FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DE LA LANGUE

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Les muscles de la langue:

La langue est formée par neuf muscles :
➢ Le génio-glosse :
sa contraction totale applique la langue sur le plancher buccal. Il s’insère en avant sur l’apophyse génio-supérieure. Ces fibres rayonnent vers la face dorsale de la langue.
➢ Le lingual interne :
abaisse et rétracte la langue. Il s’attache en arrière sur la petite corne de l’os hyoïde et se termine en avant sur la muqueuse de la pointe de la langue.
➢ Le hyo-glosse :
abaisse et rétracte la langue. Il s’insère en bas sur les corps de l’os hyoïde. Les fibres se portent en haut et un peut en avant, un peu en dehors du génio-glosse pour se terminer sur le septum lingual.
➢ Le stylo-glosse :
élargit, porte en haut et en arrière la langue. Il s’étend de l’apophyse styloïde au voisinage de la pointe de cette apophyse, se dirige en bas, en avant et en dehors et arrive à l’extrémité postérieure du bord latéral de la langue.
➢ Le glosso-staphyllin :
élève la langue, la porte en arrière et rétrécit l’isthme du gosier. Il s’insère en haut dans le voile palais, descend dans l’épaisseur du pilier antérieur et se termine dans la langue par des fibres transversales et longitudinales.
➢ L’amygdalo-glosse :
élève la base de la langue. Il nait de la face externe de la capsule amygdalienne. Ses fibres descendent en dedans du constricteur supérieur et pénètrent dans l’épaisseur de la langue.
➢ Le pharyngo-glosse :
attire la langue en arrière et en haut. C’est le constricteur supérieur du pharynx. Ces fibres se confondent avec celles du stylo-glosse, du lingual inférieur et du génio-glosse.
➢ Le transverse :
allonge et rétrécit la langue. Ces fibres vont à la face latérale du septum lingual.
➢ Le lingual supérieur :
abaisse et raccourcit la langue. Il s’insère par 2 faisceaux aux petites cornes de l’os hyoïde et par un faisceau au repli glosso-épiglottique médian. Ses fibres se perdent sur la face profonde de la muqueuse.

Innervation 

La langue est innervée par le grand hypoglosse et par le nerf lingual.
➢ Le grand hypoglosse :
XIIème paire, nait à la face antérieure du bulbe rachidien, entre la saillie de l’olive et celle de la pyramide. C’est un nerf moteur de tous les muscles de la langue, du génio-hyoïdien et du sous-hyoïdien.
➢ Le nerf lingual :
C’est une branche sensitive de la Vème paire (trijumeau). Elle nait de la branche du nerf maxillaire inférieur, s’anastomose avec le nerf dentaire inférieur, le nerf facial, la corde du tympan, le grand hypoglosse et le myélo-hyoïdien.
Cette anastomose explique les algies diverses observées dans les cancers avancés de la langue. C’est un nerf moteur : il innerve les muscles de la langue. Il est aussi un nerf sensitif avec des fibres végétatives sécrétrices.

Vascularisation 

L’artère linguale

C’est la deuxième branche collatérale de la carotide externe. C’est l’artère principale de la langue. Elle nait à la face antéro-interne de la carotide externe, à 1 centimètre au dessus de la thyroïdienne supérieure, et un peu au dessous de l’artère faciale. Elle se porte en avant, décrit une courbe sus-retro-hyoïdienne et s’engage sous l’hypoglosse.
Son diamètre est de 3 à 4 millimètres. Elle donne le rameau sus-hyoïdien, l’artère dorsale de la langue et l artère sublinguale.
L’artère dorsale et l’artère sublinguale sont à l’ origine des hémorragies importantes observées dans les formes ulcèro-nécrotique du cancer de la langue mobile.

La Veine linguale

Branche de la jugulaire interne, elle naissant au dessus de la veine laryngée.
Elle donne :
 la thyroïdienne supérieure ;
 la veine linguale profonde ;
 la veine linguale superficielle.
Dans les cancers de la portion mobile, les colonies néoplasiques essaiment volontiers le long de la veine linguale et forment des embolies au niveau de la veine jugulaire interne.

Les lymphatiques de la portion mobile 

Les lymphatiques issus de cette portion linguale forment un réseau d’origine très dense, une anastomose avec le coté opposé surtout au niveau de la face dorsale. De ce réseau d’origine partent des lymphatiques qui vont à :
➢ la chaine sous-mentale ;
➢ la chaine sous-maxillaire ;
➢ la chaine jugulo-carotidienne de la façon suivante :
Les lymphatiques issus de la pointe de la langue présentent en général un relai sous-mental et vont en suite aux ganglions bas situés de la chaine cervicale, habituellement le ganglion homohyoidien.
Les lymphatiques de la portion moyenne, marginaux moyens ou pelvi-lingaux vont au niveau de la grande corne de l’os hyoïde, soit directement, soit par l’intermédiaire de ganglions du groupe sous-maxillaire.
Les lymphatiques postérieurs, marginaux postérieurs, amygdaloglosses, vont directement aux ganglions sous digastriques de Küttner.
Qu’il s’agisse d’un cancer de la portion mobile de la langue ou d’un cancer de la base de la langue, le groupe ganglionnaire le plus fréquemment envahi est le groupe Küttner, sous le digastrique, au contact du confluent veineux thyro-lingo-facial qui se jette dans la jugulaire interne.
L’extension le long de la chaine jusqu’au creux sus-claviculaire est plus fréquente, et cette extension est toujours d’un pronostic sombre.

RAPPEL HISTOLOGIQUE

La langue comprend un épithélium pavimenteux stratifié non kératinisé (sauf au niveau des papilles filiformes) et un chorion riche en glandes salivaires accessoires.
Les papilles linguales (figure n° 5) :
sont des surélévations de la muqueuse linguale qui peuvent prendre trois formes :
filiforme : sont les plus nombreuses, elles sont dépourvues de bourgeons du goût et sont formées de la simple surélévation de l’épithélium lingual par un axe conjonctivo-vasculaire.
les papilles fongiformes : sont plus volumineuses, moins nombreuses et peut contenir des bourgeons du goût situés au niveau de leur partie superficielle.
les papilles caliciformes : sont peu nombreuses (une dizaine environ) exclusivement localisées au niveau du V lingual. Elles sont limitées par un sillon circulaire nommé vallum entourant une surélévation centrale, les bourgeons du goût qui sont situés au niveau des faces latérales de la papille dans le sillon.
Au fond du vallum, s’ouvrent de petites glandes séreuses appelées glandes de Von Eber. [40].

RAPPEL PHYSIOLOGIQUE

La langue mobile est douée d’une grande mobilité grâce à ses muscles. Cette mobilité permet à la langue de jouer de très importants rôles dans les fonctions de mastication, de la phonation et de la déglutition [53].

La mastication

Avec une grande souplesse et une grande adresse, la langue fait passer les aliments sous les dents sans se faire mordre et forme le bol alimentaire [53].

La phonation

La langue, par des mouvements variés et très précis, permet la phonation, la prononciation des mots et leur articulation [53].

La déglutition

La déglutition, acte reflexe est une protection des voies aériennes : les fosses nasales et la trachée artère.
Lorsque le bol alimentaire arrive au carrefour aéro-digestif, le voile de palais ferme le passage vers les fosses nasales.
L’épiglotte s’abaisse et obstrue la trachée et le bol alimentaire s’engage dans l œsophage. La base quand la déglutition est déclenchée, se soulève en une forte convexité accompagnant l’ascension du larynx.
Au cours de la déglutition, les aliments liquides empruntent les voies latérales au contact des 2 bords latéraux de la langue alors que les solides passent sur la face dorsale de la langue mobil [53].

Le goût

Le goût est une sensation permettant l’appréciation de la sapidité d’une substance alimentaire, alors que la gustation en permet l’appréciation combinée goût -arome-caractères physiques.
Les chémorécepteurs du goût sont particulièrement concentrés au niveau des différentes papilles de la langue, avec une répartition topographique de l’ensemble des sensations de goût.
– Les récepteurs au sucre : se situent à la pointe de la langue ;
– Les récepteurs à l’amer : sont au niveau de sa base ;
– Les récepteurs au salé : se trouvent au niveau de la pointe et du bord latéral de la partie antérieure de la langue ;
– La réception à l’aigre : se situe au bord latéral de la partie postérieure de la langue [53].

FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DE LA LANGUE :

Dans la littérature, il n’y a pas de facteurs de risque propres aux cancers de la langue, ils sont évoqués dans le cadre élargi des facteurs de risques de cancer de la cavité buccale et des VADS [7, 12, 13, 18,19, 23, 32,41].

Tabac et alcool

Comme pour l’ensemble des cancers des VADS, les cancers du plancher buccal et de la langue sont favorisés par la consommation de tabac et d’alcool [4]
Le risque augmente avec le nombre de cigarettes fumées et avec la durée du tabagisme. Ce risque diminue à l’arrêt du tabagisme d’autant plus que la durée depuis l’arrêt augmente.
Le risque de cancer des VADS y compris celui de la langue est ainsi 7 fois plus élevé chez les fumeurs et 3 fois plus élevé chez les ex-fumeurs en comparaison aux non-fumeurs.
Tous les types d’alcool entrainent une augmentation du risque de cancer des VADS, qui s’élève avec la dose d’alcool pur contenu dans les boissons alcoolisées sans effet de seuil [15].

Facteurs nutritionnels

Pour les carcinomes épidermoïdes des VADS y compris ceux de la langue, les carences vitaminiques favorisées par l’intoxication alcoolique pourraient faciliter leur survenue.
Plus récemment, l’influence d’une alimentation riche en graisse et pauvre en fruits et légumes sur le développement d’un cancer des VADS est suggérée par différentes études préliminaires. Son identification est rendue plus difficile par l’association à d’autres facteurs intriqués:
– niveau socio-économique,
– consommation de tabac, alcool.
Les résultats d’une étude cas témoin multicentrique internationale de l’IARC ont montré une corrélation entre l’index de la masse corporelle et le développement d’un cancer de la cavité orale et de la langue [ 30 ]. Les résultats suggèrent également un effet protecteur de l’alimentation riche en fruits et légumes [37].
V.3. Facteurs viraux
-HPV:
Certains HPV notamment HPV-16 et HPV-18, pourraient avoir un rôle étiologique dans le développement des cancers des VADS et des cancers de la langue particulièrement [21].
Les études de Gillison et de Mork ont montré la relation de cause à effet entre ces deux éléments [47].
L’âge moyen des patients porteurs de cancer de la cavité buccale notamment des cancers de la langue chez lesquels est retrouvée une infection à papillomavirus est inférieur à l’âge d’apparition de ces lésions sur le terrain éthylotabagique chronique classique et ces facteurs de risque sont en règle absents [5].
-VIH:
Les carcinomes épidermoïdes des VADS et ceux de la langue sont fréquents chez les patients VIH. Mais le nombre de biais (intoxication tabagique et alcoolique, infection à HPV) est important pour déterminer le rôle exact du VIH. Une étude cas témoins a montré que les carcinomes épidermoïdes survenaient significativement chez des sujets plus jeunes, à un stade plus avancé et une mortalité plus importante chez des patients VIH [30].

Autres facteurs

– La mauvaise hygiène bucco-dentaire :
souvent citée comme facteur de risque de cancer de la cavité buccale y compris celui de la langue, sa responsabilité est difficile à mettre en évidence en tant qu’élément isolé. Bien évidemment, ce facteur s’intègre de manière fréquente dans le contexte d’intoxication éthylo-tabagique. Il semblerait que la flore bucco pharyngée particulièrement développée en cas de mauvaise hygiène participe de manière importante à la dégradation de l’éthanol en acétaldéhyde et augmente donc les concentrations locales de ce carcinogène [9].
– La consommation de drogue
Si plusieurs études expérimentales ont montré le potentiel carcinogène des produits de combustion du haschich, le rôle de la consommation de marijuana sur le risque de cancer de la cavité buccale et de cancer de la langue est difficile à mettre en évidence. Et cela, compte tenu de son association fréquente au tabagisme reste controversé. Une étude américaine publiée par Zhang et al. semble montrer une association entre consommation de marijuana et cancer des VADS, (la langue étant un organe qui appartient aux VADS), en particulier chez les sujets de moins de 55 ans [15].
– L’exposition professionnelle
L’exposition professionnelle aux nitrosamines ou aux hydrocarbures polycycliques est un facteur de risque reconnu pour les cancers de la langue [15].

Lésions précancéreuses

Les lésions précancéreuses sont définies comme des altérations tissulaires au sein desquelles un cancer apparait plus souvent que dans le tissu homologue.
Le cancer de la langue survient le plus souvent sur une muqueuse apparemment saine.
Mais dans le cancer de la langue, deux lésions précancéreuses sont incriminées:
les leucoplasies et les érythroplasies.
 Leucoplasies :
Les leucoplasies, plaques blanchâtres plus ou moins bien limitées, sont les plus fréquentes, localisées dans la langue (23%) [47].
L’histopathologie distingue les kératoses simples, bénignes, des kératoses dysplasiques à potentiel malin.
Parmi ces dernières, les dysplasies « modérées » se caractérisent par une hyperacanthose et une augmentation des mitoses basales et supra basales [47]. Les dysplasies « sévères » sont proches du carcinome intra épithélial, avec une forte hyperacanthose des crêtes épithéliales, une perte de polarité des cellules et de leur cohésion, enfin surtout la présence de cellules anormales et de nombreuses mitoses jusqu’à la superficie de l’épithélium.
Dysplasies et carcinomes peuvent survenir sur des lichens atrophiques et érosifs, mais aussi sur des candidoses chroniques où l’inflammation muqueuse est intense. [47]
 Erythroplasie :
L’érythroplasie est beaucoup moins fréquente que la leucoplasie [11].
L’érythroplasie est une plage veloutée rouge brillant, le plus souvent uniforme sans trace de kératinisation, souvent très tendue mais ayant une limite nette. Ce qui la distingue des érythémes inflammatoires [10].
Elle se caractérise par une atrophie de l’épithélium et une expansion du chorion hyper vasculaire jusqu’à la surface, avec des cellules dysplasiques et volumineuses [47].

ETUDE CLINIQUE

Circonstances de découverte

Les circonstances de découverte sont variables :
– un simple gène locale voire une douleur, souvent majorée lors de la déglutition sont habituelles [ 15 ],
– une paresthésie ou otalgie unilatérale,
– les perturbations des fonctions linguales dans les processus de mastication, déglutition ou élocution,
– une douleur déclenchée par l’ingestion de boissons alcoolisées, d’épices,
– une lésion préexistante (leucoplasie, érythroplasie) devenant douloureuse et /ou hémorragique,
– Enfin, une adénopathie dure, douloureuse, peut révéler la tumeur linguale, elle siège en règle dans la région sous-mandibulaire ou sous-digastrique.
– une découverte fortuite.
La présentation clinique est très différente selon que la lésion touche la langue mobile, la base de la langue ou la zone de jonction et selon que les lésions sont médianes ou latérales [9].
Malgré que cette région soit d’exploration facile, le diagnostic est pourtant rarement précoce [26]. Aussi le délai de diagnostic est en moyenne de 5 mois, expliquant que la moitié des malades présentent à la fin une tumeur déjà évoluée [47].

Examen local

L’examen clinique endobuccal avec deux abaisses langues permet de voir la lésion. Celle-ci est palpée doucement avec l’index protégé. L’étude de l’ensemble du carrefour aérodigestif sous contrôle de la lumière froide est impérative (nasofibroscopie), de même que la recherche systématique d’adénopathies cervicales satellites, bilatérales.
En cas de cancer de la langue, les formes pures (végétantes, ulcéreuses, infiltrantes) sont rares et les formes macroscopiques les plus courantes (plus de 2 /3 des cas) sont d’aspect mixte :
➢ ulcéro-bourgeonnantes.
➢ ulcéro-infiltrantes.
➢ ulcéro-infiltrantes et bourgeonnantes. Certains acteurs décrivent d’autres aspects :
➢ Le type fissuraire.
➢ Le type nodulaire.
➢ Le type squirrheux [6].

Examen locorégional

Clinique

Au plan clinique, l’examen locorégional retrouve :
– des adénopathies cervicales, volontiers bilatérales, traduisant la grande lymphophylie des tumeurs linguales : elles sont notées dans près de 75% des cas.
La palpation cervicale reste la méthode la plus courante pour la classification carcinologique du cou (N). Elle n’a aucune valeur pour la détection de micro adénopathies métastatique que l’imagerie n’identifie pas de façon certaine non plus [47].

Paraclinique

Imagerie

L’évaluation loco régionale par l’imagerie d’un cancer de la langue fait essentiellement appel à :
– la tomodensitométrie (TDM),
– l’imagerie par résonance magnétique (IRM),
– l’échographie,
– plus récemment à la tomographie par émission de positons (TEP). Ces techniques permettent d’analyser :
– l’anatomie normale,
– l’infiltration tumorale,
– les adénopathies cervicales [in 47].
Tomodensitométrie (TDM) cervico-faciale :
Au niveau tumoral, cet examen permet une excellente évaluation des structures osseuses.
Au niveau cervical, la visualisation des adénopathies suspectes radiologiquement participe à la classification de la lésion et pèse sur l’indication chirurgicale [9].
Imagerie par résonance magnétique (IRM)
L’IRM est un examen beaucoup plus long que la TDM dont les délais d’accès sont parfois décourageants. Elle donne de précieux renseignements concernant l’extension tumorale sur la ligne médiane, en particulier basilinguale sauf s’il existe des artéfacts du fait des mouvements ou des prothèses dentaires métalliques.
Les aires ganglionnaires cervicales sont parfaitement explorées par cet examen mais nécessitent des séquences complémentaires allongeant la durée de l’examen et la pose d’une antenne spécifique.
Les performances de l’IRM sont inférieures à celles de la TDM pour une exploration osseuse fine, sauf peut-être pour juger d’un envahissement de la médullaire mandibulaire.
Au total, l’IRM est souvent un examen radiologique de deuxième intention, quand la TDM est insuffisante [9].
Échographie :
C’est un examen simple est rapide.
Elle donne des informations sur la présence, la taille, les rapports avec la ligne médiane et le plancher de la bouche d’une tumeur linguale.
Elle semble néanmoins peu contributive pour l’analyse des relations tumeur-mandibule.
L’échographie préopératoire peut mesurer précisément (<1 mm) la profondeur d’infiltration tumorale : celle-ci apparait comme un facteur pronostique vis à vis de l’extension ganglionnaire cervicale, et pourrait intervenir dans l’indication d’un curage ganglionnaire de principe [47].

Bilan endoscopique

La muqueuse des voies aérodigestives supérieures, de la trachée et des bronches, de l’œsophage doit être considérée comme un « champ de cancérisation » potentiel, soumis aux mêmes agents carcinogènes traditionnels que sont le tabac et l’alcool [38].
La pan endoscopie sous anesthésie générale explore, dans le même temps opératoire, ces différents territoires. Elle affirme l’unicité tumorale, l’importance des lésions précancéreuses ; elle permet les prélèvements histopathologiques, et la mise en état dentaire après avis spécialisé.

Examen général

Les carcinomes de la langue surtout épidermoïdes peuvent induire une métastase : osseuse, pulmonaire, hépatique et cérébrale ; d’où l’intérêt d’un examen clinique minutieux et complet des autres appareils. Au besoin, il faudra s’aider des examens paracliniques à la recherche de diverses autres localisations de cette lésion (radiographie, scanner, IRM…).
Au terme de ce bilan, la lésion peut être classée d’après les critères TNM (taille de la tumeur, présence ou non de ganglions lymphatiques envahis, présence ou non de métastase) de l’UICC (union international de control des cancers) [2, 57].

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
II. RAPPEL ANATOMIQUE
II.1. Configuration extérieure
II.1.1. La face supérieure ou dorsale
II.1.2. La face inférieure ou ventrale
II.1.3. Les deux bords latéraux
II.1.4. Le sommet ou la pointe
II.2. Les muscles de la langue
II.3. Innervation
II.4. Vascularisation
II.5. Les lymphatiques de la portion mobile
III.RAPPEL HISTOLOGIQUE
IV. RAPPEL PHYSIOLOGIQUE
IV.1. La mastication
IV.2. La phonation
IV.3. La déglutition
IV.4. Le goût
V.FACTEURS DE RISQUE DE CANCER DE LA LANGUE :
V.1. Tabac et alcool
V.2. Facteurs nutritionnels
V.3. Facteurs viraux
V.4. Autres facteurs
V.5. Lésions précancéreuses
VI. ETUDE CLINIQUE
VI.1. Circonstances de découverte
VI.2. Examen local
VI.3. Examen locorégional
VI.3.1. Clinique
VI.3.2. Paraclinique
VI.3.2.1. Imagerie
VI.3.2.2. Bilan endoscopique
VI.4. Examen général
VII. DONNEES ANATOMOPATHOLOGIQUES
VII.1. Types des prélèvements
VII.1.1. Prélèvement tissulaire
VII.1.2. Prélèvement cellulaire
VII.2. Macroscopie
VII.3. Microscopie
VII.4. Classification pTNM
VIII. BILAN D’OPERABILITE
IX. TRAITEMENT
IX.1. But
IX.2. Moyens
IX.2.1. Traitement préventif
IX.2.1.1. Prévention primaire
IX.2.1.2. Prévention secondaire
IX.2.2. Traitement curatif
IX.2.2.1. Les moyens chirurgicaux
IX.2.2.2. La radiothérapie
IX.2.2.3. La chimiothérapie
IX.3. Indications
IX.3.1. Le traitement préventif
IX.3.2. Le traitement curatif
IX.3.3. Indications des reconstructions linguales :
X.FACTEURS PRONOSTIQUES DES CANCERS DES VADS
DEUXIEME PARTIE: TRAVAIL PERSONNEL
I. OBJECTIFS
II. PATIENTS ET METHODES
II.1. Cadre d’étude
II.1.1. Le service d’anatomie pathologique du CHU Aristide le Dantec
II.1.2. Le laboratoire d’anatomie pathologique de la faculté de médecine
II.1.3. Le laboratoire d’anatomie pathologique de l’hôpital Général de Grand Yoff
II.2. Matériel et méthode d’étude
II.3. Analyse des données
III.NOS RESULTATS
III.1. La prévalence des carcinomes épidermoïdes de la langue mobile dans notre série
III.2. L’âge des patients porteurs de carcinomes épidermoïdes de la langue mobile
III.3. La répartition des cas de carcinomes épidermoïdes de la langue mobile selon le sexe
III.4. La provenance des prélèvements
III.5. Les renseignements cliniques
III.6. Examen anatomopathologique
III.6.1. L’examen macroscopique
III.6.2. L’examen extemporané
III.6.3. L’examen histologique- la Classification TNM :
DISCUSSION
I. LA PREVALENCE DES CARCINOMES EPIDERMOÏDES DE LA LANGUE MOBILE
II. L’AGE DES PATIENTS PORTEURS DE CARCINOMES EPIDERMOÏDES DE LA LANGUE MOBILE :
III.LA REPARTITION DES CAS DE CARCINOMES EPIDERMOÏDES DE LA LANGUE MOBILE SELON LE SEXE
IV. LA PROVENANCE DES PRELEVEMENTS :
V.LES RENSEIGNEMENTS CLINIQUES
VI. EXAMEN ANATOMOPATHLOGIQUE
VI.1. L’examen extemporané
VI.2. La microscopie
RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES

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