Soutenance mémoire
FACTEURS DE RISQUE DE COMPLICATIONS GRAVES DES CURES CHIRURGICALES D’EVENTRATION
Techniques chirurgicales
Au début des années 1990, Ramirez introduit la notion de « réparation sans tension », grâce à la réalisation d’incisions de décharge (7), dont le but est de restaurer une tension pariétale physiologique. Cela reste encore une technique de choix pour les éventrations de la ligne médiane dites « géantes ». Puis sont apparues les prothèses synthétiques qui ont pour rôle de renforcer la réparation de la paroi, mais qui ont été responsables de nouvelles complications spécifiques (infections de prothèses, sepsis chroniques de paroi, fistules enterocutanées). Cela explique que l’arrivée des prothèses biologiques à la fin des années 1990 paraissait apporter une solution efficace. Pour autant, il n’y a aucun consensus quant à leur utilisation (8).
Les prothèses synthétiques sont habituellement divisées en macroporeuse, microporeuse ou composite. Les prothèses macroporeuses (mono- et double filament de polypropylène) ont des pores larges permettant une faible réaction inflammatoire et une forte réaction fibroblastique. Cela conduit à une bonne intégration pariétale, mais si elles sont au contact direct des intestins, la formation d’adhérences, d’occlusions et de fistules enterocutanées est augmentée. Elles sont donc placées hors de la cavité abdominale, pour renforcer la solidité de la paroi à long terme. Les prothèses microporeuses (ePTFE) ont quant à elles des pores plus petits, et conduisent donc à une forte réaction inflammatoire et une faible réaction fibroblastique, responsables d’une mauvaise intégration pariétale, mais favorisant l’encapsulation et la persistance des bactéries. Elles ne seront donc jamais intégrées, mais ne créent pas ou peu d’adhérences avec les organes sous-jacents, leur permettant donc d’être placées en intrapéritonéal. Quant aux prothèses composites, elles présentent les avantages de chaque type de prothèse, et seront donc placées en intrapéritonéal, la face microporeuse contre les viscères, et la face macroporeuse permettant son intégration partielle à long terme (9).
L’évolution des techniques chirurgicales a laissé place actuellement à deux techniques de cure chirurgicale qui se différencient par la localisation de la prothèse. On distingue ainsi les cures d’éventration par prothèse rétromusculaire, et les cures d’éventration par prothèse intrapéritonéale, qui peuvent être réalisées par voie coelioscopique ou par laparotomie. La coelioscopie permet des incisions plus petites, elle diminue les risques de complications et la durée de séjour (10). Par contre la coelioscopie est souvent compliquée de sérome (11), et elle ne permet pas la restauration de l’anatomie fonctionnelle de la paroi. Il est souvent difficile de réduire le sac herniaire ou le surplus de peau.
La cure rétromusculaire est la plus couramment employée en Europe. Cette technique permet le positionnement de la plaque en prépéritonéal et en rétromusculaire, avec au moins 2 cm de dépassement de chaque côté, et sa fixation avec un surjet de fil polypropylène à l’aponévrose postérieure des muscles grand droit. Cette technique a été décrite par Rives et Stoppa (12) (13). Une étude comparant 3 techniques opératoires (onlay / inlay / underlay (figure 1)) est en faveur d’une nette supériorité du underlay = rétromusculaire, sur le taux de complications postopératoires (12% vs 69% onlay vs 13% inlay), et le taux de récidive (12% vs 44% inlay) (14). Alors que rapidement préférée suite à l’apparition de nouveaux matériaux, la cure intrapéritonéale semble actuellement moins utilisée car elle est associée à un plus grand taux de récidive et de complications de types fistules digestives ou adhérences intrapéritonéales, impliquant une viscérolyse étendue, et ses risques de plaies intestinales, de saignement et de douleur en cas de reprise chirurgicale (15).
Inversement, l’utilisation de la prothèse rétromusculaire était initialement en recul car elle implique de grands décollements, avec une dissection étendue qui est associée à un taux plus élevé de sérome et d’hématome (16), mais la tendance est actuellement à son utilisation devant l’apparition de complications graves de la voie intrapéritonéale et de nouveaux matériaux, en particulier autoagrippants.
La réparation par simple raphie est maintenant presque abandonnée car le taux de récidive est trop élevé par rapport à la pose d’une prothèse, même si le taux d’infection de paroi est inférieur (17) (18). L’étude suédoise de 2003 comparait les coûts d’une herniorraphie et de la pose d’une prothèse pariétale synthétique. La prothèse permet une diminution des récidives, de la durée d’hospitalisation et du congé maladie. Elle augmente les temps anesthésique et opératoire. Au total, la prothèse pariétale permet un gain de 6034 SEK, soit 652€, dans la population active (19), ce qui correspond à 12% du coût de la prise en charge globale.
Complications postopératoires et facteurs de risque Les complications postopératoires de la cure d’éventration sont l’infection, l’hématome, le sérome, la douleur chronique et la récidive (20). Celle-ci survient dans 32% des cas selon la littérature (2), et les facteurs de risque retrouvés sont une importante pression intra-abdominale (obésité, pathologies pulmonaires chroniques), un déficit pariétal important, l’âge avancé, la corticothérapie prolongée, la dénutrition ou encore le diabète (21) (22). Le taux de complications infectieuses du site opératoire après cure d’éventration par laparotomie est de 27% (23), mais ces séries représentent des groupes hétérogènes de patients par rapport aux différents facteurs de risque de survenue de ces complications. Enfin, les éventrations sont une cause d’altération de la qualité de vie, qui peut être majeure, avec des douleurs, des problèmes esthétiques voire une incapacité à travailler.
Dans un travail publié en 2010, le Ventral Hernia Working Group (VHWG) a défini différents grades d‘éventrations par rapport au risque de survenue de complications infectieuses du site opératoire : grade 1 : faible risque, grade 2 : présence de comorbidités à risque, grade 3 : potentiellement contaminé, grade 4 : infecté (8). A partir de là, des recommandations sur les techniques et les principes de réparation ont été proposées, mais sans niveau de preuve suffisant. Il préconise en particulier une bonne préparation du patient en préopératoire en terme de nutrition, d’équilibre glycémique, et d’arrêt du tabagisme, une préparation cutanée, de recréer une ligne blanche et de retrouver les différents plans si possible, et enfin d’utiliser le matériel prothétique adéquat. Les recommandations sur le choix de la technique sont précisées dans la figure 2. Les facteurs de risque identifiés (23) de complications du site opératoire sont l’obésité, le tabagisme, le diabète et les maladies respiratoires chroniques. Le risque est de 16% chez les grades II (patients avec des comorbidités et des antécédents d’infection de paroi). Il existe une corrélation entre le nombre de comorbidités et le taux de survenue de SSO.
Selon Luijendijk, le taux de récidive est de 25% chez les patients avec une prothèse synthétique et de 46% avec une simple raphie (24). Il est lié à la technique choisie et d’après une étude de 2003, est corrélé au nombre d’interventions précédentes et le délai entre chaque intervention diminue avec le nombre qui augmente (25) : donc la première 11 chirurgie doit être la bonne. Enfin, un antécédent d’une infection de paroi est un facteur majeur de survenue de récidive (80% vs 34%, p = 0,007) (24).
Objectif du travail
L’objectif principal de ce travail était de déterminer les facteurs de risque de complications graves des cures chirurgicales d’éventration, afin de permettre aux praticiens d’avoir des arguments pour préférer la pose de prothèse en position rétromusculaire ou en position intrapéritonéale. Les objectifs secondaires étaient de comparer les suites postopératoires des poses de prothèses rétromusculaire et intrapéritonéale, et de réaliser un audit de nos pratiques
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Table des matières
LISTE DES ENSEIGNANTS DE LA FACULTÉ DE MÉDECINE D’ANGERS
COMPOSITION DU JURY
PLAN
INTRODUCTION
EVENTRATIONS
TECHNIQUES CHIRURGICALES 8
COMPLICATIONS POSTOPERATOIRES ET FACTEURS DE RISQUE
OBJECTIF DU TRAVAIL
ARTICLE ORIGINAL SOUMIS A L’ANZ JOURNAL OF SURGERY
INTRODUCTION
METHODS
POPULATION SELECTED
STUDIED CRITERIA
STATISTICAL ANALYSIS
RESULTS
STUDIED POPULATION
MAJOR POSTOPERATIVE COMPLICATIONS (TABLE I)
OUTCOMES ACCORDING TO THE MESH REPAIR PROCEDURE (TABLE II)
DISCUSSION
CONCLUSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
TABLE DES MATIÈRES
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