parmi ces facteurs l’aphasie était étudiée mais les tests de corrélation utilisés n’ont pas permis de trouver une relation significative entre l’aphasie et la possibilité de marcher [40].
• Déficits neuropsychologiques : L’existence d’un déficit neuropsychologique tel que :
– l’anosognosie, les troubles mnésiques, l’apathie, la dépression ou les troubles de la vigilance initiaux constituent un facteur pronostique défavorable de récupération fonctionnelle [5, 25, 26, 28, 37,35, 34, 39, 53].
Les mêmes conclusions sont également notées chez les patients présentant des troubles praxiques, une hémiasomatognosie et des troubles attentionnels [34, 25, 26].
Certains auteurs ont étudié l’influence de ces troubles sur les performances des activités de la vie quotidienne et cette étude montre que les patients présentant ces déficits sont moins performants dans les activités de la vie quotidienne que ceux qui ont un trouble de l’attention non latéralisé. Les activités de la vie quotidienne les plus affectées étaient l’habillage, le déplacement et la continence plutôt que les activités concernant la toilette et l’utilisation des moyens de communication [34].
• Incontinence urinaire :
Selon O’Neill et al, Moroz et al, l’existence de troubles sphinctériens serait un facteur prédictif négatif de bonne récupération fonctionnelle surtout, l’incontinence urinaire [12, 35,37].
Selon Ween et al, l’incontinence urinaire est associée à un faible score d’autonomie fonctionnelle mesurée par la MIF et le Barthel à l’entrée [54].
Elle est accompagnée d’une incapacité importante parce que causée par une lésion de grande taille et par un AVC de sévérité importante. Cette incontinence urinaire n’est pas liée à une anomalie mictionnelle proprement dite [54].
Les patients qui ont une MIF d’entrée supérieure à 60 et un AVC par atteinte des petits vaisseaux sont plus à même de retrouver une continence urinaire compatible avec une bonne récupération fonctionnelle [40, 34].

Le déficit initial

Plusieurs travaux ont souligné que l’importance du déficit moteur initial constitue un facteur de mauvais pronostic final. Ce déficit initial est mesuré par l’index de Barthel et la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle.
Selon Petit et al (1987), le niveau d’incapacité mesuré à l’entrée est l’indicateur le plus fidèle des incapacités à long terme [39].
Selon Jongbloed (1986), les résultats de l’étude de Copenhague confirment l’existence d’une relation négative entre la sévérité du déficit initial et la possibilité de retour à domicile. En effet seul 48 % des patients présentant un déficit moteur sévère et très sévère retournaient à domicile contre 74% et 93 % de patients présentant un déficit modéré ou léger [30, 34].
Selon Heineman et al (1994), dans une étude évaluant l’autonomie à l’aide de la mesure d’indépendance fonctionnelle chez 27 696 patients, le déficit fonctionnel à l’entrée était fortement corrélé au devenir fonctionnel du patient et à la durée de
séjour en centre hospitalier, la variance prédictive de récupération fonctionnelle selon l’importance du déficit était de 55% [29].
Selon Ween et al (1996), dans une étude concernant 536 malades, un score de MIF à l’entrée de 80 ou plus était prédictif de retour à domicile, alors qu’une MIF à l’entrée inférieure à 40 était associée à une institutionnalisation. La MIF à l’entrée se trouve être un facteur de récupération fonctionnelle plus puissant que le déficit moteur isolé. Une MIF d’entrée de 60 ou plus est associée à une plus grande probabilité de récupération fonctionnelle durant la période de réhabilitation [53].
Ces mêmes résultats ont été trouvés par O’Neil et al et Moroz et al, en 1996 [35,37].

Le niveau d’incapacité à l’entrée

Le niveau d’incapacité dans les suites de l’AVC est un prédicteur important sinon le plus important des incapacités à long terme. Il intègre en effet l’action des facteurs lésionnels et individuels ainsi que les capacités de compensation des patients. Ce niveau est majoritairement mesuré par l’Index de Barthel et la Mesure d’Indépendance Fonctionnelle [39].
Selon Jongbloed, ces niveaux sont fortement corrélés au devenir fonctionnel. Lorsqu’ils sont mesurés entre la première semaine et le premier mois après l’AVC, ils expliquent entre 40 et 80% de la variance des incapacités à long terme [39].
Selon O’Neil et al (2004), et Moroz et al (2004), une MIF à l’entrée supérieure ou égale à 6O serait associée à une bonne récupération fonctionnelle [35, 37].
Selon Luk et al (2006), une MIF supérieure ou égale à 90 serait un facteur indépendant de bon pronostic fonctionnel [32].
Selon Petrilli et al (2002), un niveau d’autonomie fonctionnelle bas à l’entrée serait un facteur prédictif négatif de récupération fonctionnelle et de limite au réapprentissage de la marche [40].

La rééducation

Il existe actuellement un consensus international en faveur de l’influence positive de la rééducation sur le devenir fonctionnel des patients [8].
En 1996, une méta analyse portant sur 124 articles publiés entre 1960 et 1990 a analysé les effets de la rééducation sur le devenir fonctionnel des patients soumis à un programme de rééducation spécifique, une amélioration significative des troubles moteurs, de meilleures performances dans les activités de la vie quotidienne en particulier pour la marche et les transferts, une durée de séjour hospitalier moindre. La rééducation semblait être d’autant plus efficace que la prise en charge était quotidienne et précoce après l’AVC et que les sujets étaient jeunes. Ainsi la plupart des travaux où la rééducation paraissait inefficace incluait des patients à plus d’un mois de l’ictus, avec une prise en charge se résumant à trois séances de kinésithérapie hebdomadaires.
Enfin la rééducation semble d’autant plus efficace qu’elle associe une équipe pluridisciplinaire : ergothérapeute, kinésithérapeute, orthophoniste, ou neuropsychologue et qu’elle est pratiquée dans un service spécialisé plutôt que dans service de médecine interne ou seule la kinésithérapie est assurée [8,34].
Chez le sujet âgé il semble exister une efficacité supérieure de la prise en charge à domicile par comparaison à une hospitalisation traditionnelle sur le devenir fonctionnel. Ce fait peut s’expliquer par la difficulté pour la personne âgée à transférer les acquis de la rééducation dans le domaine des activités de la vie quotidienne [8, 34].
Cette étude montrait que les patients suivis dans des programmes de rééducation spécifiques s’amélioraient de façon significativement plus importante que 65 % des patients n’ayant pas bénéficié d’une telle prise en charge [34].
La précocité de la rééducation et la prise en charge en milieu spécialisé a été associée à une meilleure récupération fonctionnelle dans les séries de Séne et al et de Bileckot et al [9 ,48].
L’importance de ce facteur est à souligner dans les pays en voie de développement où les problèmes de prise en charge en rééducation s’expliquent par les difficultés de transport des hémiplégiques, le manque de personnel qualifié, le coût du traitement, ce qui retarde le début de la rééducation et réduit l’assiduité des patients, en conséquence la rééducation est moins bonne [48].

Facteurs limitant le retour au travail

Mackenzie et al (1998) [33] ont étudié les facteurs prédisant :
• le retour au travail chez des patients victimes d’AVC.
Les variables étudiées étaient : l’âge, le sexe, le niveau d’éducation, le niveau socio économique , le statut matrimonial, le type d’emploi, l’importance que le patient attache à son emploi, le bénéfice et la satisfaction qu’il en retire, la personnalité du patient, sa motivation, l’importance de l’assistance dont dispose le patient en terme de soutien physique, émotionnel et de guidance dont il dispose à domicile, son état de santé antérieur, l’existence d’un alcoolisme, une compensation sociale prodiguée par les services sociaux du travail.
Au terme de l’étude, les caractéristiques des patients qui retournaient au travail étaient le niveau d’éducation élevé, des revenus familiaux importants supérieurs à 125% du niveau fédéral de pauvreté, le soutien physique important, l’absence d’alcoolisme, le travail stable avec des horaires flexibles, l’emploi qui n’exige pas d’efforts physiques importants et qui apporte beaucoup de bénéfices au patient.
La satisfaction que le patient retire du travail, sa personnalité et sa motivation n’étaient pas significativement associées au retour au travail.
L’âge était un facteur important ; les patients âgés de 18 à 24 ans étaient trois fois plus aptes que les patients de 45 ans et plus qui présentaient les mêmes déficits. Ce résultat a été retrouvé par d’autres auteurs et semble être liée à un faible taux de récupération après un AVC et par la difficulté grandissante d’assurer son emploi après une longue absence [33].
Les revenus bas sont expliqués par une mauvaise politique sociale rendant l’accès aux structures de rééducation difficile. En effet 62% des patients pauvres n’ont pas de PEC sociale [33].
Le bas niveau d’éducation, en plus d’être associé à des revenus bas pourrait refléter la compréhension que le patient a de son handicap, de ses espérances de récupération, de sa capacité à s’adapter à de nouvelles circonstances.
De plus les patients à haut niveau d’instruction ont plus de possibilités de trouver un nouvel emploi lorsque leur déficit régresse [33].
D’autres facteurs tels que l’existence d’un score de Barthel bas à la fin de la période de rééducation, une longue durée de séjour en rééducation, une aphasie et la notion de consommation antérieure d’alcool ont été rapportés comme des éléments péjoratifs limitant la possibilité de reprise du travail après un AVC. Black-Schaffer et Osberg [10].

PRISE EN CHARGE DES DEFICITS

Rééducation de l’hémiplégie

Techniques de rééducation de l’hémiplégie

Principes généraux

Méthodes neuroorthopédiques

Elles concernent la rééducation de la posture, la mobilisation passive, le travail actif sans résistance. Elles limitent les complications orthopédiques et améliorent la commande motrice.

Méthodes neuromusculaires

Elles facilitent la mise en jeu globale des mouvements perdus, plusieurs méthodes existent :
• méthode de Bobath : elle utilise deux techniques : la facilitation par les changements de position du corps (tête et tronc) grâce à l’action des réflexes toniques et labyrinthiques du cou et l’inhibition posturale pour prévenir la spasticité et les syncinésies [1].
• méthode de Brunnstrom : elle conçoit la récupération comme un processus naturel comprenant plusieurs étapes que la rééducation utilise :
-phase de déficit complet
-syncinésies en flexion ou en extension
-évolution vers des conduites motrices dissociées à partir de ces syncinésies de base.
Cette méthode utilise les syncinésies au lieu de les inhiber comme dans la méthode de Bobath [1].
• Méthode de Kabat : utilise également les syncinésies dans des mouvements de chaîne musculaire contre la résistance.
D’autres techniques sont apparues plus récemment
• Bio feed-back : dans les troubles proprioceptifs ou l’hémi négligence.
• la stimulation électrique fonctionnelle dans le recurvatum du genou à la marche ou pour pallier un varus équin spastique ou paralytique du pied [1, 7,16].

Efficacité comparée des différentes techniques :

La qualité de la rééducation est appréhendée de trois façons :
Le retour à domicile, La durée du séjour à l’hôpital, La mesure de l’autonomie [7].
La comparaison entre les différentes méthodes n’a pas montré de différence significative dans les indices fonctionnels (certaines améliorent le degré de mobilisation et la force du membre supérieur paralysé (biofeedback)) [1].
D’autres (rééducation fonctionnelle) favorisent une durée d’hospitalisation plus courte [1].

Différents stades de la rééducation :

A la phase initiale :

A cette étape l’objectif est de :
• Prévenir les complications orthopédiques grâce à des moyens simples :
– installation du malade en bonne position : tête, tronc, membre inférieur en rectitude en luttant contre la tendance à la rotation externe de hanche, au flexum du genou et à l’équinisme du pied. Le membre supérieur est installé en abduction à 45 °, coude fléchi en angle droit et avant bras légèrement surélevé pour limiter l’œdème de la main et du poignet.
– mobilisation passive de toutes les articulations dans toutes leurs amplitudes
– mobilisation active aidée par le malade dés que sa participation le permet [1,7, 16].

Phase de rééducation proprement dite :

Passage à la position assise

Le plus tôt possible on essaiera d’asseoir le patient au bord de son lit ou au bord du cadre de travail. L’obtention de l’équilibre est un préalable indispensable à la reprise de la marche [1,7, 16].

Passage à la position debout

Il ne peut être entrepris que lorsque le patient a pris conscience d’un bon équilibre et d’une bonne répartition des charges sur les deux membres inférieurs.
L’utilisation d’une table de verticalisation peut être un préalable nécessaire dans plusieurs situations (malaise lors des tentatives de verticalisation, flaccidité permanente des quadriceps, spasticité importante des ischiojambiers)
Les exercices de remise en charge pourront ensuite être réalisés [1,7, 16].

Marche

La date de début de la marche varie selon le malade et la technique utilisée.
Quelque soit la technique, le patient peut à nouveau marcher dans au moins 80 % des cas.
Il est possible d’améliorer la qualité de la marche en prévenant l’apparition des défauts classiques (fauchage, tendance au recurvatum du genou).
Dans un second temps on apprend à l’hémiplégique les activités les plus complexes : se lever de son siège, monter et descendre les escaliers, se relever du sol, marcher en terrain accidenté, voire entrer et sortir d’une voiture [1,7, 16].

Rééducation du membre supérieur :

Elle est plus difficile et les résultats sont plus décevants.
La gravité de l’atteinte initiale et la qualité de la récupération motrice conditionnent les buts à se fixer.
Dans les atteintes sévères les buts restent modestes visant essentiellement la prévention de la spasticité et des complications orthopédiques douloureuses.
Dans les formes moins graves, le malade retrouve une motricité proximale assez satisfaisante. Mais la commande motrice reste médiocre en dessous du coude : le bras sert alors essentiellement d’appoint pour porter ou pour maintenir les objets.
Enfin, dans les cas les plus favorables, la rééducation a pour objectif la récupération totale de la fonction du membre supérieur [1,7, 16].

Traitement d’appoint :

Traitement de la spasticité

Les accidents vasculaires cérébraux résultent de lésions des motoneurones supérieurs. Cette lésion peut se manifester par l’apparition de spasticité qui se définit comme étant une augmentation de la résistance des muscles à l’étirement. Lorsque le contrôle effectué par le motoneurone supérieur est levé il existe une levée de l’inhibition de l’activité des motoneurones alpha et gamma qui se manifeste par une augmentation de la spasticité [16,17].
La spasticité apparait quelques jours à quelques semaines après un accident vasculaire. Elle suit le schéma classique de la flexion au membre supérieur et de l’extension au membre inférieur. Les manifestations cliniques associent une résistance aux mouvements passifs des muscles affectés et des troubles posturaux suivant les schémas énoncés plus haut durant les déplacements et sont associés à des stimuli douloureux[16].
Le traitement de la spasticité fait appel à plusieurs moyens:
• Moyens physiques:
Ils comportent des programmes d’étirements, de stimulations électriques, d’applications locales de froid, de mise en place de différents types d’orthèses : attelles dans la lutte contre le recurvatum (steppage), attelles de maintien du poignet en cas de main spastique [1, 16].
• Moyens médicamenteux:
Plusieurs médicaments sont proposés :
– l’utilisation de benzodiazépine, de bacloféne, de dantroléne, d’agonistes des récepteurs alpha (clonidine, tizanidine) chez les patients ayant eu un AVC est controversée
Ces produits ont un effet modeste sur l’hypertonie et les troubles de la posture associés aux accidents vasculaires cérébraux et leurs effets secondaires limitent leur utilité.
– L’injection d’agents chimiques:
9 Toxine botulinique: elle peut être utile dans le contrôle de l’hypertonie des petits muscles de l’avant bras et de la jambe
9 Alcool: reste le produit de choix à injecter dans les larges groupes musculaires.
9 Les injections intrathécales de bacloféne n’ont pas été expérimentées dans ce groupe de patients et leur efficacité reste à déterminer.
– L’utilisation de la méthode de Bobath semble inhiber la spasticité.
• Moyens chirurgicaux:
Le traitement chirurgical de la spasticité n’est pas d’usage fréquent dans les AVC probablement du fait de la baisse de l’espérance de vie induite et du fait des comorbidités associées. Mais, ils peuvent être utiles dans des cas précis ou des buts spécifiques sont visés : traitement de la douleur, récupération d’une fonction, hygiène, correction d’une complication orthopédique. La plus classique est la ténotomie d’allongement du tendon d’Achille et / ou du jambier postérieur en cas de varus équin spastique du pied. On effectue également des arthrodèses sous-astragalienne et medio-tarsienne [1, 16].

Rééducation de l’aphasie et des troubles de la communication

Rééducation

Bogey et al (2004), ont décrit une méthode de rééducation de l’aphasie qui peut être à la fois compensatrice et facilitatrice.
Les stratégies de facilitation impliquent un réapprentissage de la parole au patient en l’aidant à parler plus naturellement. Le rééducateur inclut dans le discours des pauses, incite le malade à des répétitions silencieuses et à faire des associations spontanées. Le patient est éduqué à être plus attentif aux mimiques et aux expressions de son interlocuteur. Une auto évaluation de la compréhension et un feed back au thérapeute sont effectués régulièrement pour vérifier les progrès du patient.
Les stratégies de compensation reposent sur une diminution de l’inhibition de l’activité du patient en l’invitant à utiliser des mesures alternatives telles que le dessin, le geste et la description des propriétés des objets plutôt que le nom, ou à retrouver le nom d’un objet à partir du premier mot. Parallèlement l’interlocuteur est incité à ralentir son débit et à réduire la complexité des termes, à mettre en exergue les mots clés et à user de beaucoup de gestes de dessins [11].
Selon le type d’aphasie, différentes méthodes de rééducation orthophonique des troubles du langage et de la communication de nature aphasique après AVC ont été
développées ces dernières années, ce sont des méthodes linguistiques basées sur la communication verbale, mais aussi des méthodes non linguistiques d’alternative à la communication [41].

Traitement médical :

Plusieurs études ont été menées concernant le traitement pharmacologique des aphasies et il en est ressorti que de meilleurs résultats sont obtenus lorsque la thérapie du langage est associée à un traitement médical.
Le traitement médical de l’aphasie repose sur
– L’utilisation de la dextroamphétamine :
A la dose de 10 mg en association avec 10 séances de thérapie du langage a conduit à une amélioration statistiquement significative au « Porch Index of Communicative Ability » au bout d’une semaine de traitement.
– L’utilisation de la Bromocriptine:
Elle a été décrite dans un cas d’ischémie frontale droite associée à une aphasie non fluente en deux phases à des doses progressivement élevées. La fluence verbale a été améliorée durant les deux phases du traitement, prouvant que la Bromocriptine pouvait avoir un effet sur l’initiation verbale dans le système nerveux.
– Le Piracetam:
Son effet a été étudié dans les AVC aigus et dans les AVC chroniques et aurait un effet bénéfique. Des études récentes ont montré l’augmentation de l’activation des aires fronto-temporales chez les patients traités alors que chez les témoins seules les aires de vocalisation seraient activées [11,16].

Rééducation de la négligence spatiale unilatérale

La négligence unilatérale ou hémi-inattention est caractérisée par une perturbation de la perception spatiale affectant l’hémicorps opposé. Ce type de déficit peut survenir dans 50 % des AVC hémisphériques droits et dans 25 % des AVC hémisphériques gauches, sa présence affecte l’amélioration fonctionnelle du patient et sa prise en charge doit être multidisciplinaire [20, 23].

Rééducation

Selon l’étude de Frassinetti réalisée en 2002, rapportée par Bogey et al, la négligence spatiale unilatérale gauche pourrait être améliorée après une brève période d’adaptation prismatique du champ visuel vers la droite et cette amélioration notée persisterait 5 semaines après le traitement [7, 11].
Une méthode alternative serait l’utilisation de l’occlusion des yeux, elle peut se faire selon deux modalités: l’occlusion des deux hémichamps visuels droits des deux yeux et l’occlusion monoculaire droite.
Dans le premier cas, les patients avaient un meilleur score MIF que les patients « contrôle » et un meilleur déplacement de l’œil droit vers le champ visuel gauche. Dans le second, cas les patients avaient retrouvé un contrôle volontaire de leur déficit mais ce type d’occlusion n’améliorait pas les symptômes de la négligence spatiale unilatérale [7, 11] .
Certains auteurs ont préconisé l’utilisation de lunettes dont la partie des verres correspondants aux hémichamps visuels droits étaient teintés à la place des patchs oculaires.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS BIBLIOGRAPHIQUES
1. Epidémiologie
1.1. Incidence
1.2. Prévalence
1.3. Morbimortalité
1.4. Répartition des AVC
1.5. Impact économique
2. Manifestations cliniques des AVC
3. Etiologies et facteurs de risque
4. Evolution
5. Evaluation du déficit
5.1. Définition du déficit
5.2. Bilan des troubles observés
5.2.1. Instrument d’évaluation fonctionnelle
5.2.1.1. Indices de motricité
5.2.1.2. Index de vie quotidienne
5.3. Pronostic
5.3.1. Facteurs de risque de dépendance fonctionnelle après un AVC
5.3.1.1. Les caractéristiques socio démographiques
• L’âge
5.3.1.2. Etat antérieur à l’AVC
5.3.1.3. La nature et la localisation de la lésion cérébrale
5.3.1.4. Les Déficiences
• Aphasie
• Déficits neuropsychologiques
• Incontinence urinaire
5.3.1.5. Le déficit initial
5.3.1.6. Niveau d’incapacité à l’entrée
5.3.1.7. La rééducation
5.3.2. Facteurs limitant le retour au travail
6. Prise en charge des déficits
6.1. Rééducation de l’hémiplégie
6.1.1. Techniques de rééducation de l’hémiplégie
6.1.1.1 Principes généraux
6.1.1.2. Méthodes neuroorthopédiques
6.1.1.3. Méthodes neuromusculaires
• méthode de Bobath
• méthode de Brunnstrom
• Méthode de Kabat
• Bio feed-back
• Stimulation électrique fonctionnelle
6.1.1.4. Efficacité comparée des différentes techniques
6.1.2. Différents stades de la rééducation
6.1.2.1. A la phase initiale
6.1.2.2. Phase de rééducation proprement dite
6.2.2.2.1. Passage à la position assise
6.2.2.2.2. Passage à la position debout
6.2.2.2.3. Marche
6.2.2.2.4. Rééducation du membre supérieur
6.1.3. Traitement d’appoint
6.1.3.1. Traitement de la spasticité
• Moyens physiques
• Moyens médicamenteux
• Moyens chirurgicaux
6.2. Rééducation de l’aphasie et des troubles de la communication
6.2.1 Rééducation
6.2.2 Traitement médical
6.3. Rééducation de la négligence spatiale unilatérale
6.3.1 Rééducation
6.3.2 Traitement médical
6.4. Rééducation des troubles de la déglutition
6.5. Rééducation des troubles sphinctériens
6.5.1. Incontinence urinaire
• Rééducation de l’incontinence
• Traitement médical
6.5.2. Rétention d’urines
6.5.3. Troubles intestinaux
• Incontinence anale
• Constipation
6.6. Prise en charge de la dépression post AVC.
6.7. Prise en charge des convulsions
• Traitement des crises convulsives
6.8. Rééducation des troubles neuropsychologiques
7. Protocole de prise en charge des hémiplégies vasculaires au Sénégal
7.1. Dans les trois premières semaines
7.2. Au-delà de trois semaines
DEUXIEME PARTIE : TRAVAIL PERSONNEL
I. METHODOLOGIE
1. Buts et Objectifs
1.1. Buts
1.2. Objectif général
1.3. Objectifs spécifiques
2. Matériel et méthodes
2.1. Type d’étude
2.2. Cadre d’étude
2.3. Considérations éthiques
2.4. Population à l’étude
2.5. Collecte des données
2.5.1. Instrument
2.5.2. Collecte proprement dite
2.6. Variables à l’étude
2.7. Analyse statistique
II. RESULTATS
II.1. RESULTATS DE L’ANALYSE UNIVARIEE
1.1. Données socio démographiques
1.1.1. Age
1.1.2. Sexe
1.1.3. Situation matrimoniale
1.1.4. Niveau d’instruction
1.1.5. Profession
1.1.6. Niveau socio économique
1.2. Données cliniques
1.2.1 Antécédents
1.2.2 Caractères de l’AVC
1.2.3 Topographie de l’AVC
1.2.4 Déficits retrouvés
1.2.4.1. Hémiplégie
1.2.4.2. Hémianesthésie
1.2.4.3. Aphasie
1.2.4.4. Apraxie
1.2.4.5. Héminégligence
1.2.4.6. Incontinence urinaire
1.2.4.7. Anosognosie
1.2.4.8. Troubles de la déglutition
1.2.4.9. Déficit musculaire
1.3. Signes associés
1.3.1 Troubles de la conscience
1.3.2 Crises convulsives
1.3.3 Syndrome dépressif
1.4. Niveau de dépendance fonctionnelle
II.2. Résultats de l’analyse bivariée
II.3. Résultats de l’analyse multivariée
III. COMMENTAIRES
1. Résumé des principaux résultats observés
2. Discussion des principaux résultats observés
2.1. Instruction
2.2. Troubles de la conscience
2.3. Hémianesthésie
CONCLUSION
Références Bibliographiques
Annexes

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