FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS GRAVES DES CURES CHIRURGICALES D’EVENTRATION
Techniques chirurgicales
Au dรฉbut des annรฉes 1990, Ramirez introduit la notion de ยซ rรฉparation sans tension ยป, grรขce ร la rรฉalisation dโincisions de dรฉcharge (7), dont le but est de restaurer une tension pariรฉtale physiologique. Cela reste encore une technique de choix pour les รฉventrations de la ligne mรฉdiane dites ยซ gรฉantes ยป. Puis sont apparues les prothรจses synthรฉtiques qui ont pour rรดle de renforcer la rรฉparation de la paroi, mais qui ont รฉtรฉ responsables de nouvelles complications spรฉcifiques (infections de prothรจses, sepsis chroniques de paroi, fistules enterocutanรฉes). Cela explique que lโarrivรฉe des prothรจses biologiques ร la fin des annรฉes 1990 paraissait apporter une solution efficace. Pour autant, il nโy a aucun consensus quant ร leur utilisation (8).
Les prothรจses synthรฉtiques sont habituellement divisรฉes en macroporeuse, microporeuse ou composite. Les prothรจses macroporeuses (mono- et double filament de polypropylรจne) ont des pores larges permettant une faible rรฉaction inflammatoire et une forte rรฉaction fibroblastique. Cela conduit ร une bonne intรฉgration pariรฉtale, mais si elles sont au contact direct des intestins, la formation dโadhรฉrences, dโocclusions et de fistules enterocutanรฉes est augmentรฉe. Elles sont donc placรฉes hors de la cavitรฉ abdominale, pour renforcer la soliditรฉ de la paroi ร long terme. Les prothรจses microporeuses (ePTFE) ont quant ร elles des pores plus petits, et conduisent donc ร une forte rรฉaction inflammatoire et une faible rรฉaction fibroblastique, responsables dโune mauvaise intรฉgration pariรฉtale, mais favorisant lโencapsulation et la persistance des bactรฉries. Elles ne seront donc jamais intรฉgrรฉes, mais ne crรฉent pas ou peu dโadhรฉrences avec les organes sous-jacents, leur permettant donc dโรชtre placรฉes en intrapรฉritonรฉal. Quant aux prothรจses composites, elles prรฉsentent les avantages de chaque type de prothรจse, et seront donc placรฉes en intrapรฉritonรฉal, la face microporeuse contre les viscรจres, et la face macroporeuse permettant son intรฉgration partielle ร long terme (9).
Lโรฉvolution des techniques chirurgicales a laissรฉ place actuellement ร deux techniques de cure chirurgicale qui se diffรฉrencient par la localisation de la prothรจse. On distingue ainsi les cures dโรฉventration par prothรจse rรฉtromusculaire, et les cures dโรฉventration par prothรจse intrapรฉritonรฉale, qui peuvent รชtre rรฉalisรฉes par voie coelioscopique ou par laparotomie. La coelioscopie permet des incisions plus petites, elle diminue les risques de complications et la durรฉe de sรฉjour (10). Par contre la coelioscopie est souvent compliquรฉe de sรฉrome (11), et elle ne permet pas la restauration de lโanatomie fonctionnelle de la paroi. Il est souvent difficile de rรฉduire le sac herniaire ou le surplus de peau.
La cure rรฉtromusculaire est la plus couramment employรฉe en Europe. Cette technique permet le positionnement de la plaque en prรฉpรฉritonรฉal et en rรฉtromusculaire, avec au moins 2 cm de dรฉpassement de chaque cรดtรฉ, et sa fixation avec un surjet de fil polypropylรจne ร lโaponรฉvrose postรฉrieure des muscles grand droit. Cette technique a รฉtรฉ dรฉcrite par Rives et Stoppa (12) (13). Une รฉtude comparant 3 techniques opรฉratoires (onlay / inlay / underlay (figure 1)) est en faveur dโune nette supรฉrioritรฉ du underlay = rรฉtromusculaire, sur le taux de complications postopรฉratoires (12% vs 69% onlay vs 13% inlay), et le taux de rรฉcidive (12% vs 44% inlay) (14). Alors que rapidement prรฉfรฉrรฉe suite ร lโapparition de nouveaux matรฉriaux, la cure intrapรฉritonรฉale semble actuellement moins utilisรฉe car elle est associรฉe ร un plus grand taux de rรฉcidive et de complications de types fistules digestives ou adhรฉrences intrapรฉritonรฉales, impliquant une viscรฉrolyse รฉtendue, et ses risques de plaies intestinales, de saignement et de douleur en cas de reprise chirurgicale (15).
Inversement, lโutilisation de la prothรจse rรฉtromusculaire รฉtait initialement en recul car elle implique de grands dรฉcollements, avec une dissection รฉtendue qui est associรฉe ร un taux plus รฉlevรฉ de sรฉrome et dโhรฉmatome (16), mais la tendance est actuellement ร son utilisation devant lโapparition de complications graves de la voie intrapรฉritonรฉale et de nouveaux matรฉriaux, en particulier autoagrippants.
La rรฉparation par simple raphie est maintenant presque abandonnรฉe car le taux de rรฉcidive est trop รฉlevรฉ par rapport ร la pose dโune prothรจse, mรชme si le taux dโinfection de paroi est infรฉrieur (17) (18). Lโรฉtude suรฉdoise de 2003 comparait les coรปts dโune herniorraphie et de la pose dโune prothรจse pariรฉtale synthรฉtique. La prothรจse permet une diminution des rรฉcidives, de la durรฉe dโhospitalisation et du congรฉ maladie. Elle augmente les temps anesthรฉsique et opรฉratoire. Au total, la prothรจse pariรฉtale permet un gain de 6034 SEK, soit 652โฌ, dans la population active (19), ce qui correspond ร 12% du coรปt de la prise en charge globale.
Complications postopรฉratoires et facteurs de risque Les complications postopรฉratoires de la cure dโรฉventration sont lโinfection, lโhรฉmatome, le sรฉrome, la douleur chronique et la rรฉcidive (20). Celle-ci survient dans 32% des cas selon la littรฉrature (2), et les facteurs de risque retrouvรฉs sont une importante pression intra-abdominale (obรฉsitรฉ, pathologies pulmonaires chroniques), un dรฉficit pariรฉtal important, lโรขge avancรฉ, la corticothรฉrapie prolongรฉe, la dรฉnutrition ou encore le diabรจte (21) (22). Le taux de complications infectieuses du site opรฉratoire aprรจs cure dโรฉventration par laparotomie est de 27% (23), mais ces sรฉries reprรฉsentent des groupes hรฉtรฉrogรจnes de patients par rapport aux diffรฉrents facteurs de risque de survenue de ces complications. Enfin, les รฉventrations sont une cause dโaltรฉration de la qualitรฉ de vie, qui peut รชtre majeure, avec des douleurs, des problรจmes esthรฉtiques voire une incapacitรฉ ร travailler.
Dans un travail publiรฉ en 2010, le Ventral Hernia Working Group (VHWG) a dรฉfini diffรฉrents grades dโรฉventrations par rapport au risque de survenue de complications infectieuses du site opรฉratoire : grade 1 : faible risque, grade 2 : prรฉsence de comorbiditรฉs ร risque, grade 3 : potentiellement contaminรฉ, grade 4 : infectรฉ (8). A partir de lร , des recommandations sur les techniques et les principes de rรฉparation ont รฉtรฉ proposรฉes, mais sans niveau de preuve suffisant. Il prรฉconise en particulier une bonne prรฉparation du patient en prรฉopรฉratoire en terme de nutrition, dโรฉquilibre glycรฉmique, et dโarrรชt du tabagisme, une prรฉparation cutanรฉe, de recrรฉer une ligne blanche et de retrouver les diffรฉrents plans si possible, et enfin dโutiliser le matรฉriel prothรฉtique adรฉquat. Les recommandations sur le choix de la technique sont prรฉcisรฉes dans la figure 2. Les facteurs de risque identifiรฉs (23) de complications du site opรฉratoire sont lโobรฉsitรฉ, le tabagisme, le diabรจte et les maladies respiratoires chroniques. Le risque est de 16% chez les grades II (patients avec des comorbiditรฉs et des antรฉcรฉdents dโinfection de paroi). Il existe une corrรฉlation entre le nombre de comorbiditรฉs et le taux de survenue de SSO.
Selon Luijendijk, le taux de rรฉcidive est de 25% chez les patients avec une prothรจse synthรฉtique et de 46% avec une simple raphie (24). Il est liรฉ ร la technique choisie et dโaprรจs une รฉtude de 2003, est corrรฉlรฉ au nombre dโinterventions prรฉcรฉdentes et le dรฉlai entre chaque intervention diminue avec le nombre qui augmente (25) : donc la premiรจre 11 chirurgie doit รชtre la bonne. Enfin, un antรฉcรฉdent dโune infection de paroi est un facteur majeur de survenue de rรฉcidive (80% vs 34%, p = 0,007) (24).
Objectif du travail
Lโobjectif principal de ce travail รฉtait de dรฉterminer les facteurs de risque de complications graves des cures chirurgicales dโรฉventration, afin de permettre aux praticiens dโavoir des arguments pour prรฉfรฉrer la pose de prothรจse en position rรฉtromusculaire ou en position intrapรฉritonรฉale. Les objectifs secondaires รฉtaient de comparer les suites postopรฉratoires des poses de prothรจses rรฉtromusculaire et intrapรฉritonรฉale, et de rรฉaliser un audit de nos pratiques
|
Table des matiรจres
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTร DE MรDECINE DโANGERS
COMPOSITION DU JURY
PLAN
INTRODUCTION
EVENTRATIONS
TECHNIQUES CHIRURGICALES 8
COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES ET FACTEURS DE RISQUE
OBJECTIF DU TRAVAIL
ARTICLE ORIGINAL SOUMIS A LโANZ JOURNAL OF SURGERY
INTRODUCTION
METHODS
POPULATION SELECTED
STUDIED CRITERIA
STATISTICAL ANALYSIS
RESULTS
STUDIED POPULATION
MAJOR POSTOPERATIVE COMPLICATIONS (TABLE I)
OUTCOMES ACCORDING TO THE MESH REPAIR PROCEDURE (TABLE II)
DISCUSSION
CONCLUSION
CONCLUSION
RรFรRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIรRES
Tรฉlรฉcharger le rapport complet