Soutenance mémoire
L’endocardite infectieuse (EI) est une pathologie rare, mais grave (3 à 15 cas pour 100 000 personnes par an dans le monde, 20% de décès intra-hospitalier, et 30% de décès à un an) . Cette pathologie au diagnostic difficile basé sur les critères de Duke (voir annexe) , se démarque par l’hétérogénéité de ses manifestations cliniques, des germes qui en sont responsables, ainsi que du terrain du patient chez qui elle survient . En effet, si 80% des EI sont dues à des streptocoques ou des staphylocoques, les portes d’entrées infectieuses sont diverses (bucco dentaire, digestive, cutanée…), tout comme le type de valve atteinte (native ou prothétique), sa localisation (aortique, mitrale, tricuspide ou sur matériel), ou encore les complications qui y sont associées (emboliques, cardiaques, neurologiques…).
De nos jours, les anciens facteurs de risque tels que les cardiopathies congénitales et les rhumatismes articulaires aigus ont laissé place aux patients porteurs de prothèses valvulaires, hémodialysés, ou immunodéprimés avec pour conséquence, une augmentation de l’âge moyen des patients et donc de leur fragilité puisque porteurs de plus de comorbidités .
Parmi les patients atteints d’une EI, 40% à 50% sont opérés , ajoutant des complications post-opératoires (CPO) aux complications habituelles de réanimation (complication de décubitus, de la ventilation mécanique (VM)…). Les indications de chirurgicales de l’EI sont l’insuffisance cardiaque (IC) réfractaire au traitement médical (état de choc, gravité de la fuite valvulaire, œdème aiguë pulmonaire (OAP)), une infection non maitrisée malgré une antibiothérapie bien conduite, une prévention des complications emboliques devant une végétation de grande taille, ou la présence d’un abcès .
Bien que près de la moitié des patients soient opérés, peu d’études se sont intéressées spécifiquement aux facteurs de risque de CPO des EI. Les patients récusés de la chirurgie porteurs d’une indication chirurgicale ont de très faibles chances de survie . L’indication chirurgicale doit donc être le fruit d’une discussion collégiale entre infectiologues, chirurgiens cardiaques, cardiologues, et anesthésistes-réanimateurs, selon le rapport bénéfice-risque propre à chaque patient. Le but de notre étude est donc de parfaire la connaissance des facteurs de risque de mortalité et de CPO, indispensables afin d’améliorer le pronostic et la survie des patients opérés.
Discussion
L’EI étant une pathologie grave grevée d’une importante morbi-mortalité, la connaissance des facteurs de risque de CPO et leur maitrise sont indispensables à l’amélioration du pronostic des patients atteints nécessitant une intervention chirurgicale.
La présence d’une défaillance d’organe est un facteur de risque de complications et de mortalité chez les patients atteints d’une EI . Il apparait de façon logique que ces défaillances d’organes le soient également pour les EI opérées. En effet notre étude retrouve une créatininémie significativement plus haute dans le groupe de patients avec complications à impact modéré à fatal (p = 0,001). Cela est partiellement montré dans une autre étude rétrospective , évaluant la survenue de complications post-opératoires d’une EI selon la présence ou non d’une IRA pré opératoire. Elle montre de façon significative plus de CPO dans le groupe présentant une IRA pré opératoire (durée de VM, transfusion sanguine…) sans pour autant retrouver de différence de mortalité.
La présence d’une différence significative de score SOFA et de l’IGS-II à l’entrée en réanimation entre les deux groupes (p < 0,001) renforce l’hypothèse qu’une défaillance d’organe pré opératoire est un facteur de risque de CPO. En détaillant le score SOFA, nous n’avons pas retrouvé de différence significative concernant le taux de plaquettes pré opératoire (p = 0,121) qui constitue l’un des items du score SOFA, ce qui laisse suggérer que certaines défaillances d’organes pourraient être plus prédictives que d’autres dans la survenue de CPO.
L’hypoalbuminémie est également associée à la survenue de CPO avec une différence significative (p < 0,001) comme elle est associée significativement à un décès précoce après chirurgie pour EI dans une étude de 276 patients (p = 0,006) . Il est par ailleurs suggéré dans une autre étude , qu’elle est un facteur de mauvais pronostic dans toutes les pathologies cardiovasculaires. Elle est le seul facteur de risque indépendant associé à la survenue de CPO dans l’analyse multivariée (p = 0,045, OR = 0,93 (0,87 ; 0,99)). L’hypoalbuminémie peut s’expliquer par une dénutrition ou une rétention hydro sodée. Concernant l’hypoalbuminémie par dénutrition, il est intéressant de noter que les patients présentant une consommation éthylique chronique sont significativement plus présents dans le groupe de patients atteints de complications à impact modéré à fatal (p = 0,021). En effet, cette addiction est régulièrement associée à une dénutrition et donc susceptible d’entrainer une hypoalbuminémie. L’éthylisme chronique pourrait également être un facteur de risque de façon indépendante ; en effet une étude de 360 patients montre que la cirrhose est significativement associée à une mortalité à 30 jours en analyse multivariée, suivant une chirurgie cardiaque pour EI . Malheureusement, notre étude ne parvient à mettre en évidence de différence significative dans l’analyse multivariée (p = 0,135, OR = 2,13 (0,79 ; 5,76)).
A l’inverse, l’IMC élevé semble être également de mauvais pronostic. Il est significativement plus élevé dans le groupe de patients atteints de CPO à impact modéré à fatal dans notre étude (p = 0,032). Cette donnée était plutôt attendue puisqu’une précédente étude avait déjà associé IMC et mortalité à long terme chez les patients atteints d’EI du cœur gauche . La pré-albuminémie aurait pu renforcer l’hypothèse d’une association entre dénutrition et CPO des EI mais seulement douze patients ont eu un dosage de pré-albumine pré opératoire et cette dernière n’a donc pas été analysée.
Concernant l’hypoalbuminémie par dilution, l’analyse univariée ne retrouve pas de différence significative selon l’indication opératoire mais on peut tout de même observer un pourcentage plus élevé de patients opérés pour insuffisance cardiaque réfractaire dans le groupe de patients à complication avec impact modéré à fatal. A l’inverse, le résultat est significatif en analyse univariée concernant le traitement au long cours par diurétiques (p = 0,034) témoignant que les patients atteints d’une insuffisance cardiaque chronique seraient sujets aux complications post opératoires. Une nouvelle fois, cette différence n’est cependant pas retrouvée en analyse multivariée (p = 0,646, OR =1,26 (0,47 ; 3,42)).
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthode
Schéma de l’étude
Critères d’inclusions
Données recueillies
Analyse statistique
Résultats
Discussion
Conclusion
Biblioographie
Tableaux
Annexes
